全喉切除发音重建相关因素分析与护理
全喉切除发音重建相关因素分析与护理
高兰瑛 赵超英 郑军 高春梅 刘宏
摘 要 对42例行全喉切除术的患者进行了术后发音相关因素的分析,通过问卷调查了解患者的心理特点。根据患者所经历的术前检查、手术、术后监护、发音训练、康复5个阶段连续治疗的特点，应用护理计划单建立围术期护理目标。通过规范发音训练程序，指导患者正确发音，提高了语言的清晰度和可懂度，并采用分级评分的方法，进行发音效果评价。33例发音质量好，语言连贯，可懂度好，误吸率低，效果满意。
关键词：喉癌；外科手术；发音重建；护理
全喉切除后发音重建已从食管发音、人工喉发展到气管食管分流法。尽管如此，术后发音恢复仍然是头颈外科医生和发音病理学家们面临的一个挑战性问题。[1]我科设计了全喉切除Ⅰ期气管断端膜样部─食管前壁造孔端侧吻合发音重建术，配合完善的护理措施，1991～1998年收治的病例中，33例发音质量好，语言连贯，可懂度好，误吸率低，效果满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组42例，男39例，女3例，年龄42 ～ 71岁，按1987年UICC分类方法T3N0M021例，T3N1M0 8例，T3N2M0 4例，T3N3M0 2例，T4N0M0 4例，T4N2M0 3例，其中低分化鳞癌11例，双侧颈廓清13例，单侧颈廓清22例，全部患者术后均做直线加速器放疗60GY，随访1～6年。
2 手术方法
常规行全喉切除和(或)功能性颈廓清或根治性颈廓清。气管断端膜样部─食管前壁造孔端侧吻合发音重建术利用气管断端膜样部向后下反折和食管前壁垂直切口两切缘吻合,形成一个短小弯曲的气管、食管分流道。
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3 术前心理因素分析及护理
3.1 心理因素
在对42例喉癌患者的问卷调查分析中发现(表1)，患者均存在着恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定。由于所患疾病的性质，他们比一般癌症患者承受着更大的压力，癌症和失音双重的紧张源，使无喉者的心理处于紧张、忧郁状态。
问卷调查结果表明，患者受教育程度越高，失音给他们带来的社会压力越大。
3.2 心理护理
3.2.1 应用护理计划单建立围手术期护理目标：根据患者所要经历的术前检查、手术、术后监护、发音训练、康复5个阶段连续治疗的特点，填写护理计划单。
3.2.2 建立模式病房，进行术前指导训练：临床配备较高年资、高学历的护士进行术前指导训练，如适应能力训练，包括深吸气法、手势交流法、咳嗽、床上排便等。
, 百拇医药
3.2.3 创造医、护、患相沟通的氛围：在对患者进行评估后，护士要有效地向医生反映患者的需要、护理评估情况和建议，了解手术建立发音机制的原理。向患者介绍手术情况，使患者心中有数，增加其信心及安全感。
表1 患者术前心理因素调查表
影响因素
初中以上
例数 百分率(%)
小学
例数 百分率(%)
文盲
例数 百分率(%)
总计
, 百拇医药
例数 百分率(%)
焦虑、恐惧
13
86.67
13
86.67
11
91.67
37
88.1
对失音的不理解
12
80.00
, 百拇医药
9
60.00
6
50.00
27
64.3
社会压力
12
80.00
5
33.33
3
25.00
, 百拇医药
20
47.6
对能否发音的担忧
13
86.67
8
53.33
5
41.67
26
61.9
注：接受调查者，初中以上文化程度15人；小学文化程度15人；文盲12人
, 百拇医药
3.2.4应用形象教学进行发音知识宣教：我们建立了一套较完善的发音重建资料，包括：患者语言重建后的录相、录音、图片，病区设置了宣传橱窗。请接受随访多年的患者谈切身体会、做发声示范。
4 术后语言重建的相关因素及护理
42例患者中，33 例发音成功，患者在术后8～12天接受语言学习训练，术后20天即可说出连贯词语，可懂度好。分析影响发音效果的相关因素有以下几点。
4. 1 术后依赖心理
