髋关节脱位伴髋臼骨折31例
黄继锋 徐永年 陈庄洪 罗枝荣 徐锋 刘曦明
关键词：髋关节脱位；髋臼骨折 近年来, 随着交通运输业及建筑业的发展,髋关节脱位伴髋臼骨折的发病率明显增加,治疗不当,则致残率较高。因而，正确诊断和处理好这类复杂损伤至关重要。笔者结合我科自1993～1997年手术治疗的31例患者情况,对其损伤的机制、诊断、治疗及预后进行探讨。
临床资料
1. 一般资料:本组31例,男25例,女6例;年龄22～52岁,平均37.4岁。受伤原因:汽车相撞24例,摩托车摔伤2例,坠落伤5例。 髋关节脱位及髋臼骨折的类型: 髋关节前脱位3例,中心性脱位2例,后脱位26例。髋臼骨折按Judet-Letournel分类,情况见表1。合并伤有:创伤性失血性休克3例,同侧股骨干中段开放性骨折1例,同侧股骨头粉碎性骨折1例,坐骨神经损伤不全麻痹2例,轻度颅脑损伤3例,骨盆骨折5例,胫腓骨骨折5例,前臂骨折4例。
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2.治疗方法: (1)急诊处理:髋关节前或后脱位并髋臼骨折患者，入院后即在全麻或腰麻下,行急症Allis 法或Bigelow法整复。复位后即刻摄前后位及45°斜位片。24例髋关节前后脱位者复位成功,其中20例骨折块复位不良,移位4～12 mm; 4例除复位不良外,关节腔内还有小游离骨块。均先行骨牵引,5～7d后行髋臼骨折开放复位内固定术。4例髋关节复位失败者,即刻行开放复位内固定术。2例中心性脱位者行股骨髁上牵引加大转子下外侧骨牵引，3～5 d后摄床边X线片,见股骨头位置及骨折情况无明显改善,1周后行手术治疗。1例合并股骨头粉碎性骨折者,先行股骨髁上骨牵引,10 d后行人工髋关节置换术。合并股骨干中段开放骨折者,入院时急诊行清创、髓内针固定术。漏诊髋关节脱位及髋臼骨折,2个月后外院复查时才发现髋关节脱位及髋臼后壁粉碎性骨折。再次入我院治疗, 先行股骨髁上牵引,2周后开放复位,取同侧髂骨块修复髋臼后壁，术后继续骨牵引。 术后笫3天髋关节再次发生后脱位,再次手术复位,并重新固定髂骨块后,将1枚斯氏针从股骨颈穿过股骨头至髋臼内侧壁，以防股骨头再脱位。(2)手术方法: ①切口选择:依据骨折部位及手术方式选用不同的入路。3例前壁/前柱骨折患者采用髂腹股沟切口;2例髋关节中心脱位伴髋臼骨折患者采用扩大的髂股入路;1例全髋关节置换者采用外侧入路;余者均采用Kocher-Longenbeck切口。②术式选择: 1例伴股骨头粉碎性骨折患者,选用人工关节置换术; 2例髋关节中心性脱位伴髋臼骨折患者,术中探查股骨头完好,髋臼底粉碎性骨折,髋臼后上部粉碎性骨折,骨折块嵌住股骨头使股骨头复位困难。取出骨折块,将髋关节复位后,取3 cm×5 cm大小髂骨块修补髋臼后上部缺损,普通螺钉固定骨块。其余病例将骨折块复位满意后,先用1～3枚克氏针暂时固定,然后钻孔拧入螺钉，据骨折块的大小及数目,选用1～3枚螺钉不等。早期20例用普通螺钉,后8例选用加压螺钉。
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表1 31例髋臼骨折类型
类型
例数
后壁骨折
14
后壁及后柱骨折
12
内壁骨折
2
前壁骨折
2
前壁及前柱骨折
1
, http://www.100md.com
合计
31
结 果
按髋关节功能恢复情况分为优:无疼痛,步态正常,关节活动至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化。良:轻微疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常50%,X线片关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成。可:中度疼痛或轻度跛行,关节活动少于正常50%,X线片示骨关节炎表现。差:明显疼痛,跛行,关节僵硬伴畸形,X线片示有明显骨关节炎表现[1]。本组病例中29例获随访,随访时间1～6年,平均3.2年,优22例，良2例,可2例，差3例，优良率83%。
