老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗
老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗
徐伟 季耀东 周良辅 高亮 曹晓运 胡德志
摘 要 目的 总结67例格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)3～8分老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗经验。 方法 对我科1992年2月至1998年10月收入院行手术治疗的67例老年重型颅脑损伤患者进行回顾性分析。 结果 67例老年重型颅脑损伤患者中存活45例(67.2%)，其中恢复良好和中残34例(50.7%)，重残11例(16.5%)，死亡22例(32.8%)。 结论 积极的围手术期治疗，包括院前急救、颅内血肿的早诊早治、骨瓣减压、颅压监护、亚低温治疗、脑血管痉挛的治疗、各种并发症的防治及全身支持治疗等措施，可改善老年重型颅脑损伤患者的预后。
, 百拇医药
关键词：头部损伤；手术期间
老年重型颅脑损伤患者的病死率很高，同样的受伤机制，老年人颅脑损伤后病情多严重，提高救治水平始终是人们关注的热点问题〔1，2〕。
资料与方法
一、一般资料
我科1992年2月至1998年10月收治的67例老年重型颅脑损伤患者，男41例，女26例，男女比为1.6∶1。年龄60～77岁，平均68.3岁。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分为3～8分。受伤至入院时间为1～39 h，平均13 h。本组术前合并心血管疾患者占49.2%(33/67)，主要是高血压和冠心病。
二、受伤情况
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车祸伤45例，砸伤和打击伤12例，坠落伤6例，跌伤4例。着力部位：枕部42例，额部15例，颞部3例，顶部3例，不详4例。
三、临床表现和诊断
67例中单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大<1 h 8例，1～2.5 h 6例，>2.5 h 5例。通过临床表现、神经系统检查和CT扫描发现所有患者均有脑挫裂伤合并颅内血肿,血肿均位于幕上，血肿量30～130 ml，中线移位均大于7 mm。单发血肿55例，包括着力部位硬膜外血肿6例，硬膜下血肿9例，脑内血肿5例；对冲部位硬膜下血肿27例，脑内血肿8例。多发血肿12例，包括着力部位血肿5例(硬膜下合并脑内血肿3例，硬膜外合并硬膜下血肿2例)，对冲部位血肿5例(硬膜下合并脑内血肿4例，多发脑内血肿1例)，着力部位合并对冲部位硬膜下血肿2例。17例诊断为颅底骨折，15例诊断为原发性脑干伤,11例弥漫性脑肿胀。67例中术前低血压10例，呼吸功能障碍13例，其中曾有呼吸停止5例。合并伤：肢体骨折16例，肋骨骨折11例，血气胸4例，腰椎骨折3例，骨盆骨折2例，尿道损伤2例。
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四、统计学处理
指标数据用X±s表示，显著性水准α=0.05。
结 果
一、治疗
67例均行手术治疗，术后仍昏迷者48 h内行气管切开术，常规亚低温治疗。治疗方法：全身半导体降温毯(北京康诺技术发展公司)加冬眠肌松合剂，10 h内将体温降至亚低温水平(肛温33～35℃)，并维持3～5 d，同时行呼吸机辅助呼吸。所有患者均行开颅血肿及脑挫裂伤清除，并根据术前、术后情况决定是否行骨瓣减压术。23例术中放置光纤颅内压探头，术后用MODEL 420型颅压监护仪对其行连续颅内压(ICP)监护(美国Camino公司)。连续监测并控制血糖、电解质和血气等。
二、并发症
肺部感染24例(35.8%)，其中11例因此致死，消化道出血18例(26.9%)，泌尿系感染9例(13.4%)，心功能衰竭7例(10.4%)，其中4例因此致死，急性肾功能衰竭4例，肝功能损害3例，重度营养不良3例，褥疮2例。
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三、随访
术后3～6个月，67例中存活45例，占67.2%，根据格拉斯哥预后积分(Glasgow outcome scale，GOS)，恢复良好20例，中残14例，重残11例，死亡22例。术前双侧瞳孔散大19例，其中双侧瞳孔散大超过2.5 h的5例患者均死亡，1～2.5 h的6例患者死亡5例，小于1 h的8例患者死亡4例。67例患者中，45例存活患者受伤至手术时间平均为8.1 h，而22例死亡患者受伤至手术时间平均为15.4 h(P<0.05)。
讨 论
近年来，我们对颅脑损伤分子生物学基础的研究不断深入，对老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗方法逐步完善，使GCS评分为3～8分的老年重型颅脑损伤患者的预后明显改善，手术存活率达67.2%，其中超过半数(34/67)患者预后良好或具有独立生活能力。通过对以上老年重型颅脑损伤患者的围手术期救治，我们认为有以下几方面的经验可供借鉴：
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1.心血管功能特点：老年人重型颅脑损伤后表现较复杂，因各器官多有退行性改变，代偿能力差，心血管系统的生理改变主要是动脉粥样硬化、血管弹性减低、血流分布改变，导致动脉血管内腔狭窄、血栓形成，甚至器官(心、脑)缺血性梗死。心血管系统的变化使手术中失血代偿机能减退，组织灌注减退。围手术期不恰当使用脱水剂可造成急性血容量降低，甚至发生休克，一旦休克，代偿更为困难，术后容易诱发心功能衰竭，治疗过程中应注意心血管系统疾病的防治。
