100例苍白球切开术治疗帕金森病的围手术期护理
100例苍白球切开术治疗帕金森病的围手术期护理
高洁 韩灵芝 李萍 李勇杰
摘 要 以微电极导向的立体定向神经外科手术，是目前手术治疗原发性帕金森病(PD)最有效的方法。报告自1998年7月至1999年6月，接受手术治疗的450例PD病人，对近期100例接受单侧苍白球腹后部切开术的病人进行了围手术期护理的总结。发现科学系统的围手术期护理对提高手术的有效性和安全性，从而改善病人的生活、工作质量有明显的帮助作用。术后随访除1例因糖尿病有少量脑出血很快治愈外，其余病人均按期康复出院。
关键词：帕金森病；围手术期；苍白球切开术；护理
帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一种慢性神经系统常见病，多发于40岁之后，主要症状包括震颤、肌僵直和行动迟缓等。目前临床上常用的以左旋多巴为核心的药物，在治疗若干年之后逐渐失去其功效，并引发严重副作用。有报道指出，纹状体多巴胺能传入的减少，导致丘脑底核到内苍白球(Gpi)的谷氨酸能输出的极度活跃，过度活跃的Gpi传出将过度抑制运动性丘脑和脑干的活动。[1，2]因此，苍白球腹后部切开术(postervoventral pallidotomy, PVP)可以使PD症状得到明显改善，同时有效地消除左旋多巴诱导的副作用，极大地提高病人的生活质量。[3]由于其手术部位距离视束、内囊和脑干等脑内重要的功能区很近，毁坏部位稍微的偏差，则可引起偏瘫、偏盲等严重的并发症，所以手术定位要非常精确。微电极导向的电生理定向技术，除了依靠核磁共振等影像学进行解剖学定位外，还应用电生理技术进行功能定位，可准确找到手术靶点，同时避开视束和内囊。功能定位的过程需要病人意识清醒，积极配合，才能达到好的效果。因此，科学的围手术期护理，是提高手术成功率和减少并发症的重要因素。
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1 临床资料
自1998年7月到1999年6月，共有450例PD病人接受了手术治疗。其中进行了完整的围手术期资料收集的病人100例，男72 例，女28 例，年龄27～75 岁，病程 1～24年。术前有高血压病史者6例，糖尿病病史者2例。
2 术前护理
2.1 心理护理
PD病人由于疾病的长期折磨，生活不能自理，心理负担很重，相当一部分病人对手术的期望值非常高。同时因对手术过程的不了解而产生一种恐惧感，怕疼痛、怕留后遗症、怕手术效果不理想，愈临近手术心理负担愈重。根据病人的心理状态，我们用良好的服务态度同情关心病人，与病人及家属作充分的交谈，详细介绍手术目的、手术过程及如何配合手术。这些措施，有效地解除了病人的心理压力，增加了战胜疾病的勇气，使病人感到被关心和被理解，以最佳的心理状态配合手术。
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2.2 指导病人术中配合
与其他手术显著不同的特点是，手术在局麻下进行。术中要求病人配合手术医生，要及时告诉医生自己的体验和变化，以便达到最好的效果。术中重要的配合是看视觉刺激和视野监测，与手术的成功与否及避免偏盲并发症具有重要意义。① 对视觉刺激的反应：术中进行功能定位时，手术靶点的位置距离视束很近，当电极输出刺激时，病人闭上眼睛在黑暗中即能看到闪光。术前告诉病人如何看闪光并能将自己所看到的闪光的位置告诉手术医生，医生根据闪光的位置来确定电极是否已到手术靶点。我们将病人分为两组，50例病人由手术医生在术中讲解，50例病人由护士在术前进行指导。经过比较，我们发现由医生术中讲解的病人比由护士术前指导的病人，术中定位时间要延长5～10min，这无形中延长了手术时间，增加病人的痛苦。因此，现在这部分工作都由护士进行术前指导训练。② 视野监测：教会病人看视野是非常重要的。毁损部位离视束很近，损伤视束会引起部分视力的丧失，即视野缺损，所以术前要讲解看视野的目的和看视野的方法。
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2.3 术前准备
①着装要求：手术病人穿全棉病号服，手术靶点依靠电生理技术确定，如果病人穿着带有静电的衣服将会明显增加电信号的噪声水平，影响医生对记录信号的观察和判断。②停药：术前12h停服抗PD药物，让PD的症状表现出来，以利于观察术中效果。③带药：因手术前12h要求病人停药，至手术结束时由于体内多巴胺含量的减少会引起全身无力，所以我们要求每个病人手术时都带药，以便在手术结束时服用。④对于语言表达困难的病人，术前我们训练其用非语言的方式表达自己的体验，如手势或身体语言，以便更好地配合手术。
3 术中护理
3.1 手术过程简介
