恶性淋巴瘤的单克隆抗体导向治疗
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CSCO 2000年第四届学术年会
恶性淋巴瘤的单克隆抗体导向治疗
沈志祥
关键词：非霍奇金淋巴瘤；NHL；单克隆抗体；未结合抗CD20 MoAbs；免疫毒素；放射免疫结合物
非霍奇金淋巴瘤(NHL)是来自于脾脏, 胸腺和淋巴结的淋巴细胞成份的一组异质性恶性肿瘤。在美国，其每年的预期新病例发生率约为50000例。 由于该病可因免疫抑制治疗而促发，随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的发病率上升，NHL的发病率预计也将上升。
多数NHL来自于B细胞，小部分(15%～35%)来源于T细胞。在未治疗状态下，低度恶性NHL如小淋巴细胞性淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的生长形式往往呈惰性过程,中位生存期为5~9年。除了局部的惰性淋巴瘤以外，化疗或放疗不能改变患者的生存期。这样，对多数患者而言，复发无法避免，对惰性淋巴瘤的治愈率亦极低。
, 百拇医药
药物设计的进展使得单克隆抗体(MoAbs)治疗NHL得到发展。与传统化疗不同，这些抗体识别靶细胞群体所表达的表面抗原, 由此而产生细胞特异性的细胞毒。由于大部分NHL来源于B细胞，经设计后， 多数用于治疗NHL的MoAbs可特异性识别这些细胞表面所表达的蛋白分子。
未结合抗CD20 MoAbsCD20 蛋白就是一个这样的抗原, 与基因型不同, CD20 呈克隆特异性。它表达于所有的前B和成熟B细胞，而不表达于造血干细胞和其他造血细胞系。同时，CD20在超过90%B细胞性淋巴瘤中均有表达，且与MoAb结合后不发生抗原调变。
早期免疫治疗研究中所遇到的技术困难之一来自于MoAb的鼠源性。大约25%接受MoAb治疗的B细胞性淋巴瘤患者发生了针对抗体的免疫反应。为克服这个障碍,“人类化”MoAb产生了。这些嵌合体将鼠抗体的抗原结合部位装配至人类抗体的框架中。
一种人类化的抗CD20MoAb治疗共物，即美罗华(Rituximab)已被美国食品和药物局(FDA)认可,用于治疗复发或难治性B细胞NHL。此药物以极高度亲和力与CD20结合，通过CDC和ADCC作用介导细胞毒性。此外，离体资料显示，Rituximab可诱导细胞内产生抗增殖、凋亡信号。
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一项I期剂量递增研究中，15例复发或低度恶性NHL患者接受了单剂量Rituximab治疗，剂量分别为10，20，50，100，250或500mg。多数患者均可观察到外周血中B细胞迅速消失。一般而言，剂量越高，效果越强。副作用微小，包括低热、寒颤、呼吸系统症状和偶发低血压等。未发现剂量限制性毒性，出人意料的是，尽管B细胞减少，但感染的发生率并未明显增加。
一项II期研究中，37例患者在4周内接受了Rituximab 375mg/m2/wk单药输注。在意图治疗的病例组中，有效率为46%，其中8%为CR，36%为PR(表1)。肿瘤对治疗产生反应所需的中位时间为2个月。一项对166例B细胞性NHL患者的关键性III期研究亦获得相似的有效率，为48%(6% CR和42% PR)。
在一项研究中, 对35例可评估的低度恶性NHL患者应用了Rituxi--mab与完全剂量的环磷酰胺、柔红雷素、长春新碱和强的松 (CHOP)联合治疗结果有效率为100%(63%CR, 37%PR)。
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表1 Ⅱ期研究中375mg/?/wk，为期4周的Rituximab的临床疗效
病例组
n
CR(%)
PR(%)
总有效率(%)
意图治疗组
37
3 (8)
14(38)
17(46)
评估组
, 百拇医药
34
3(9)
14(41)
17(50)
1999年，Piro等对37例复发或难治性惰性淋巴瘤进行为期8周美罗华治疗(美罗华375mg/m28W×8次)，结果：5例(14%)达CR，16例(43%)达PR，治疗有效者平均TTP为19个月。其毒副反应与标准的美罗华治疗相同。