2.临床表现特点：老年人骨质脆弱，易发生颅底骨折；脑血管硬化，易损伤出血，且出血后难以自行停止；脑组织萎缩，易形成大血肿。老年重型颅脑损伤患者合并伤多见，应尽可能做到全面合理诊断治疗。心、肺并发症是影响预后的重要因素，老年患者术后一旦发生并发症，患者病情变化很快，应尽量预防术后并发症的发生。
3.院前急救：对于有呼吸与循环障碍的危重患者，应及早行气管内插管，辅助呼吸，输液扩容，稳定血压至正常水平，避免早期低血压、低血氧与高碳酸血症造成脑损害。本组术前低血压患者10例，死亡9例，说明低血压直接影响预后。建立有效的急救体系可以使脑外伤病死率和病残率下降〔3，4〕。
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4.手术指征：我们认为有颅内血肿与脑挫裂伤，中线移位大于7 mm,幕上血肿大于30 ml,可作为老年重型颅脑损伤患者手术指征。本组患者均符合以上情况，但应综合考虑术前身体状况和双侧瞳孔散大的时间。本组双侧瞳孔散大超过2.5 h患者均死亡，说明此类患者预后不佳，这与文献报道双侧瞳孔散大超过3 h呼吸与循环功能不可恢复的动物实验结果〔5〕相接近。45例存活患者受伤至手术平均时间明显短于22例死亡患者，充分说明受伤至治疗的时间长短明显影响预后，应该尽可能缩短确诊至治疗的时间，减少继发性脑损伤是提高生存率的关键。
5.骨瓣减压指征：(1)术前脑疝患者；(2)术前虽无脑疝，但清除挫伤、坏死脑组织后仍有轻度脑膨隆，脑搏动不佳者；(3)术前有严重的蛛网膜下腔出血，估计术后会发生较严重的脑血管痉挛者。采用标准外伤大骨瓣开颅术，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，彻底清除血肿和挫伤坏死组织。大骨瓣减压术有利于降低继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率，亦可减少血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。
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6.防治脑水肿和脑血管痉挛：脑损伤后的继发性病理过程中，脑缺血、缺氧是导致各种继发性病理情况的基础。对脑水肿防治不应单纯采用脱水治疗，还需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流。本组对术前有较严重的蛛网膜下腔出血者，除常规使用甘露醇脱水外，在术后1周常规使用尼莫地平(尼莫通)24 h维持。尼莫地平与甘露醇联合应用，对脑水肿和脑血管痉挛都有较好的效果，属于病因治疗〔6，7〕。
7.ICP监护：连续动态ICP监护有助于及早发现迟发性颅内血肿，避免为控制ICP而过度脱水的治疗方法，并有助于判断预后。ICP>20 mm Hg应行脱水治疗，ICP>35 mm Hg应高度怀疑迟发性颅内血肿〔8，9〕。本组术后ICP监护过程中发现2例患者ICP持续>35 mm Hg，达40 mm Hg，及时行CT检查发现迟发性颅内血肿而再次手术，挽救了生命。ICP>20 mm Hg者行脱水治疗应避免过度脱水。
8.亚低温治疗：亚低温治疗能降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性有害物质的产生和神经细胞钙离子内流，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能修复〔10〕。本组术后仍昏迷患者皆行亚低温治疗，效果满意。
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9.术后低氧血症和低血压的防治：低血压和低氧血症能加重继发性脑损伤。为防止术后低氧血症，本组患者术后48 h内如意识无明显改善皆行气管切开术，充分供氧，必要时呼吸机辅助呼吸，并针对病因有效地控制术后低血压的发生。
10.营养问题:近年来，营养问题在老年重型颅脑损伤患者的治疗中越来越受到重视,术后必须给予全身支持治疗，以脂肪乳液、氨基酸、葡萄糖为基本营养液，改善氮平衡，提高机体抵抗力。
11.高压氧:病情稳定后尽早使用，可能有助恢复。
老年重型颅脑损伤患者的死亡率往往超过50%，本组死亡率为32.8%，说明通过围手术期的综合治疗可改善患者的预后，但如何进一步降低死亡率、提高疗效，还需在基础和临床方面进行更深入的研究。
徐伟(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
, 百拇医药
季耀东(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
周良辅(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
高亮(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
曹晓运(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
胡德志(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
参考文献
1，谢培增，睦秋材.老年重型颅脑损伤的特点. 中华神经外科杂志，1990，6：124-125.
