慢性胆囊炎急性发作的胆囊壁声像图表现
慢性胆囊炎急性发作的胆囊壁声像图表现
廖平川 李淳 刘望彭 赵浩亮 刘海河 张玉梅
摘 要 目的 探讨慢性胆囊炎急性发作患者胆囊壁改变的声像图表现。方法 将105例急诊手术后病理诊断为慢性胆囊炎急性发作与急性胆囊炎(各型)患者超声测量的囊壁厚度进行对照，分析囊壁厚度与疼痛发作时间长短的关系，观察“双环”征出现率及胆囊壁光滑度。结果 慢性胆囊炎急性发作91例，其中壁厚≤0.3 cm者71例,占78.0%，化脓性及坏疽性胆囊炎11例，慢性胆囊炎3例。出现“双环”征在慢性胆囊炎急性发作者中为14例，化脓性及坏疸性胆囊炎中7例。囊壁毛糙在慢性胆囊炎急性发作11例，化脓性及坏疸性胆囊炎中8例。结论 在急诊就诊的胆囊炎患者中慢性胆囊炎急性发作较多见。其囊壁声像图特点为：疼痛发作初期囊壁薄(≤0.3 cm)、光整，此阶段在急诊超声中较多见， 随病程进展,囊壁增厚(>0.3 cm)及“双环”征出现机率增高。基于此现象与文献报道的急性胆囊炎囊壁超声诊断指标差异较大，故需引起注意，以免漏诊和误诊。
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关键词：超声检查；胆囊炎
以往文献对急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC) 中单纯性、化脓性及坏疽性胆囊炎囊壁的超声声像图改变均有较详细的描述[1-3]，而对慢性胆囊炎急性发作(chronic cholecystitis with acute exacerbation,CCAE)的声像图特点较少提及。我们在急诊超声检查中观察到以AC就诊者中CCAE占有相当比例，故对我院急诊科在近2年接诊的AC患者中行手术治疗的病例进行回顾性分析，并就CCAE囊壁声像图表现作重点讨论。
资料与方法
本组共105例急诊手术患者，男38例，女67例，平均年龄51岁。距超声检查后5 h内急诊手术99例,占 94.3%。截止就诊时疼痛时间最长者7 d，最短者6 h，既往已明确诊断为结石性胆囊炎76例，既往未明确诊断而又曾有间断性右上腹或上腹部疼痛者28例，既往无明显腹痛者1例。体征：右上腹压痛61例，剑下压痛42例，腹部压痛不固定2例，Murphys征阳性69例，外周血白细胞计数≥11×109/L 48例，嗜中性白细胞≥0.80 者50例。将术后病理诊断结果为CCAE与AC(各型)的超声测得囊壁厚度进行对照，分析91例CCAE囊壁厚度与疼痛发作病程时间长短的关系，观察“双环”征出现率及胆囊壁光滑度。测囊壁厚度时均于底体部且声束与囊壁的垂直处，测值>0.3 cm者为囊壁增厚。所用仪器为APOGEE-CX彩超仪，3.5 MHz凸阵扇扫探头。
, 百拇医药
结果
病理诊断结果为CCAE与AC(各型)的术前囊壁厚度超声测值见表1。CCAE囊壁厚度与疼痛发作时间长短的关系见表2，且经统计学处理,两者相关系数r=0.56，经相关系数显著性检验,P<0.01。“双环”征在CCAE者中出现14例，化脓性胆囊炎者中5例，坏疽性胆囊炎者中2例;胆囊壁毛糙在CCAE者中见11例，化脓性及坏疽性胆囊炎者中8例。本组无1例病理诊断单纯性AC，本组合并胆结石者103例,占98.1%。
表1 CCAE与AC(各型)囊壁厚度超声测值比较
胆囊壁
厚 度
术前超声测
囊壁厚度例数
CCAE发作
, http://www.100md.com
病 理 诊 断
化脓性AC
坏疽性AC
慢性AC
≤0.3 cm
78
71
2
2
3
>0.3 cm
27
20
, 百拇医药
5
2(1例穿孔)
-
注:CCAE-慢性胆囊炎急性发作,AC-急性胆囊炎表2 CCAE囊壁厚度与疼痛发作时间长短的关系
胆囊壁厚度
≤12 h
12 h
24 h
48 h
72 h
≤0.3 cm
36
, http://www.100md.com
15
7
8
5
>0.3 cm
3
2
3
5
7
注:r=0.56,P<0.01(r为CCAE囊壁厚度与疼痛发作时间长短的相关系数)讨论