有些患者心理上存在着保健意识的误区，认为多卧床、多休息即对疾病转归有利，加之各种管道、敷料的包扎，亲属亦不希望其早下床，使患者产生较强依赖心理。护理措施：鼓励患者早期活动。术后3 天内协助患者做肢体活动、翻身、坐起，3 天后搀扶其下床活动，鼓励患者做深呼吸、扩胸运动和四肢伸展运动。呼吸器官也称为发声动力器官，即肺、气管、胸腔、膈肌等是发声的动力。[2]无论患者术前肺功能有无异常，术后是否出现并发症，呼吸功能训练都是非常重要的，做深吸气，可促使通气不良的部分肺复张，促进咳嗽反射，利于分泌物排出。
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4.2 术后并发感染
4.2.1 颈廓清手术后感染：颈廓清术所致的功能损伤、后遗症以及引流不畅可造成感染。
护理措施：及时观察颈部引流管是否通畅，翻身时注意引流管不可扭曲、脱落，防止瘀血、感染。及时倾倒引流液并记录引流量、性质。术后48～72h 撤除颈部引流管后，做细菌培养及药敏试验。了解病人颈部有无麻、痛感，以判断颈部神经、颅神经是否受损。
4.2.2 气管瘘口感染：气管瘘口长期痰液的刺激或咽部分泌物潴留易并发感染，造成瘘口狭窄，影响发音效果。
护理措施：及时、彻底、有效吸痰。我们总结的程序是：变换体位─叩背─吸痰─湿化─气管内滴入2 % 碳酸氢钠─吸痰─气管内滴入0.25 % 氯霉素液。气管瘘口保持干燥。气管造瘘患者每天自呼吸道丧失水份达200ml ，为补充消耗量，防止干痂形成，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，必须定时、定量做好湿化，每天湿化量在150 ～250 ml。
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4.2.3 咽瘘和感染：咽瘘形成的原因是多方面的，如术前放疗失败者颈部组织再生能力差；术中下咽粘膜、颈前带状肌切除过多；[3]营养不良、免疫功能低下等引起伤口感染，伤口裂开使咽腔与颈部皮肤相通；[4]术后气管分泌物、唾液过多等。
护理措施：早期观察咽瘘患者症状和体征，如局部疼痛渐加重；进食时剧烈呛咳；伤口红肿；敷料渗液多；唾液漏出等。及时吸引口腔、咽部、鼻腔、瘘口潴留物，各部位分别使用吸引管，忌一管多用。根据口腔pH 值及细菌培养结果选择漱口液，减少感染机会。随时更换颈部敷料，保持清洁、干燥。患者进食时取坐位并低头，先进糊状、粘团状食物，再进流质或半流质饮食，以防止呛咳。
4.2.4外源性感染：无喉患者术后生理解剖改变，肺与外界通道距离缩短，失去鼻腔的防尘、过滤、调温、调湿等作用。
护理措施：严格控制陪、探视人员。患者使用的各种管道、装置、物品进行严格的消毒管理。感染监控部门加强院内预防感染工作。
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4.3 其他相关因素
4.3.1心肺疾病：高龄、肺功能不好、术前营养不良或体质较差者亦影响发音效果。
护理措施：轻者在护士指导下进行发音训练，每次不超过5～10min，避免疲劳和发声失败。重者以治疗原发病为主。加强营养支持与监测。我们与营养科共同对灌注饮食的营养成份配制及效果进行了研究和观察。根据患者的年龄、体重、营养状况、术前生化指标等因素制定了营养支持方案，配制了适合不同患者身体需求的营养液，并根据饮食量及体重变化适量加减，以提供均衡全面的营养，保证足够热量，促进机体康复。本组有1例因入院前体质差，术后发音出现短促、无力。经围手术期营养支持的调整及出院指导，1个月后随访，发音效果良好。
4.3.2 气管套管型号：套管太小，管周漏气，肺气不能通过分流口进入食管粘膜发音，套管太大，管周气体不能上升到气室，通过分流口进入食管，振动其粘膜，亦影响发音。 [ 3]
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4.3.3 吻合口大小：吻合口大易误吸，反之气体不能进入食管，发音费力。