2，周强. 老年重型颅脑外伤术后并发症的分析. 中华神经外科杂志，1998，14：256-257.
, 百拇医药
3，Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head injury. In: Youmans JR，eds.Neurologicalsurgery.3th ed.Philadelphia:Saunders,1990.2194-2229.
4，Gabrielle FM,Lawrence FM. Recent advances in the management of head injury. Crit Rev Neurosurg, 1997,7:156-164.
5，张远征，段国升，张纪 .急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸不可逆的时限——实验研究.中华神经外科杂志，1987，3：214-217.
6，Previgliano I,Ceraso D,Rozas MC,et al.Cerebral perfusion pressure management in head injury.Crit Rev Neurosurg, 1997,7:36-44.
, http://www.100md.com
7，Miguel AM,Fernando GD. Hemodynamic management of traumatic brain injury. Crit Rev Neurosurg, 1995, 5:6-14.
8，Donald W,Peter BL. Management of intracranial hypertension. Contem Neurosurg,1997,19:1-6.
9，Critical pathway for the treatment of established intracranial hypertension. J Neurotrauma, 1996,13:719-720.
10，Amacher AL.Hypothermia and the treatment of severe brain injury.Crit Rev Neurosurg, 1995,5:1-5., http://www.100md.com
徐伟 季耀东 周良辅 高亮 曹晓运 胡德志
摘 要 目的 总结67例格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)3～8分老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗经验。 方法 对我科1992年2月至1998年10月收入院行手术治疗的67例老年重型颅脑损伤患者进行回顾性分析。 结果 67例老年重型颅脑损伤患者中存活45例(67.2%)，其中恢复良好和中残34例(50.7%)，重残11例(16.5%)，死亡22例(32.8%)。 结论 积极的围手术期治疗，包括院前急救、颅内血肿的早诊早治、骨瓣减压、颅压监护、亚低温治疗、脑血管痉挛的治疗、各种并发症的防治及全身支持治疗等措施，可改善老年重型颅脑损伤患者的预后。
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关键词：头部损伤；手术期间
老年重型颅脑损伤患者的病死率很高，同样的受伤机制，老年人颅脑损伤后病情多严重，提高救治水平始终是人们关注的热点问题〔1，2〕。
资料与方法
一、一般资料
我科1992年2月至1998年10月收治的67例老年重型颅脑损伤患者，男41例，女26例，男女比为1.6∶1。年龄60～77岁，平均68.3岁。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分为3～8分。受伤至入院时间为1～39 h，平均13 h。本组术前合并心血管疾患者占49.2%(33/67)，主要是高血压和冠心病。
二、受伤情况
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车祸伤45例，砸伤和打击伤12例，坠落伤6例，跌伤4例。着力部位：枕部42例，额部15例，颞部3例，顶部3例，不详4例。
三、临床表现和诊断
67例中单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大<1 h 8例，1～2.5 h 6例，>2.5 h 5例。通过临床表现、神经系统检查和CT扫描发现所有患者均有脑挫裂伤合并颅内血肿,血肿均位于幕上，血肿量30～130 ml，中线移位均大于7 mm。单发血肿55例，包括着力部位硬膜外血肿6例，硬膜下血肿9例，脑内血肿5例；对冲部位硬膜下血肿27例，脑内血肿8例。多发血肿12例，包括着力部位血肿5例(硬膜下合并脑内血肿3例，硬膜外合并硬膜下血肿2例)，对冲部位血肿5例(硬膜下合并脑内血肿4例，多发脑内血肿1例)，着力部位合并对冲部位硬膜下血肿2例。17例诊断为颅底骨折，15例诊断为原发性脑干伤,11例弥漫性脑肿胀。67例中术前低血压10例，呼吸功能障碍13例，其中曾有呼吸停止5例。合并伤：肢体骨折16例，肋骨骨折11例，血气胸4例，腰椎骨折3例，骨盆骨折2例，尿道损伤2例。