文献认为CCAE兼有急性和慢性胆囊炎两种病变，病理表现为囊壁各层除有多少不等的纤维组织增生和淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润外，还有较多的中性白细胞弥漫性浸润或小脓肿形成，浆膜面往往覆有纤维素性脓性渗出，临床表现为AC的症状和体征[4]。本组CCAE共91例,占总病例数的 86.7%，其中壁厚≤0.3 cm者71例,占 78.0%，壁厚>0.3 cm者20例,占22.0%;化脓性及坏疽性AC共11例,占总例数 10.5%。表明以急诊就诊的胆囊炎患者中CCAE居多，壁厚≤0.3 cm多见，且壁多较光滑(图1,2)，经观察认为此现象的一个重要因素就是与疼痛发作后病程的长短有关。由于CCAE患者既有慢性胆囊炎的病理征象，又有急性胆囊炎的病理表现，因此不论是细菌感染还是化学刺激，初期由于致炎因子的作用，使粘膜渗出增加，胆囊体积增大，张力增高，压迫或牵拉位于胆囊肌层及浆膜层的内脏传入神经[5]，使患者感觉腹部疼痛不适或疼痛难忍以致使病变还未发展到囊壁增厚的状态就已来医院就诊。当病程继续进展，病变波及肌层及浆膜层，造成组织各层水肿，尤其是浆膜层渗出，使囊壁增厚或明显增厚以致出现“双环”征，如本组1例42岁女性上腹痛12 h，急诊超声测囊壁厚 0.1 cm(图2)，第3 d术前测囊壁厚 0.3 cm(图3)。从本组表2显示结果及相关系数显著性检验均可表明,随病情进展CCAE囊壁增厚的可能性增加。另在本组11例化脓性及坏疽性胆囊炎病理检查中多发现有增生的纤维组织及少许慢性炎性细胞浸润,超声显示“双环”征7例,占 63.6%，说明CCAE随病情进展有可能发展为化脓性及坏疽性胆囊炎，且“双环”征出现率增高。
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在CCAE病例中胆囊壁毛糙者11例,占12.1%，从理论上讲，CCAE 首先具备慢性胆囊炎的条件，声像图上应表现为囊壁毛糙、增厚,厚薄不均匀，本组实际观察结果与之差异较大，而大多表现为囊壁光滑、规整、壁薄(≤0.3 cm)。究其原因,我们认为与以下因素有关：①相对而言一些人痛阈值较低，对疼痛较敏感，故就诊时间较早；②发病早期随胆囊张力增大，囊壁越发变薄、光整；③与既往疼痛发作次数有关，与每次发作后是否采取及时有效的抗炎治疗,以及疼痛发作时病理改变的严重程度有关；④还应与仪器分辨力及操作者手法和阅图经验有关(囊壁毛糙与否本身就缺乏严格的衡量尺度)。 上述诸因素中与胆囊的高张力及胆囊的反复感染后可能未造成明显的慢性炎症反应关系较大，即由于胆囊内渗出液的增多，张力增高，使原本较厚、毛糙的囊壁被动拉长变薄。因此不能机械地认为胆囊的慢性炎症或反复感染后在声像图上就一定表现为囊壁增厚、粗糙、厚薄不均，更不能认为胆囊壁≤0.3 cm就没有AC的可能性[6],尤其对CCAE而言。
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图1 患者,女性,56岁,上腹疼痛发作8 h时测囊壁厚度为0.1 cm
图2 患者,女性,42岁,上腹痛12 h时测囊壁厚度为0.1 cm
图3 与图2同一患者,疼痛发作3 d时复查囊壁厚度为0.3 cm
由于本组病理诊断无1例单纯性AC，致于单纯性AC与CCAE两者胆囊壁在声像图上有何差异，有待于今后进一步讨论。
, 百拇医药
综上所述,以急诊就诊的胆囊炎患者中(尤其合并结石者)CCAE多见，其囊壁声像图特点是：疼痛发作初期随胆囊张力增加，囊壁较薄(≤0.3 cm)、光滑、规整，此阶段在急诊超声中较多见，随疼痛时间延长,囊壁增厚(>0.3 cm),“双环”征出现率增高，且胆囊内多有结石。基于此现象,尤其在CCAE的早期因与文献报道的AC胆囊壁超声诊断指标差异较大,故需引起注意，以免漏诊和误诊。
作者单位:廖平川(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