护理中注意吻合口内置的乳胶指套不可脱落，防止闭合狭窄。42例患者术后8 ～12天拔出胃管后进食，没有不能控制的误吸现象。 [ 3 ]
5 术后语言训练
术后8 ～12天撤出分流口内指套后指导训练患者发音。我们从训练内容、测试方法、测试条件等采用了较规范的发音训练程序，由专人辅导、测试，缩短了患者第一次发出清晰音的时间，提高了患者术后语言清晰度和可懂度，参照Hymane 及Jiyan分级评分法，语言重建成功率为78.6 %。
5.1 训练内容
使用自编统一教材，分3 期进行，第1期为术后1～10天，第2期为术后11～17天，第3期为术后18～24天。第1期：患者用手指堵住气管套管口，发“咿”音，观察吸一口气发音持续时间；数数字1～10；读汉语拼音中的元音。第2期：韵、声母发音；数数字20个；说生活常用单词20个。第3期：数数字50个；读短句。
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5.2 测试标准
以百分制为计算标准。如第1期发“咿”音持续在5s、数10个数字、发5个元音为100分；第2期发“咿”音持续在10s、数20个数字、说20个单词为100分；第3期数50个数字说10个短句为100分。
5.3 测试条件
相对安静的房间，设6m测声(音)距离。测试者精神、智力、听力正常，使用普通话。双向监视打分者，由听力正常的医(护)人员担任。使用测试内容表(卡)、语言训练统计表(卡)或录音机。
5.4 测试方法
测试前先让患者熟悉测试卡或录音的内容。患者与测试者相距6m而立。 患者朗读测试卡上内容，不识字者随播放的录音复读。双向监视者根据所懂的数、字母、单词个数、短句进行打分。
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5.5 效果评价
采用两种评价方法。①根据双向监视者听懂的数、字母、单词个数等进行打分做效果评价。②利用频闪动态喉镜观察新声门发声机制，用声谱仪分析气管─食管分流音的特点，对无喉语言进行基频和平均噪音的分析，进行语言可懂度、流利度评价。 [ 5 ]
6 出院指导
对患者进行自理适应训练，包括套管取出、清洗、消毒，喉垫更换等。鼓励其树立信心，积极参加社会活动，在社交中逐渐提高发音清晰度。指导亲属多与病人进行信息、情感交流，并将健康教育引入家庭护理生活中。
7 小 结
综上所述，无喉者的语言重建是受多方面因素影响的，即：心理因素─无喉者本人心理素质、气质类型；解剖生理因素─与手术有关的客观因素；社会因素─人的社会适应力与接受力；行为生活方式因素─取决于将健康教育干预病人行为习惯的效果；教学因素─语言训练指导者、教学方法等。
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致谢 本文承蒙尚耀东主任、邹静博士吴彦桥硕士指导, 特致谢!
作者单位：高兰瑛(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
赵超英(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
郑军(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
高春梅(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
刘宏(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
参考文献
1，张孝文,汪广平.硅胶发音管在全喉切除发音重建术中的应用及其声学和语言评价.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(10):463.
2，张荣奎,李春福.喉癌及无喉者的语言重建.北京:文津出版社,1993.40-67.
3，尚耀东,吴彦桥,白坤歧,等.一期气管断端膜样部─食管前壁造孔端侧吻合分流术.肿瘤研究与临床,1996,8(2):19.
4，代辉娟.喉部手术后并发咽瘘的护理.护理学杂志,1994,9(4):159.