讨 论
1. 损伤机制:髋关节属典型的杵臼关节,由股骨头和髋臼组成。其形态特点是臼深,几乎容纳股骨头的2/3,关节囊坚韧厚实,周围有强大的肌肉覆盖，因而具有较大的强度和稳定性，只有在强大暴力下才会发生骨折和脱位。本组24例乘汽车受伤者中，18例是坐轿车前排。坐此位时,双下肢多呈屈髋、屈膝90°～100°位。当高速行驶的汽车相撞或急刹车时,由于惯性作用,膝前部撞击汽车内档板,暴力经股骨传导至股骨头,因股骨多处在轻度外展位,暴力从股骨头部碾压髋臼后壁/后柱,致髋臼后壁/后柱骨折,并髋关节后脱位。受伤时,如果暴力直接作用于大转子外侧部时,暴力经股骨颈、股骨头传递至髋臼，据股骨头当时所处的不同位置可发生不同类型的骨折和脱位。
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2.诊断: 要及时、早期做出髋关节脱位并髋臼骨折的诊断,首先应提高对该病的认识，尤其要考虑其他情况,如股骨干骨折,有合并髋关节脱位、髋臼骨折的可能。其次要熟悉髋臼的复杂解剖结构和空间位置关系,善于运用不同的投照体位发现髋臼骨折的部位和移位情况。对于髋臼骨折诊断可疑或髋臼假性脱位患者,应及时行CT检查。
3.治疗: 创伤所致髋关节脱位、髋臼骨折,往往伤情较重,且并发症多。治疗时既要处理好合并伤,又要处理好髋关节脱位及髋臼骨折。髋关节脱位并髋臼骨折强调伤后早期处理,一般要求在伤后24 h内,超过24 h再复位,其疗效明显下降。笔者的处理方法是:先手法复位,复位后手术台上摄X线片,若髋关节已复位,则行骨牵引或皮牵引，3～5 d后床边摄前后位和45°斜位X线片。部分患者行CT检查,确定髋臼骨折的类型及测量髋臼骨折移位的距离。若骨块移位>3 mm或关节腔内有游离骨块者,伤后5～7 d行手术治疗。髋关节复位失败或合并有坐骨神经损伤者,只要当时患者全身情况允许,则急诊行髋关节开放复位、髋臼骨折块复位内固定术。髋关节中心性脱位并髋臼骨折者,尽可能选用股骨髁上加大转子下外侧骨牵引方法治疗。若此方法治疗不满意,估计将会对髋关节功能造成较大影响者,则选择手术治疗。
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4. 预后:很难精确估计髋关节脱位并髋臼骨折的预后。但有一个总体趋势:随访时间越长,髋关节功能越差[2，3]。一般认为下述因素和疗效关系较为密切:(1)髋臼负重部位骨折者疗效较差;(2)早期及时治疗者疗效好,反之效果差;(3)骨折复位良者,发生创伤性关节炎的机会相对少或轻,反之亦然；(4)与股骨头和髋臼的软骨、软骨下骨的损害部位和程度呈正相关;(5)股骨头突入髋臼于骨盆腔内者疗效差,本组2例,1例疗效差，1例疗效可。
作者单位:黄继锋(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
徐永年(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
陈庄洪(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
罗枝荣(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
, http://www.100md.com 徐锋(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
刘曦明(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
参考文献
1，Letournel E. The treatment of acetabulum fractures through the ilioinguinal approach. Clin Orthop, 1993,(292):62-76.
2，张伯勋,卢世璧,朱盛修,等.髋臼骨折.中华骨科杂志, 1991,11:246-248.