美罗华治疗恶性淋巴瘤，其临床持续缓解与分子生物学反应密切相关。在一组23例肿瘤负荷量低的滤泡型淋巴瘤患者，经美罗华治疗后，其50天分子生物学反应者6例(PCR检测阴性),12个月后疾病进展者1例，5例继续缓解；与之相反，PCR检测阳性者17例，12个月后疾病进展者9例，仅8例继续保持缓解。
套区细胞淋巴瘤预后一般较差，美罗华治疗有较好疗效。在一组87例套区细胞淋巴瘤(37例为初治，50例为第一次或第二次复发)，美罗华剂量为375mg/m2 qw 4或8次或500mg/ m2 qw 连用8周，总有效率为37%，其中14%为CR，平均缓解时间为一年。
, 百拇医药
在弥漫性大B细胞淋巴瘤，单一美罗华治疗缓解率约为30%，美罗华与CHOP联用。一组33例患者Ⅱ期研究，21例(64%)CR,11例(33%)PR，仅1例PD，平均随访17个月，平均反应时间>1年。
移植后复发的淋巴增殖性疾病，美罗华也有较好的疗效。在一组26例移植后应用美罗华患者,14例(54%)达CR、4例(15%)达PR。在治疗有效18例患者中, 复发者4例，另有5例患者死于移植相关併发症。
随着研究深入，美罗华应用于干细胞收集前的肿瘤细胞体内清除,美罗华与联合化疗(CHOP)、氟达拉滨、干扰素联合应用，美罗华应用于中、高度恶性B细胞性淋巴瘤正在不断深入和开展。
免疫毒素一些细胞表面抗原与MoAbs结合后即发生内在化。这就为细胞毒性药物进入靶细胞群体的胞质提供了一个机会。在B细胞系中，可调变的细胞表面抗原包括CD19和CD20蛋白。
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目前，人们正对多种免疫毒素治疗B细胞性恶性肿瘤进行研究。如抗B4br，由抗CD19MoAb(B4)与阻断的蓖麻毒蛋白相结合组成，后者为一种来源于植物的毒素。
对34例复发和难治性B细胞性肿瘤患者进行了此药物(抗B4-br)的I期研究，最大耐受剂量为50mg/kg/d，连续输注7天。剂量限制性毒性包括肝转氨酶IV度升高，血小板减少IV度。其他副作用包括发热、肌痛、疲劳、恶心、呕吐和头痛等。使用大剂量抗B4-br治疗的患者可见低蛋白血症，水肿和呼吸困难，这提示毛细血管渗漏综合征的发生。后者可见于几乎所有基于蓖麻毒蛋白的免疫毒素的研究。有假说认为，毛细血管渗漏综合征是外周内皮组织被蓖麻毒蛋白损伤的结果。蓖麻毒蛋白可能亦去除血小板，因骨髓活检发现治疗后巨核细胞数量无改变。这项研究中半数以上的患者对治疗发生了免疫反应，导致抗B4-br被快速清除。34例患者中，见2例CR，3例PR。
设计治疗B细胞性NHL的免疫毒素中, 仅抗B4br得到了广泛研究 ，被用作自身骨髓移植后的辅助治疗。尽管Ⅰ期与Ⅱ期试验的结果充满希望，但一项Ⅲ期试验得出的结论为，对接受该药治疗的患者, 在无复发生存率或总体生存率方面, 此药无有利作用。
, 百拇医药
放射免疫结合物对于 NHL 的治疗，放射免疫结合物或放射标记抗体构成了基于MoAb治疗方法的第三组形式。与免疫毒素不同，放射免疫结合物不仅可对靶细胞亦可对其邻近细胞发挥效应。由于肿瘤团块的存在或肿瘤内缺乏血管而导致药物作用受到一定的影响，人们认为，对该问题的解决，这种交叉火力效应可起到一定作用。
一些最有希望的治疗NHL的放射免疫结合物所使用的是抗CD20MoAb(抗B1MoAb)。与CD19不同，CD20结合抗体后不发生内在化。由于内在化常导致代谢的放射免疫结合物(包括游离同位素)被排出，因此，CD20的不调变性使该表面抗原成为放射免疫治疗的诱人目标。
尽管亦曾应用其他同位素，多数的抗CD20放射免疫结合物研究集中于两种同位素，即131Ⅰ和90Y的应用(表2)。放射同位素131Ⅰ放射β和γ粒子，半寿期约为8天。与131Ⅰ不同，90Y仅放射β粒子半寿期较短，约为64小时。此外，90Y的粒子能量最大值为11.9mm，远大于131Ⅰ的2.4mm。
, 百拇医药
表2 用于放射免疫治疗的放射性核素
放射性核素
衰变模式
理半寿期
组织中的粒子能量最大(mm)
67Cu
β、γ
62h
2.2
177Lu
β、γ
6.7h
, 百拇医药 2.2
131Ⅰ
β、γ
8.0d
2.4
90Y
β
64h
11.9
188Re
β
17h
11.1
212Bi
β、a
1h
0.09
作者单位：上海瑞金医院血液科, 百拇医药
沈志祥