5，周永清.一种气管食管分流音的发声机制及其声学和语言评价.听力学及言语疾病杂志,1996,4(1):9., http://www.100md.com
高兰瑛 赵超英 郑军 高春梅 刘宏
摘 要 对42例行全喉切除术的患者进行了术后发音相关因素的分析,通过问卷调查了解患者的心理特点。根据患者所经历的术前检查、手术、术后监护、发音训练、康复5个阶段连续治疗的特点，应用护理计划单建立围术期护理目标。通过规范发音训练程序，指导患者正确发音，提高了语言的清晰度和可懂度，并采用分级评分的方法，进行发音效果评价。33例发音质量好，语言连贯，可懂度好，误吸率低，效果满意。
关键词：喉癌；外科手术；发音重建；护理
全喉切除后发音重建已从食管发音、人工喉发展到气管食管分流法。尽管如此，术后发音恢复仍然是头颈外科医生和发音病理学家们面临的一个挑战性问题。[1]我科设计了全喉切除Ⅰ期气管断端膜样部─食管前壁造孔端侧吻合发音重建术，配合完善的护理措施，1991～1998年收治的病例中，33例发音质量好，语言连贯，可懂度好，误吸率低，效果满意。现报告如下。
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1 临床资料
本组42例，男39例，女3例，年龄42 ～ 71岁，按1987年UICC分类方法T3N0M021例，T3N1M0 8例，T3N2M0 4例，T3N3M0 2例，T4N0M0 4例，T4N2M0 3例，其中低分化鳞癌11例，双侧颈廓清13例，单侧颈廓清22例，全部患者术后均做直线加速器放疗60GY，随访1～6年。
2 手术方法
常规行全喉切除和(或)功能性颈廓清或根治性颈廓清。气管断端膜样部─食管前壁造孔端侧吻合发音重建术利用气管断端膜样部向后下反折和食管前壁垂直切口两切缘吻合,形成一个短小弯曲的气管、食管分流道。
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3 术前心理因素分析及护理
3.1 心理因素
在对42例喉癌患者的问卷调查分析中发现(表1)，患者均存在着恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定。由于所患疾病的性质，他们比一般癌症患者承受着更大的压力，癌症和失音双重的紧张源，使无喉者的心理处于紧张、忧郁状态。
问卷调查结果表明，患者受教育程度越高，失音给他们带来的社会压力越大。
3.2 心理护理
3.2.1 应用护理计划单建立围手术期护理目标：根据患者所要经历的术前检查、手术、术后监护、发音训练、康复5个阶段连续治疗的特点，填写护理计划单。
3.2.2 建立模式病房，进行术前指导训练：临床配备较高年资、高学历的护士进行术前指导训练，如适应能力训练，包括深吸气法、手势交流法、咳嗽、床上排便等。
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3.2.3 创造医、护、患相沟通的氛围：在对患者进行评估后，护士要有效地向医生反映患者的需要、护理评估情况和建议，了解手术建立发音机制的原理。向患者介绍手术情况，使患者心中有数，增加其信心及安全感。
表1 患者术前心理因素调查表
影响因素
初中以上
例数 百分率(%)
小学
例数 百分率(%)
文盲
例数 百分率(%)
总计
, 百拇医药
例数 百分率(%)
焦虑、恐惧
13
86.67
13
86.67
11
91.67
37
88.1
对失音的不理解
12
80.00
, 百拇医药
9
60.00
6
50.00
27
64.3
社会压力
12
80.00
5
33.33
3
25.00
, 百拇医药
20
47.6
对能否发音的担忧
13
86.67
8
53.33
5
41.67
26
61.9
注：接受调查者，初中以上文化程度15人；小学文化程度15人；文盲12人
, 百拇医药
3.2.4应用形象教学进行发音知识宣教：我们建立了一套较完善的发音重建资料，包括：患者语言重建后的录相、录音、图片，病区设置了宣传橱窗。请接受随访多年的患者谈切身体会、做发声示范。
4 术后语言重建的相关因素及护理
42例患者中，33 例发音成功，患者在术后8～12天接受语言学习训练，术后20天即可说出连贯词语，可懂度好。分析影响发音效果的相关因素有以下几点。