手术在局麻下进行，病人在手术过程中始终是清醒的。手术过程分为定位和治疗两个步骤。其中定位包括影像定位和微电极定位两种方法。影像学定位是通过头部磁共振扫描来确定病人的手术靶点。微电极定位确认最后的毁损靶点，它是以微电极制图为核心，包括微电极记录、刺激和电阻检测的应用，使定位的精确性达到百微米之内，有效地消除术前磁共振定位的系统误差。治疗过程就是对手术靶点进行射频加热，制造毁损灶。[3]
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3.2 手术室的轻松氛围
病人来到手术室时要礼貌热情地接待，让病人听音乐、与病人交谈一些感兴趣的话题，以解除病人的紧张情绪，使病人有安全感，并再次提醒病人如何配合手术。
3.3 细致的观察和耐心
有的PD病人有痛性痉挛、抽搐的症状，如在术中发作应给予有效的按摩，及时解除病人的痛苦。例如：有一例术中发生严重的腰、腿部痉挛和抽搐，我们及时给予按摩并帮助其活动肢体，使病人疼痛得到缓解，很好地配合了手术，手术达到了非常理想的效果。
3.4 监测生命体征
尽管微电极导向的立体定向神经外科手术的安全性极高，但并不是没有风险，故术中采用心电监护，每5min监测一次血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。为防止出血，平均动脉压一般要维持在12kPa以下。如出现血压升高或降低，甚至导管涌血，应及时告诉手术医生，并配合麻醉师给予升压、降压和止血药等处理，使手术能够顺利完成。
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3.5 术中用药
在手术快要结束时给病人服用美多巴，以便尽快提高病人血液中多巴胺的含量，改善病人因停服抗PD药而引起的全身无力的症状。给病人服药时要注意避免呛咳，以免引起脑出血和误吸等。
3.6 术毕鼓励病人行走
手术结束后鼓励病人走出手术间，通过视觉效果使病人及家属对治疗效果充满信心，减轻心理负担。本组中除有1例糖尿病病人因术中有少量脑出血而用平车送回病房外，其余病人均自行走出手术间。
4 术后护理
4.1 一般护理
手术结束后病人由专人送回病房。采取头高脚底位，防止和减轻术后脑水肿的发生。术后注意观察病人面色、表情、呼吸和血压等，一般术后每4h测量一次血压、脉搏和呼吸。对于术后产生的吸收热，我们在密切观察体温的同时及时给予处理并向病人及家属解释清楚，以解除忧虑。
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4.2 心理护理
本手术与其他手术不同，如肿瘤切除术，只要肿瘤切除加药物辅助治疗即可以解除病痛。但PD属于功能性疾病，病人经过疾病的长期折磨后，引起许多功能性改变如：关节变形、肌肉萎缩等，手术只能解除僵直、颤抖等引起的运动障碍而不能解决由于关节变形和肌肉萎缩等器质性改变引起的运动障碍。另外，手术对不同年龄、不同症状、不同心理素质的病人手术效果也有差别。所有这些我们都要有针对性的进行指导。护理要点包括：①术后当天或第2天，回访病人，观察术后效果。引导病人对术后效果有一个正确的认识，明白术后效果是和自己术前比较，而不是和其他病人横向比较，增强病人战胜疾病的信心；②鼓励病人进行功能锻炼。PD病人是一个非常特殊的群体，很多病人对药物和手术产生依赖心理，不愿进行功能锻炼，更不愿进行户外活动。我们让病人明确手术只是改善症状，而真正的功能恢复还要靠术后循序渐进的锻炼。如：有一女病人，术前病人的全身状况极差，手指不能伸开，脊柱侧弯，腰痛、腿痛，生活不能自理。术后腰痛及腿痛症状基本消失，手指活动自如，但由于脊柱弯曲需进行骨科矫治，病人的心理负担没有解除。我们和家属共同合作，在鼓励病人的同时让其做一些术前不能做的力所能及的事情，使病人感到她还是一个有用的人，增强了病人进一步治疗的信心。半年后回访，病人基本生活能够自理，如：洗澡、吃饭、购物等，并能照顾家人的基本生活。
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5 出院指导
做好康复指导，是术后护理的重要内容。因病人术后症状明显减轻或消失，易使病人淡化服药的作用。应强化手术治疗与药物治疗协同作用的概念，[4]嘱病人坚持服药，多做运动,经常进行肢体的功能锻炼，保持良好的心态, 有利于疾病的尽快康复。指导病人饮食结构及合理用药，忌食高蛋白食品如乳制品，以免影响药物的有效利用。如果病人服药后没有胃肠反应，则应在饭前空腹时服药以增强药物的有效吸收率。
6 小 结