李淳(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
刘望彭(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
赵浩亮(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
刘海河(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
, http://www.100md.com
张玉梅(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
参考文献
1，Teefey SA,kimmey MB,Bigler SA, et al. Gallbladder wall thickening:an in vitro sonographic study with histologic correlation.Acad Radiol, 1994,1: 121-127.
2，张兰华,主编.急诊超声诊断手册.北京:北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社，1997.50-51.
3，周永昌,郭万学,主编.超声医学.第3版.北京：科学技术出版社，1999.860-861.
4，同济医科大学,中山医科大学病理教研室,编.外科病理学(上册).武汉：湖北科学技术出版社，1999.250-251.
5，Simeone JF, Brink JA, Mueller PR, et al. The sonographic diagnosis of acute gangrenous cholecystitis:importance of the Murphy sign. AJR,1989,152:289-290.
6，李俊来, 董宝玮.胆囊壁厚度在胆囊炎性疾病诊断中的价值.中国超声医学杂志，1996,12(4):44-46., 百拇医药
廖平川 李淳 刘望彭 赵浩亮 刘海河 张玉梅
摘 要 目的 探讨慢性胆囊炎急性发作患者胆囊壁改变的声像图表现。方法 将105例急诊手术后病理诊断为慢性胆囊炎急性发作与急性胆囊炎(各型)患者超声测量的囊壁厚度进行对照，分析囊壁厚度与疼痛发作时间长短的关系，观察“双环”征出现率及胆囊壁光滑度。结果 慢性胆囊炎急性发作91例，其中壁厚≤0.3 cm者71例,占78.0%，化脓性及坏疽性胆囊炎11例，慢性胆囊炎3例。出现“双环”征在慢性胆囊炎急性发作者中为14例，化脓性及坏疸性胆囊炎中7例。囊壁毛糙在慢性胆囊炎急性发作11例，化脓性及坏疸性胆囊炎中8例。结论 在急诊就诊的胆囊炎患者中慢性胆囊炎急性发作较多见。其囊壁声像图特点为：疼痛发作初期囊壁薄(≤0.3 cm)、光整，此阶段在急诊超声中较多见， 随病程进展,囊壁增厚(>0.3 cm)及“双环”征出现机率增高。基于此现象与文献报道的急性胆囊炎囊壁超声诊断指标差异较大，故需引起注意，以免漏诊和误诊。
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关键词：超声检查；胆囊炎
以往文献对急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC) 中单纯性、化脓性及坏疽性胆囊炎囊壁的超声声像图改变均有较详细的描述[1-3]，而对慢性胆囊炎急性发作(chronic cholecystitis with acute exacerbation,CCAE)的声像图特点较少提及。我们在急诊超声检查中观察到以AC就诊者中CCAE占有相当比例，故对我院急诊科在近2年接诊的AC患者中行手术治疗的病例进行回顾性分析，并就CCAE囊壁声像图表现作重点讨论。
资料与方法