关键词：非霍奇金淋巴瘤；NHL；单克隆抗体；未结合抗CD20 MoAbs；免疫毒素；放射免疫结合物
非霍奇金淋巴瘤(NHL)是来自于脾脏, 胸腺和淋巴结的淋巴细胞成份的一组异质性恶性肿瘤。在美国，其每年的预期新病例发生率约为50000例。 由于该病可因免疫抑制治疗而促发，随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的发病率上升，NHL的发病率预计也将上升。
多数NHL来自于B细胞，小部分(15%～35%)来源于T细胞。在未治疗状态下，低度恶性NHL如小淋巴细胞性淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的生长形式往往呈惰性过程,中位生存期为5~9年。除了局部的惰性淋巴瘤以外，化疗或放疗不能改变患者的生存期。这样，对多数患者而言，复发无法避免，对惰性淋巴瘤的治愈率亦极低。
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药物设计的进展使得单克隆抗体(MoAbs)治疗NHL得到发展。与传统化疗不同，这些抗体识别靶细胞群体所表达的表面抗原, 由此而产生细胞特异性的细胞毒。由于大部分NHL来源于B细胞，经设计后， 多数用于治疗NHL的MoAbs可特异性识别这些细胞表面所表达的蛋白分子。
未结合抗CD20 MoAbsCD20 蛋白就是一个这样的抗原, 与基因型不同, CD20 呈克隆特异性。它表达于所有的前B和成熟B细胞，而不表达于造血干细胞和其他造血细胞系。同时，CD20在超过90%B细胞性淋巴瘤中均有表达，且与MoAb结合后不发生抗原调变。
早期免疫治疗研究中所遇到的技术困难之一来自于MoAb的鼠源性。大约25%接受MoAb治疗的B细胞性淋巴瘤患者发生了针对抗体的免疫反应。为克服这个障碍,“人类化”MoAb产生了。这些嵌合体将鼠抗体的抗原结合部位装配至人类抗体的框架中。
一种人类化的抗CD20MoAb治疗共物，即美罗华(Rituximab)已被美国食品和药物局(FDA)认可,用于治疗复发或难治性B细胞NHL。此药物以极高度亲和力与CD20结合，通过CDC和ADCC作用介导细胞毒性。此外，离体资料显示，Rituximab可诱导细胞内产生抗增殖、凋亡信号。
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一项I期剂量递增研究中，15例复发或低度恶性NHL患者接受了单剂量Rituximab治疗，剂量分别为10，20，50，100，250或500mg。多数患者均可观察到外周血中B细胞迅速消失。一般而言，剂量越高，效果越强。副作用微小，包括低热、寒颤、呼吸系统症状和偶发低血压等。未发现剂量限制性毒性，出人意料的是，尽管B细胞减少，但感染的发生率并未明显增加。
一项II期研究中，37例患者在4周内接受了Rituximab 375mg/m2/wk单药输注。在意图治疗的病例组中，有效率为46%，其中8%为CR，36%为PR(表1)。肿瘤对治疗产生反应所需的中位时间为2个月。一项对166例B细胞性NHL患者的关键性III期研究亦获得相似的有效率，为48%(6% CR和42% PR)。
在一项研究中, 对35例可评估的低度恶性NHL患者应用了Rituxi--mab与完全剂量的环磷酰胺、柔红雷素、长春新碱和强的松 (CHOP)联合治疗结果有效率为100%(63%CR, 37%PR)。
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表1 Ⅱ期研究中375mg/?/wk，为期4周的Rituximab的临床疗效
病例组
n
CR(%)
PR(%)
总有效率(%)
意图治疗组
37
3 (8)
14(38)
17(46)
评估组
, 百拇医药
34
3(9)
14(41)
17(50)
1999年，Piro等对37例复发或难治性惰性淋巴瘤进行为期8周美罗华治疗(美罗华375mg/m28W×8次)，结果：5例(14%)达CR，16例(43%)达PR，治疗有效者平均TTP为19个月。其毒副反应与标准的美罗华治疗相同。
美罗华治疗恶性淋巴瘤，其临床持续缓解与分子生物学反应密切相关。在一组23例肿瘤负荷量低的滤泡型淋巴瘤患者，经美罗华治疗后，其50天分子生物学反应者6例(PCR检测阴性),12个月后疾病进展者1例，5例继续缓解；与之相反，PCR检测阳性者17例，12个月后疾病进展者9例，仅8例继续保持缓解。