3，毛宾尧，应忠追，盖维缤，等.髋臼骨折与髋脱位.中华骨科杂志,1995,15:507-509., http://www.100md.com
关键词：髋关节脱位；髋臼骨折 近年来, 随着交通运输业及建筑业的发展,髋关节脱位伴髋臼骨折的发病率明显增加,治疗不当,则致残率较高。因而，正确诊断和处理好这类复杂损伤至关重要。笔者结合我科自1993～1997年手术治疗的31例患者情况,对其损伤的机制、诊断、治疗及预后进行探讨。
临床资料
1. 一般资料:本组31例,男25例,女6例;年龄22～52岁,平均37.4岁。受伤原因:汽车相撞24例,摩托车摔伤2例,坠落伤5例。 髋关节脱位及髋臼骨折的类型: 髋关节前脱位3例,中心性脱位2例,后脱位26例。髋臼骨折按Judet-Letournel分类,情况见表1。合并伤有:创伤性失血性休克3例,同侧股骨干中段开放性骨折1例,同侧股骨头粉碎性骨折1例,坐骨神经损伤不全麻痹2例,轻度颅脑损伤3例,骨盆骨折5例,胫腓骨骨折5例,前臂骨折4例。
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2.治疗方法: (1)急诊处理:髋关节前或后脱位并髋臼骨折患者，入院后即在全麻或腰麻下,行急症Allis 法或Bigelow法整复。复位后即刻摄前后位及45°斜位片。24例髋关节前后脱位者复位成功,其中20例骨折块复位不良,移位4～12 mm; 4例除复位不良外,关节腔内还有小游离骨块。均先行骨牵引,5～7d后行髋臼骨折开放复位内固定术。4例髋关节复位失败者,即刻行开放复位内固定术。2例中心性脱位者行股骨髁上牵引加大转子下外侧骨牵引，3～5 d后摄床边X线片,见股骨头位置及骨折情况无明显改善,1周后行手术治疗。1例合并股骨头粉碎性骨折者,先行股骨髁上骨牵引,10 d后行人工髋关节置换术。合并股骨干中段开放骨折者,入院时急诊行清创、髓内针固定术。漏诊髋关节脱位及髋臼骨折,2个月后外院复查时才发现髋关节脱位及髋臼后壁粉碎性骨折。再次入我院治疗, 先行股骨髁上牵引,2周后开放复位,取同侧髂骨块修复髋臼后壁，术后继续骨牵引。 术后笫3天髋关节再次发生后脱位,再次手术复位,并重新固定髂骨块后,将1枚斯氏针从股骨颈穿过股骨头至髋臼内侧壁，以防股骨头再脱位。(2)手术方法: ①切口选择:依据骨折部位及手术方式选用不同的入路。3例前壁/前柱骨折患者采用髂腹股沟切口;2例髋关节中心脱位伴髋臼骨折患者采用扩大的髂股入路;1例全髋关节置换者采用外侧入路;余者均采用Kocher-Longenbeck切口。②术式选择: 1例伴股骨头粉碎性骨折患者,选用人工关节置换术; 2例髋关节中心性脱位伴髋臼骨折患者,术中探查股骨头完好,髋臼底粉碎性骨折,髋臼后上部粉碎性骨折,骨折块嵌住股骨头使股骨头复位困难。取出骨折块,将髋关节复位后,取3 cm×5 cm大小髂骨块修补髋臼后上部缺损,普通螺钉固定骨块。其余病例将骨折块复位满意后,先用1～3枚克氏针暂时固定,然后钻孔拧入螺钉，据骨折块的大小及数目,选用1～3枚螺钉不等。早期20例用普通螺钉,后8例选用加压螺钉。
, 百拇医药
表1 31例髋臼骨折类型
类型
例数
后壁骨折
14
后壁及后柱骨折
12
内壁骨折
2
前壁骨折
2
前壁及前柱骨折
1
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合计
31
结 果
按髋关节功能恢复情况分为优:无疼痛,步态正常,关节活动至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化。良:轻微疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常50%,X线片关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成。可:中度疼痛或轻度跛行,关节活动少于正常50%,X线片示骨关节炎表现。差:明显疼痛,跛行,关节僵硬伴畸形,X线片示有明显骨关节炎表现[1]。本组病例中29例获随访,随访时间1～6年,平均3.2年,优22例，良2例,可2例，差3例，优良率83%。