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四、统计学处理
指标数据用X±s表示，显著性水准α=0.05。
结 果
一、治疗
67例均行手术治疗，术后仍昏迷者48 h内行气管切开术，常规亚低温治疗。治疗方法：全身半导体降温毯(北京康诺技术发展公司)加冬眠肌松合剂，10 h内将体温降至亚低温水平(肛温33～35℃)，并维持3～5 d，同时行呼吸机辅助呼吸。所有患者均行开颅血肿及脑挫裂伤清除，并根据术前、术后情况决定是否行骨瓣减压术。23例术中放置光纤颅内压探头，术后用MODEL 420型颅压监护仪对其行连续颅内压(ICP)监护(美国Camino公司)。连续监测并控制血糖、电解质和血气等。
二、并发症
肺部感染24例(35.8%)，其中11例因此致死，消化道出血18例(26.9%)，泌尿系感染9例(13.4%)，心功能衰竭7例(10.4%)，其中4例因此致死，急性肾功能衰竭4例，肝功能损害3例，重度营养不良3例，褥疮2例。
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三、随访
术后3～6个月，67例中存活45例，占67.2%，根据格拉斯哥预后积分(Glasgow outcome scale，GOS)，恢复良好20例，中残14例，重残11例，死亡22例。术前双侧瞳孔散大19例，其中双侧瞳孔散大超过2.5 h的5例患者均死亡，1～2.5 h的6例患者死亡5例，小于1 h的8例患者死亡4例。67例患者中，45例存活患者受伤至手术时间平均为8.1 h，而22例死亡患者受伤至手术时间平均为15.4 h(P<0.05)。
讨 论
近年来，我们对颅脑损伤分子生物学基础的研究不断深入，对老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗方法逐步完善，使GCS评分为3～8分的老年重型颅脑损伤患者的预后明显改善，手术存活率达67.2%，其中超过半数(34/67)患者预后良好或具有独立生活能力。通过对以上老年重型颅脑损伤患者的围手术期救治，我们认为有以下几方面的经验可供借鉴：
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1.心血管功能特点：老年人重型颅脑损伤后表现较复杂，因各器官多有退行性改变，代偿能力差，心血管系统的生理改变主要是动脉粥样硬化、血管弹性减低、血流分布改变，导致动脉血管内腔狭窄、血栓形成，甚至器官(心、脑)缺血性梗死。心血管系统的变化使手术中失血代偿机能减退，组织灌注减退。围手术期不恰当使用脱水剂可造成急性血容量降低，甚至发生休克，一旦休克，代偿更为困难，术后容易诱发心功能衰竭，治疗过程中应注意心血管系统疾病的防治。
2.临床表现特点：老年人骨质脆弱，易发生颅底骨折；脑血管硬化，易损伤出血，且出血后难以自行停止；脑组织萎缩，易形成大血肿。老年重型颅脑损伤患者合并伤多见，应尽可能做到全面合理诊断治疗。心、肺并发症是影响预后的重要因素，老年患者术后一旦发生并发症，患者病情变化很快，应尽量预防术后并发症的发生。
3.院前急救：对于有呼吸与循环障碍的危重患者，应及早行气管内插管，辅助呼吸，输液扩容，稳定血压至正常水平，避免早期低血压、低血氧与高碳酸血症造成脑损害。本组术前低血压患者10例，死亡9例，说明低血压直接影响预后。建立有效的急救体系可以使脑外伤病死率和病残率下降〔3，4〕。
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4.手术指征：我们认为有颅内血肿与脑挫裂伤，中线移位大于7 mm,幕上血肿大于30 ml,可作为老年重型颅脑损伤患者手术指征。本组患者均符合以上情况，但应综合考虑术前身体状况和双侧瞳孔散大的时间。本组双侧瞳孔散大超过2.5 h患者均死亡，说明此类患者预后不佳，这与文献报道双侧瞳孔散大超过3 h呼吸与循环功能不可恢复的动物实验结果〔5〕相接近。45例存活患者受伤至手术平均时间明显短于22例死亡患者，充分说明受伤至治疗的时间长短明显影响预后，应该尽可能缩短确诊至治疗的时间，减少继发性脑损伤是提高生存率的关键。
5.骨瓣减压指征：(1)术前脑疝患者；(2)术前虽无脑疝，但清除挫伤、坏死脑组织后仍有轻度脑膨隆，脑搏动不佳者；(3)术前有严重的蛛网膜下腔出血，估计术后会发生较严重的脑血管痉挛者。采用标准外伤大骨瓣开颅术，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，彻底清除血肿和挫伤坏死组织。大骨瓣减压术有利于降低继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率，亦可减少血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。
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6.防治脑水肿和脑血管痉挛：脑损伤后的继发性病理过程中，脑缺血、缺氧是导致各种继发性病理情况的基础。对脑水肿防治不应单纯采用脱水治疗，还需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流。本组对术前有较严重的蛛网膜下腔出血者，除常规使用甘露醇脱水外，在术后1周常规使用尼莫地平(尼莫通)24 h维持。尼莫地平与甘露醇联合应用，对脑水肿和脑血管痉挛都有较好的效果，属于病因治疗〔6，7〕。