套区细胞淋巴瘤预后一般较差，美罗华治疗有较好疗效。在一组87例套区细胞淋巴瘤(37例为初治，50例为第一次或第二次复发)，美罗华剂量为375mg/m2 qw 4或8次或500mg/ m2 qw 连用8周，总有效率为37%，其中14%为CR，平均缓解时间为一年。
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在弥漫性大B细胞淋巴瘤，单一美罗华治疗缓解率约为30%，美罗华与CHOP联用。一组33例患者Ⅱ期研究，21例(64%)CR,11例(33%)PR，仅1例PD，平均随访17个月，平均反应时间>1年。
移植后复发的淋巴增殖性疾病，美罗华也有较好的疗效。在一组26例移植后应用美罗华患者,14例(54%)达CR、4例(15%)达PR。在治疗有效18例患者中, 复发者4例，另有5例患者死于移植相关併发症。
随着研究深入，美罗华应用于干细胞收集前的肿瘤细胞体内清除,美罗华与联合化疗(CHOP)、氟达拉滨、干扰素联合应用，美罗华应用于中、高度恶性B细胞性淋巴瘤正在不断深入和开展。
免疫毒素一些细胞表面抗原与MoAbs结合后即发生内在化。这就为细胞毒性药物进入靶细胞群体的胞质提供了一个机会。在B细胞系中，可调变的细胞表面抗原包括CD19和CD20蛋白。
, http://www.100md.com
目前，人们正对多种免疫毒素治疗B细胞性恶性肿瘤进行研究。如抗B4br，由抗CD19MoAb(B4)与阻断的蓖麻毒蛋白相结合组成，后者为一种来源于植物的毒素。
对34例复发和难治性B细胞性肿瘤患者进行了此药物(抗B4-br)的I期研究，最大耐受剂量为50mg/kg/d，连续输注7天。剂量限制性毒性包括肝转氨酶IV度升高，血小板减少IV度。其他副作用包括发热、肌痛、疲劳、恶心、呕吐和头痛等。使用大剂量抗B4-br治疗的患者可见低蛋白血症，水肿和呼吸困难，这提示毛细血管渗漏综合征的发生。后者可见于几乎所有基于蓖麻毒蛋白的免疫毒素的研究。有假说认为，毛细血管渗漏综合征是外周内皮组织被蓖麻毒蛋白损伤的结果。蓖麻毒蛋白可能亦去除血小板，因骨髓活检发现治疗后巨核细胞数量无改变。这项研究中半数以上的患者对治疗发生了免疫反应，导致抗B4-br被快速清除。34例患者中，见2例CR，3例PR。
设计治疗B细胞性NHL的免疫毒素中, 仅抗B4br得到了广泛研究 ，被用作自身骨髓移植后的辅助治疗。尽管Ⅰ期与Ⅱ期试验的结果充满希望，但一项Ⅲ期试验得出的结论为，对接受该药治疗的患者, 在无复发生存率或总体生存率方面, 此药无有利作用。
, 百拇医药
放射免疫结合物对于 NHL 的治疗，放射免疫结合物或放射标记抗体构成了基于MoAb治疗方法的第三组形式。与免疫毒素不同，放射免疫结合物不仅可对靶细胞亦可对其邻近细胞发挥效应。由于肿瘤团块的存在或肿瘤内缺乏血管而导致药物作用受到一定的影响，人们认为，对该问题的解决，这种交叉火力效应可起到一定作用。
一些最有希望的治疗NHL的放射免疫结合物所使用的是抗CD20MoAb(抗B1MoAb)。与CD19不同，CD20结合抗体后不发生内在化。由于内在化常导致代谢的放射免疫结合物(包括游离同位素)被排出，因此，CD20的不调变性使该表面抗原成为放射免疫治疗的诱人目标。
尽管亦曾应用其他同位素，多数的抗CD20放射免疫结合物研究集中于两种同位素，即131Ⅰ和90Y的应用(表2)。放射同位素131Ⅰ放射β和γ粒子，半寿期约为8天。与131Ⅰ不同，90Y仅放射β粒子半寿期较短，约为64小时。此外，90Y的粒子能量最大值为11.9mm，远大于131Ⅰ的2.4mm。
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表2 用于放射免疫治疗的放射性核素
放射性核素
衰变模式
理半寿期
组织中的粒子能量最大(mm)
67Cu
β、γ
62h
2.2
177Lu
β、γ
6.7h
, 百拇医药 2.2
131Ⅰ
β、γ
8.0d
2.4
90Y
β
64h
11.9
188Re
β
17h
11.1
212Bi
β、a
1h
0.09
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