从1998年7月到1999年6月， 450例次病人在我们手术室接收了外科手术治疗，对后期100例次手术进行了系统的围手术期护理，结果表明在手术的安全性进一步提高的同时，明显地缩短了手术的时间，减少了病人的痛苦。对本组100例病人学历调查表明，有47例病人具有中专以上学历，明显高于社会平均的受教育程度。这种现象一方面说明一种新的技术、新的理论较容易被教育程度较高的人群所接受，而我们在进行围手术期护理过程中的工作和努力也容易得到相应的理解和支持。另一方面，随着这种治疗的推广和广泛认可，手术人群的围手术期护理的问题也就显得更加重要，给我们今后的围手术期护理提出了更高的要求和标准，更加具有可操作性的护理程序和方案有待于在今后工作中进一步研究和总结。
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北京市科委资助项目，项目编号：953304001
作者单位：高洁(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
韩灵芝(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
李萍(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
李勇杰(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
参考文献
1，Bergmn H，Wichmann T，Delong R. Reversal of experimental parlinsonism by lesions of the subthalamic nucleus. Science,1990,249(4975):1436.
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2，Aziz TZ，Peggs D，Sambrook MA, et al. Lesion of the subthalamic nucleus for the alleviation of 1-methy1-4-pheny-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP)-induced parkinsonism in the primate. Movement Disorders，1991，6(3):288.
3，李勇杰，Iacono RP. 微电极导向的苍白球腹后部切开术治疗帕金森病100例临床分析. 中华外科杂志，1998，36(10)：603-605.
4，李勇杰，段安安，赵国光，等. 帕金森病的协同治疗. 中国新药杂志，1999，8(3)：150-153., 百拇医药
高洁 韩灵芝 李萍 李勇杰
摘 要 以微电极导向的立体定向神经外科手术，是目前手术治疗原发性帕金森病(PD)最有效的方法。报告自1998年7月至1999年6月，接受手术治疗的450例PD病人，对近期100例接受单侧苍白球腹后部切开术的病人进行了围手术期护理的总结。发现科学系统的围手术期护理对提高手术的有效性和安全性，从而改善病人的生活、工作质量有明显的帮助作用。术后随访除1例因糖尿病有少量脑出血很快治愈外，其余病人均按期康复出院。
关键词：帕金森病；围手术期；苍白球切开术；护理
帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一种慢性神经系统常见病，多发于40岁之后，主要症状包括震颤、肌僵直和行动迟缓等。目前临床上常用的以左旋多巴为核心的药物，在治疗若干年之后逐渐失去其功效，并引发严重副作用。有报道指出，纹状体多巴胺能传入的减少，导致丘脑底核到内苍白球(Gpi)的谷氨酸能输出的极度活跃，过度活跃的Gpi传出将过度抑制运动性丘脑和脑干的活动。[1，2]因此，苍白球腹后部切开术(postervoventral pallidotomy, PVP)可以使PD症状得到明显改善，同时有效地消除左旋多巴诱导的副作用，极大地提高病人的生活质量。[3]由于其手术部位距离视束、内囊和脑干等脑内重要的功能区很近，毁坏部位稍微的偏差，则可引起偏瘫、偏盲等严重的并发症，所以手术定位要非常精确。微电极导向的电生理定向技术，除了依靠核磁共振等影像学进行解剖学定位外，还应用电生理技术进行功能定位，可准确找到手术靶点，同时避开视束和内囊。功能定位的过程需要病人意识清醒，积极配合，才能达到好的效果。因此，科学的围手术期护理，是提高手术成功率和减少并发症的重要因素。
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1 临床资料
自1998年7月到1999年6月，共有450例PD病人接受了手术治疗。其中进行了完整的围手术期资料收集的病人100例，男72 例，女28 例，年龄27～75 岁，病程 1～24年。术前有高血压病史者6例，糖尿病病史者2例。