本组共105例急诊手术患者，男38例，女67例，平均年龄51岁。距超声检查后5 h内急诊手术99例,占 94.3%。截止就诊时疼痛时间最长者7 d，最短者6 h，既往已明确诊断为结石性胆囊炎76例，既往未明确诊断而又曾有间断性右上腹或上腹部疼痛者28例，既往无明显腹痛者1例。体征：右上腹压痛61例，剑下压痛42例，腹部压痛不固定2例，Murphys征阳性69例，外周血白细胞计数≥11×109/L 48例，嗜中性白细胞≥0.80 者50例。将术后病理诊断结果为CCAE与AC(各型)的超声测得囊壁厚度进行对照，分析91例CCAE囊壁厚度与疼痛发作病程时间长短的关系，观察“双环”征出现率及胆囊壁光滑度。测囊壁厚度时均于底体部且声束与囊壁的垂直处，测值>0.3 cm者为囊壁增厚。所用仪器为APOGEE-CX彩超仪，3.5 MHz凸阵扇扫探头。
, 百拇医药
结果
病理诊断结果为CCAE与AC(各型)的术前囊壁厚度超声测值见表1。CCAE囊壁厚度与疼痛发作时间长短的关系见表2，且经统计学处理,两者相关系数r=0.56，经相关系数显著性检验,P<0.01。“双环”征在CCAE者中出现14例，化脓性胆囊炎者中5例，坏疽性胆囊炎者中2例;胆囊壁毛糙在CCAE者中见11例，化脓性及坏疽性胆囊炎者中8例。本组无1例病理诊断单纯性AC，本组合并胆结石者103例,占98.1%。
表1 CCAE与AC(各型)囊壁厚度超声测值比较
胆囊壁
厚 度
术前超声测
囊壁厚度例数
CCAE发作
, http://www.100md.com
病 理 诊 断
化脓性AC
坏疽性AC
慢性AC
≤0.3 cm
78
71
2
2
3
>0.3 cm
27
20
, 百拇医药
5
2(1例穿孔)
-
注:CCAE-慢性胆囊炎急性发作,AC-急性胆囊炎表2 CCAE囊壁厚度与疼痛发作时间长短的关系
胆囊壁厚度
≤12 h
12 h
24 h
48 h
72 h
≤0.3 cm
36
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15
7
8
5
>0.3 cm
3
2
3
5
7
注:r=0.56,P<0.01(r为CCAE囊壁厚度与疼痛发作时间长短的相关系数)讨论
文献认为CCAE兼有急性和慢性胆囊炎两种病变，病理表现为囊壁各层除有多少不等的纤维组织增生和淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润外，还有较多的中性白细胞弥漫性浸润或小脓肿形成，浆膜面往往覆有纤维素性脓性渗出，临床表现为AC的症状和体征[4]。本组CCAE共91例,占总病例数的 86.7%，其中壁厚≤0.3 cm者71例,占 78.0%，壁厚>0.3 cm者20例,占22.0%;化脓性及坏疽性AC共11例,占总例数 10.5%。表明以急诊就诊的胆囊炎患者中CCAE居多，壁厚≤0.3 cm多见，且壁多较光滑(图1,2)，经观察认为此现象的一个重要因素就是与疼痛发作后病程的长短有关。由于CCAE患者既有慢性胆囊炎的病理征象，又有急性胆囊炎的病理表现，因此不论是细菌感染还是化学刺激，初期由于致炎因子的作用，使粘膜渗出增加，胆囊体积增大，张力增高，压迫或牵拉位于胆囊肌层及浆膜层的内脏传入神经[5]，使患者感觉腹部疼痛不适或疼痛难忍以致使病变还未发展到囊壁增厚的状态就已来医院就诊。当病程继续进展，病变波及肌层及浆膜层，造成组织各层水肿，尤其是浆膜层渗出，使囊壁增厚或明显增厚以致出现“双环”征，如本组1例42岁女性上腹痛12 h，急诊超声测囊壁厚 0.1 cm(图2)，第3 d术前测囊壁厚 0.3 cm(图3)。从本组表2显示结果及相关系数显著性检验均可表明,随病情进展CCAE囊壁增厚的可能性增加。另在本组11例化脓性及坏疽性胆囊炎病理检查中多发现有增生的纤维组织及少许慢性炎性细胞浸润,超声显示“双环”征7例,占 63.6%，说明CCAE随病情进展有可能发展为化脓性及坏疽性胆囊炎，且“双环”征出现率增高。