4. 1 术后依赖心理
有些患者心理上存在着保健意识的误区，认为多卧床、多休息即对疾病转归有利，加之各种管道、敷料的包扎，亲属亦不希望其早下床，使患者产生较强依赖心理。护理措施：鼓励患者早期活动。术后3 天内协助患者做肢体活动、翻身、坐起，3 天后搀扶其下床活动，鼓励患者做深呼吸、扩胸运动和四肢伸展运动。呼吸器官也称为发声动力器官，即肺、气管、胸腔、膈肌等是发声的动力。[2]无论患者术前肺功能有无异常，术后是否出现并发症，呼吸功能训练都是非常重要的，做深吸气，可促使通气不良的部分肺复张，促进咳嗽反射，利于分泌物排出。
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4.2 术后并发感染
4.2.1 颈廓清手术后感染：颈廓清术所致的功能损伤、后遗症以及引流不畅可造成感染。
护理措施：及时观察颈部引流管是否通畅，翻身时注意引流管不可扭曲、脱落，防止瘀血、感染。及时倾倒引流液并记录引流量、性质。术后48～72h 撤除颈部引流管后，做细菌培养及药敏试验。了解病人颈部有无麻、痛感，以判断颈部神经、颅神经是否受损。
4.2.2 气管瘘口感染：气管瘘口长期痰液的刺激或咽部分泌物潴留易并发感染，造成瘘口狭窄，影响发音效果。
护理措施：及时、彻底、有效吸痰。我们总结的程序是：变换体位─叩背─吸痰─湿化─气管内滴入2 % 碳酸氢钠─吸痰─气管内滴入0.25 % 氯霉素液。气管瘘口保持干燥。气管造瘘患者每天自呼吸道丧失水份达200ml ，为补充消耗量，防止干痂形成，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，必须定时、定量做好湿化，每天湿化量在150 ～250 ml。
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4.2.3 咽瘘和感染：咽瘘形成的原因是多方面的，如术前放疗失败者颈部组织再生能力差；术中下咽粘膜、颈前带状肌切除过多；[3]营养不良、免疫功能低下等引起伤口感染，伤口裂开使咽腔与颈部皮肤相通；[4]术后气管分泌物、唾液过多等。
护理措施：早期观察咽瘘患者症状和体征，如局部疼痛渐加重；进食时剧烈呛咳；伤口红肿；敷料渗液多；唾液漏出等。及时吸引口腔、咽部、鼻腔、瘘口潴留物，各部位分别使用吸引管，忌一管多用。根据口腔pH 值及细菌培养结果选择漱口液，减少感染机会。随时更换颈部敷料，保持清洁、干燥。患者进食时取坐位并低头，先进糊状、粘团状食物，再进流质或半流质饮食，以防止呛咳。
4.2.4外源性感染：无喉患者术后生理解剖改变，肺与外界通道距离缩短，失去鼻腔的防尘、过滤、调温、调湿等作用。
护理措施：严格控制陪、探视人员。患者使用的各种管道、装置、物品进行严格的消毒管理。感染监控部门加强院内预防感染工作。
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4.3 其他相关因素
4.3.1心肺疾病：高龄、肺功能不好、术前营养不良或体质较差者亦影响发音效果。
护理措施：轻者在护士指导下进行发音训练，每次不超过5～10min，避免疲劳和发声失败。重者以治疗原发病为主。加强营养支持与监测。我们与营养科共同对灌注饮食的营养成份配制及效果进行了研究和观察。根据患者的年龄、体重、营养状况、术前生化指标等因素制定了营养支持方案，配制了适合不同患者身体需求的营养液，并根据饮食量及体重变化适量加减，以提供均衡全面的营养，保证足够热量，促进机体康复。本组有1例因入院前体质差，术后发音出现短促、无力。经围手术期营养支持的调整及出院指导，1个月后随访，发音效果良好。
4.3.2 气管套管型号：套管太小，管周漏气，肺气不能通过分流口进入食管粘膜发音，套管太大，管周气体不能上升到气室，通过分流口进入食管，振动其粘膜，亦影响发音。 [ 3]
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4.3.3 吻合口大小：吻合口大易误吸，反之气体不能进入食管，发音费力。
护理中注意吻合口内置的乳胶指套不可脱落，防止闭合狭窄。42例患者术后8 ～12天拔出胃管后进食，没有不能控制的误吸现象。 [ 3 ]