2 术前护理
2.1 心理护理
PD病人由于疾病的长期折磨，生活不能自理，心理负担很重，相当一部分病人对手术的期望值非常高。同时因对手术过程的不了解而产生一种恐惧感，怕疼痛、怕留后遗症、怕手术效果不理想，愈临近手术心理负担愈重。根据病人的心理状态，我们用良好的服务态度同情关心病人，与病人及家属作充分的交谈，详细介绍手术目的、手术过程及如何配合手术。这些措施，有效地解除了病人的心理压力，增加了战胜疾病的勇气，使病人感到被关心和被理解，以最佳的心理状态配合手术。
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2.2 指导病人术中配合
与其他手术显著不同的特点是，手术在局麻下进行。术中要求病人配合手术医生，要及时告诉医生自己的体验和变化，以便达到最好的效果。术中重要的配合是看视觉刺激和视野监测，与手术的成功与否及避免偏盲并发症具有重要意义。① 对视觉刺激的反应：术中进行功能定位时，手术靶点的位置距离视束很近，当电极输出刺激时，病人闭上眼睛在黑暗中即能看到闪光。术前告诉病人如何看闪光并能将自己所看到的闪光的位置告诉手术医生，医生根据闪光的位置来确定电极是否已到手术靶点。我们将病人分为两组，50例病人由手术医生在术中讲解，50例病人由护士在术前进行指导。经过比较，我们发现由医生术中讲解的病人比由护士术前指导的病人，术中定位时间要延长5～10min，这无形中延长了手术时间，增加病人的痛苦。因此，现在这部分工作都由护士进行术前指导训练。② 视野监测：教会病人看视野是非常重要的。毁损部位离视束很近，损伤视束会引起部分视力的丧失，即视野缺损，所以术前要讲解看视野的目的和看视野的方法。
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2.3 术前准备
①着装要求：手术病人穿全棉病号服，手术靶点依靠电生理技术确定，如果病人穿着带有静电的衣服将会明显增加电信号的噪声水平，影响医生对记录信号的观察和判断。②停药：术前12h停服抗PD药物，让PD的症状表现出来，以利于观察术中效果。③带药：因手术前12h要求病人停药，至手术结束时由于体内多巴胺含量的减少会引起全身无力，所以我们要求每个病人手术时都带药，以便在手术结束时服用。④对于语言表达困难的病人，术前我们训练其用非语言的方式表达自己的体验，如手势或身体语言，以便更好地配合手术。
3 术中护理
3.1 手术过程简介
手术在局麻下进行，病人在手术过程中始终是清醒的。手术过程分为定位和治疗两个步骤。其中定位包括影像定位和微电极定位两种方法。影像学定位是通过头部磁共振扫描来确定病人的手术靶点。微电极定位确认最后的毁损靶点，它是以微电极制图为核心，包括微电极记录、刺激和电阻检测的应用，使定位的精确性达到百微米之内，有效地消除术前磁共振定位的系统误差。治疗过程就是对手术靶点进行射频加热，制造毁损灶。[3]
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3.2 手术室的轻松氛围
病人来到手术室时要礼貌热情地接待，让病人听音乐、与病人交谈一些感兴趣的话题，以解除病人的紧张情绪，使病人有安全感，并再次提醒病人如何配合手术。
3.3 细致的观察和耐心
有的PD病人有痛性痉挛、抽搐的症状，如在术中发作应给予有效的按摩，及时解除病人的痛苦。例如：有一例术中发生严重的腰、腿部痉挛和抽搐，我们及时给予按摩并帮助其活动肢体，使病人疼痛得到缓解，很好地配合了手术，手术达到了非常理想的效果。
3.4 监测生命体征
尽管微电极导向的立体定向神经外科手术的安全性极高，但并不是没有风险，故术中采用心电监护，每5min监测一次血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。为防止出血，平均动脉压一般要维持在12kPa以下。如出现血压升高或降低，甚至导管涌血，应及时告诉手术医生，并配合麻醉师给予升压、降压和止血药等处理，使手术能够顺利完成。
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3.5 术中用药
在手术快要结束时给病人服用美多巴，以便尽快提高病人血液中多巴胺的含量，改善病人因停服抗PD药而引起的全身无力的症状。给病人服药时要注意避免呛咳，以免引起脑出血和误吸等。
3.6 术毕鼓励病人行走
手术结束后鼓励病人走出手术间，通过视觉效果使病人及家属对治疗效果充满信心，减轻心理负担。本组中除有1例糖尿病病人因术中有少量脑出血而用平车送回病房外，其余病人均自行走出手术间。
4 术后护理
4.1 一般护理