7.ICP监护：连续动态ICP监护有助于及早发现迟发性颅内血肿，避免为控制ICP而过度脱水的治疗方法，并有助于判断预后。ICP>20 mm Hg应行脱水治疗，ICP>35 mm Hg应高度怀疑迟发性颅内血肿〔8，9〕。本组术后ICP监护过程中发现2例患者ICP持续>35 mm Hg，达40 mm Hg，及时行CT检查发现迟发性颅内血肿而再次手术，挽救了生命。ICP>20 mm Hg者行脱水治疗应避免过度脱水。
8.亚低温治疗：亚低温治疗能降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性有害物质的产生和神经细胞钙离子内流，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能修复〔10〕。本组术后仍昏迷患者皆行亚低温治疗，效果满意。
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9.术后低氧血症和低血压的防治：低血压和低氧血症能加重继发性脑损伤。为防止术后低氧血症，本组患者术后48 h内如意识无明显改善皆行气管切开术，充分供氧，必要时呼吸机辅助呼吸，并针对病因有效地控制术后低血压的发生。
10.营养问题:近年来，营养问题在老年重型颅脑损伤患者的治疗中越来越受到重视,术后必须给予全身支持治疗，以脂肪乳液、氨基酸、葡萄糖为基本营养液，改善氮平衡，提高机体抵抗力。
11.高压氧:病情稳定后尽早使用，可能有助恢复。
老年重型颅脑损伤患者的死亡率往往超过50%，本组死亡率为32.8%，说明通过围手术期的综合治疗可改善患者的预后，但如何进一步降低死亡率、提高疗效，还需在基础和临床方面进行更深入的研究。
徐伟(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
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季耀东(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
周良辅(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
高亮(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
曹晓运(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
胡德志(复旦大学医学院华山医院神经外科 上海市，200040)
参考文献
1，谢培增，睦秋材.老年重型颅脑损伤的特点. 中华神经外科杂志，1990，6：124-125.
2，周强. 老年重型颅脑外伤术后并发症的分析. 中华神经外科杂志，1998，14：256-257.
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3，Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head injury. In: Youmans JR，eds.Neurologicalsurgery.3th ed.Philadelphia:Saunders,1990.2194-2229.
4，Gabrielle FM,Lawrence FM. Recent advances in the management of head injury. Crit Rev Neurosurg, 1997,7:156-164.
5，张远征，段国升，张纪 .急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸不可逆的时限——实验研究.中华神经外科杂志，1987，3：214-217.
6，Previgliano I,Ceraso D,Rozas MC,et al.Cerebral perfusion pressure management in head injury.Crit Rev Neurosurg, 1997,7:36-44.
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7，Miguel AM,Fernando GD. Hemodynamic management of traumatic brain injury. Crit Rev Neurosurg, 1995, 5:6-14.
8，Donald W,Peter BL. Management of intracranial hypertension. Contem Neurosurg,1997,19:1-6.
9，Critical pathway for the treatment of established intracranial hypertension. J Neurotrauma, 1996,13:719-720.
10，Amacher AL.Hypothermia and the treatment of severe brain injury.Crit Rev Neurosurg, 1995,5:1-5., http://www.100md.com