讨 论
1. 损伤机制:髋关节属典型的杵臼关节,由股骨头和髋臼组成。其形态特点是臼深,几乎容纳股骨头的2/3,关节囊坚韧厚实,周围有强大的肌肉覆盖，因而具有较大的强度和稳定性，只有在强大暴力下才会发生骨折和脱位。本组24例乘汽车受伤者中，18例是坐轿车前排。坐此位时,双下肢多呈屈髋、屈膝90°～100°位。当高速行驶的汽车相撞或急刹车时,由于惯性作用,膝前部撞击汽车内档板,暴力经股骨传导至股骨头,因股骨多处在轻度外展位,暴力从股骨头部碾压髋臼后壁/后柱,致髋臼后壁/后柱骨折,并髋关节后脱位。受伤时,如果暴力直接作用于大转子外侧部时,暴力经股骨颈、股骨头传递至髋臼，据股骨头当时所处的不同位置可发生不同类型的骨折和脱位。
, 百拇医药
2.诊断: 要及时、早期做出髋关节脱位并髋臼骨折的诊断,首先应提高对该病的认识，尤其要考虑其他情况,如股骨干骨折,有合并髋关节脱位、髋臼骨折的可能。其次要熟悉髋臼的复杂解剖结构和空间位置关系,善于运用不同的投照体位发现髋臼骨折的部位和移位情况。对于髋臼骨折诊断可疑或髋臼假性脱位患者,应及时行CT检查。
3.治疗: 创伤所致髋关节脱位、髋臼骨折,往往伤情较重,且并发症多。治疗时既要处理好合并伤,又要处理好髋关节脱位及髋臼骨折。髋关节脱位并髋臼骨折强调伤后早期处理,一般要求在伤后24 h内,超过24 h再复位,其疗效明显下降。笔者的处理方法是:先手法复位,复位后手术台上摄X线片,若髋关节已复位,则行骨牵引或皮牵引，3～5 d后床边摄前后位和45°斜位X线片。部分患者行CT检查,确定髋臼骨折的类型及测量髋臼骨折移位的距离。若骨块移位>3 mm或关节腔内有游离骨块者,伤后5～7 d行手术治疗。髋关节复位失败或合并有坐骨神经损伤者,只要当时患者全身情况允许,则急诊行髋关节开放复位、髋臼骨折块复位内固定术。髋关节中心性脱位并髋臼骨折者,尽可能选用股骨髁上加大转子下外侧骨牵引方法治疗。若此方法治疗不满意,估计将会对髋关节功能造成较大影响者,则选择手术治疗。
, 百拇医药
4. 预后:很难精确估计髋关节脱位并髋臼骨折的预后。但有一个总体趋势:随访时间越长,髋关节功能越差[2，3]。一般认为下述因素和疗效关系较为密切:(1)髋臼负重部位骨折者疗效较差;(2)早期及时治疗者疗效好,反之效果差;(3)骨折复位良者,发生创伤性关节炎的机会相对少或轻,反之亦然；(4)与股骨头和髋臼的软骨、软骨下骨的损害部位和程度呈正相关;(5)股骨头突入髋臼于骨盆腔内者疗效差,本组2例,1例疗效差，1例疗效可。
作者单位:黄继锋(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
徐永年(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
陈庄洪(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
罗枝荣(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
, http://www.100md.com 徐锋(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
刘曦明(430070, 广州军区武汉总医院骨科)
参考文献
1，Letournel E. The treatment of acetabulum fractures through the ilioinguinal approach. Clin Orthop, 1993,(292):62-76.
2，张伯勋,卢世璧,朱盛修,等.髋臼骨折.中华骨科杂志, 1991,11:246-248.
3，毛宾尧，应忠追，盖维缤，等.髋臼骨折与髋脱位.中华骨科杂志,1995,15:507-509., http://www.100md.com