手术结束后病人由专人送回病房。采取头高脚底位，防止和减轻术后脑水肿的发生。术后注意观察病人面色、表情、呼吸和血压等，一般术后每4h测量一次血压、脉搏和呼吸。对于术后产生的吸收热，我们在密切观察体温的同时及时给予处理并向病人及家属解释清楚，以解除忧虑。
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4.2 心理护理
本手术与其他手术不同，如肿瘤切除术，只要肿瘤切除加药物辅助治疗即可以解除病痛。但PD属于功能性疾病，病人经过疾病的长期折磨后，引起许多功能性改变如：关节变形、肌肉萎缩等，手术只能解除僵直、颤抖等引起的运动障碍而不能解决由于关节变形和肌肉萎缩等器质性改变引起的运动障碍。另外，手术对不同年龄、不同症状、不同心理素质的病人手术效果也有差别。所有这些我们都要有针对性的进行指导。护理要点包括：①术后当天或第2天，回访病人，观察术后效果。引导病人对术后效果有一个正确的认识，明白术后效果是和自己术前比较，而不是和其他病人横向比较，增强病人战胜疾病的信心；②鼓励病人进行功能锻炼。PD病人是一个非常特殊的群体，很多病人对药物和手术产生依赖心理，不愿进行功能锻炼，更不愿进行户外活动。我们让病人明确手术只是改善症状，而真正的功能恢复还要靠术后循序渐进的锻炼。如：有一女病人，术前病人的全身状况极差，手指不能伸开，脊柱侧弯，腰痛、腿痛，生活不能自理。术后腰痛及腿痛症状基本消失，手指活动自如，但由于脊柱弯曲需进行骨科矫治，病人的心理负担没有解除。我们和家属共同合作，在鼓励病人的同时让其做一些术前不能做的力所能及的事情，使病人感到她还是一个有用的人，增强了病人进一步治疗的信心。半年后回访，病人基本生活能够自理，如：洗澡、吃饭、购物等，并能照顾家人的基本生活。
, 百拇医药
5 出院指导
做好康复指导，是术后护理的重要内容。因病人术后症状明显减轻或消失，易使病人淡化服药的作用。应强化手术治疗与药物治疗协同作用的概念，[4]嘱病人坚持服药，多做运动,经常进行肢体的功能锻炼，保持良好的心态, 有利于疾病的尽快康复。指导病人饮食结构及合理用药，忌食高蛋白食品如乳制品，以免影响药物的有效利用。如果病人服药后没有胃肠反应，则应在饭前空腹时服药以增强药物的有效吸收率。
6 小 结
从1998年7月到1999年6月， 450例次病人在我们手术室接收了外科手术治疗，对后期100例次手术进行了系统的围手术期护理，结果表明在手术的安全性进一步提高的同时，明显地缩短了手术的时间，减少了病人的痛苦。对本组100例病人学历调查表明，有47例病人具有中专以上学历，明显高于社会平均的受教育程度。这种现象一方面说明一种新的技术、新的理论较容易被教育程度较高的人群所接受，而我们在进行围手术期护理过程中的工作和努力也容易得到相应的理解和支持。另一方面，随着这种治疗的推广和广泛认可，手术人群的围手术期护理的问题也就显得更加重要，给我们今后的围手术期护理提出了更高的要求和标准，更加具有可操作性的护理程序和方案有待于在今后工作中进一步研究和总结。
, http://www.100md.com
北京市科委资助项目，项目编号：953304001
作者单位：高洁(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
韩灵芝(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
李萍(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
李勇杰(100053 首都医科大学附属北京宣武医院)
参考文献
1，Bergmn H，Wichmann T，Delong R. Reversal of experimental parlinsonism by lesions of the subthalamic nucleus. Science,1990,249(4975):1436.
, http://www.100md.com
2，Aziz TZ，Peggs D，Sambrook MA, et al. Lesion of the subthalamic nucleus for the alleviation of 1-methy1-4-pheny-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP)-induced parkinsonism in the primate. Movement Disorders，1991，6(3):288.
3，李勇杰，Iacono RP. 微电极导向的苍白球腹后部切开术治疗帕金森病100例临床分析. 中华外科杂志，1998，36(10)：603-605.
4，李勇杰，段安安，赵国光，等. 帕金森病的协同治疗. 中国新药杂志，1999，8(3)：150-153., 百拇医药