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在CCAE病例中胆囊壁毛糙者11例,占12.1%，从理论上讲，CCAE 首先具备慢性胆囊炎的条件，声像图上应表现为囊壁毛糙、增厚,厚薄不均匀，本组实际观察结果与之差异较大，而大多表现为囊壁光滑、规整、壁薄(≤0.3 cm)。究其原因,我们认为与以下因素有关：①相对而言一些人痛阈值较低，对疼痛较敏感，故就诊时间较早；②发病早期随胆囊张力增大，囊壁越发变薄、光整；③与既往疼痛发作次数有关，与每次发作后是否采取及时有效的抗炎治疗,以及疼痛发作时病理改变的严重程度有关；④还应与仪器分辨力及操作者手法和阅图经验有关(囊壁毛糙与否本身就缺乏严格的衡量尺度)。 上述诸因素中与胆囊的高张力及胆囊的反复感染后可能未造成明显的慢性炎症反应关系较大，即由于胆囊内渗出液的增多，张力增高，使原本较厚、毛糙的囊壁被动拉长变薄。因此不能机械地认为胆囊的慢性炎症或反复感染后在声像图上就一定表现为囊壁增厚、粗糙、厚薄不均，更不能认为胆囊壁≤0.3 cm就没有AC的可能性[6],尤其对CCAE而言。
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图1 患者,女性,56岁,上腹疼痛发作8 h时测囊壁厚度为0.1 cm
图2 患者,女性,42岁,上腹痛12 h时测囊壁厚度为0.1 cm
图3 与图2同一患者,疼痛发作3 d时复查囊壁厚度为0.3 cm
由于本组病理诊断无1例单纯性AC，致于单纯性AC与CCAE两者胆囊壁在声像图上有何差异，有待于今后进一步讨论。
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综上所述,以急诊就诊的胆囊炎患者中(尤其合并结石者)CCAE多见，其囊壁声像图特点是：疼痛发作初期随胆囊张力增加，囊壁较薄(≤0.3 cm)、光滑、规整，此阶段在急诊超声中较多见，随疼痛时间延长,囊壁增厚(>0.3 cm),“双环”征出现率增高，且胆囊内多有结石。基于此现象,尤其在CCAE的早期因与文献报道的AC胆囊壁超声诊断指标差异较大,故需引起注意，以免漏诊和误诊。
作者单位:廖平川(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
李淳(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
刘望彭(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
赵浩亮(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
刘海河(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
, http://www.100md.com
张玉梅(030001 太原，山西医科大学第一医院急诊科)
参考文献
1，Teefey SA,kimmey MB,Bigler SA, et al. Gallbladder wall thickening:an in vitro sonographic study with histologic correlation.Acad Radiol, 1994,1: 121-127.
2，张兰华,主编.急诊超声诊断手册.北京:北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社，1997.50-51.
3，周永昌,郭万学,主编.超声医学.第3版.北京：科学技术出版社，1999.860-861.
4，同济医科大学,中山医科大学病理教研室,编.外科病理学(上册).武汉：湖北科学技术出版社，1999.250-251.
5，Simeone JF, Brink JA, Mueller PR, et al. The sonographic diagnosis of acute gangrenous cholecystitis:importance of the Murphy sign. AJR,1989,152:289-290.
6，李俊来, 董宝玮.胆囊壁厚度在胆囊炎性疾病诊断中的价值.中国超声医学杂志，1996,12(4):44-46., 百拇医药