5 术后语言训练
术后8 ～12天撤出分流口内指套后指导训练患者发音。我们从训练内容、测试方法、测试条件等采用了较规范的发音训练程序，由专人辅导、测试，缩短了患者第一次发出清晰音的时间，提高了患者术后语言清晰度和可懂度，参照Hymane 及Jiyan分级评分法，语言重建成功率为78.6 %。
5.1 训练内容
使用自编统一教材，分3 期进行，第1期为术后1～10天，第2期为术后11～17天，第3期为术后18～24天。第1期：患者用手指堵住气管套管口，发“咿”音，观察吸一口气发音持续时间；数数字1～10；读汉语拼音中的元音。第2期：韵、声母发音；数数字20个；说生活常用单词20个。第3期：数数字50个；读短句。
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5.2 测试标准
以百分制为计算标准。如第1期发“咿”音持续在5s、数10个数字、发5个元音为100分；第2期发“咿”音持续在10s、数20个数字、说20个单词为100分；第3期数50个数字说10个短句为100分。
5.3 测试条件
相对安静的房间，设6m测声(音)距离。测试者精神、智力、听力正常，使用普通话。双向监视打分者，由听力正常的医(护)人员担任。使用测试内容表(卡)、语言训练统计表(卡)或录音机。
5.4 测试方法
测试前先让患者熟悉测试卡或录音的内容。患者与测试者相距6m而立。 患者朗读测试卡上内容，不识字者随播放的录音复读。双向监视者根据所懂的数、字母、单词个数、短句进行打分。
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5.5 效果评价
采用两种评价方法。①根据双向监视者听懂的数、字母、单词个数等进行打分做效果评价。②利用频闪动态喉镜观察新声门发声机制，用声谱仪分析气管─食管分流音的特点，对无喉语言进行基频和平均噪音的分析，进行语言可懂度、流利度评价。 [ 5 ]
6 出院指导
对患者进行自理适应训练，包括套管取出、清洗、消毒，喉垫更换等。鼓励其树立信心，积极参加社会活动，在社交中逐渐提高发音清晰度。指导亲属多与病人进行信息、情感交流，并将健康教育引入家庭护理生活中。
7 小 结
综上所述，无喉者的语言重建是受多方面因素影响的，即：心理因素─无喉者本人心理素质、气质类型；解剖生理因素─与手术有关的客观因素；社会因素─人的社会适应力与接受力；行为生活方式因素─取决于将健康教育干预病人行为习惯的效果；教学因素─语言训练指导者、教学方法等。
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致谢 本文承蒙尚耀东主任、邹静博士吴彦桥硕士指导, 特致谢!
作者单位：高兰瑛(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
赵超英(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
郑军(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
高春梅(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
刘宏(050082 石家庄市 解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科)
参考文献
1，张孝文,汪广平.硅胶发音管在全喉切除发音重建术中的应用及其声学和语言评价.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(10):463.
2，张荣奎,李春福.喉癌及无喉者的语言重建.北京:文津出版社,1993.40-67.
3，尚耀东,吴彦桥,白坤歧,等.一期气管断端膜样部─食管前壁造孔端侧吻合分流术.肿瘤研究与临床,1996,8(2):19.
4，代辉娟.喉部手术后并发咽瘘的护理.护理学杂志,1994,9(4):159.
5，周永清.一种气管食管分流音的发声机制及其声学和语言评价.听力学及言语疾病杂志,1996,4(1):9., http://www.100md.com