抗中性粒细胞胞浆抗体与溃疡性结肠炎
天津滨江医院肛肠内科(天津 300041)谭华
关键词：肛肠病；抗中性粒细胞胞浆抗体；溃疡性结肠炎；靶抗原；诊断
1982年Davis首先在肾小球肾炎和系统性血管炎的一些病人中发现抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)之后，近年已有大量研究表明ANCA与炎症性肠病(IBD)尤其是溃疡性结肠炎(UC)关系密切。在IB，尤其是UC的诊断缺乏特异性指标的情况下，从不同途径寻找有助于IB诊断的可靠指标特别是血清学检测方法是很重要的。本文就ANCA与UC的相关性作一简要综述。
1 ANCA简介
ANCA是一组针对中性粒细胞许多胞浆成分所产生的自身抗体，已证明其对多种血管炎性疾病有诊断价值[1]，并认为有致病作用。其主要检测方法有间接免疫荧光法(IIF)和酶联免疫吸附法(ELISA)。最早应用的经典的检测方法为IIF，ANCA与中性粒细胞的颗粒蛋白经特异性结合后，能产生荧光，根据IIF荧光显示的部位，可分为胞浆型(c-ANCA),核周型(p-ANCA)以及非典型型(x-ANCA)[2]。c-ANCA荧光显示位于胞浆，其形态不规则；p-ANCA荧光绕核周显色，可显示胞核形态；x-ANCA为c-ANCA和p-ANCA的混合象，核旁显色较强，常不易与核旁区别[2，3]。抗原特异性ELISA，采用高度纯化的抗原，能显著提高被测标本的特异性，二者有良好的相关性。采用ESISA已将是ANCA的部分靶抗原鉴定出来，如c-ANCA的靶抗原主要是蛋白酶-3(PR-3)，它是中性粒细胞嗜苯胺蓝颗粒中丝氨酸蛋白酶中的一种，目前认为是诊断韦格纳肉芽肿的特异而敏感的免疫学诊断指标。p-ANCA的靶抗原主要是髓过氧化物酶(MPO)，它是高阳离子化的蛋白，见于伴血管炎的坏死性新月体肾小球肾炎，也可在SLE、类风湿关节炎及无肾脏累及的血管炎中。x-ANCA的抗原成分不甚清楚。目前已基本明确的ANCA靶抗原有PR-3、MPO、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、杀菌/渗透性增强蛋白(BPI)、组织蛋白酶-G(CG)和溶菌酶(LY)，不同类型ANCA所针对的抗原成分不同，不同的抗原各有不同的生化功能，与临床上不同的疾病有关。
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2 UC相关的ANCA靶抗原
在IBD中，ANCA的主要靶抗原尚未明确，王晓娣等研究显示：76例UC患者中血清ANCA阳性者占71.1%，均为p-ANCA，其针对抗原主要是BPI，其阳性率为48.8%，针对的其它抗原有MPO和LF，阳性率分别为2.6%和5.3%[4]。Roozendaal等[5，6]的研究确定在UC和克隆病(CD)患者中，ANCA的靶抗原LF在29%的UC和13%的CD中被发现，除了LF和BPI外，还有2种异常的粒细胞自身抗原：57-KD蛋白如过氧化氢酶和47-KD蛋白如α-烯醇化酶。Sugi等[7]通过对IBD患者p-ANCA阳性血清的研究发现，UC的33例p-ANCA阳性患者中，23，17，9例显示分别与LF，MPO和CG起反应，14例UC与2种不同抗原有反应性，7例UC显示与所有3种抗原反应性；免疫印记法(Western blot)进一步证实抗-LF和抗-MPO抗体的存在。刘新光等[8]采用ELISA对5种抗原PR-3，MPO，LF，CG和BPI与UC患者血清ANCA结合情况的研究结果显示，每种抗原与UC患者血清的结合率均较低，其中MPO，BPI最高，也仅为13.79%，特异性较高，分别为MPO96.47%，LF97.65%，CG98.82%，BPI95.29%和PR-3 98.82%。采用Western blot法对UC患者血清进行检测，发现显示特异蛋白条带者占48.28%，其中显示分子量为47000蛋白条带者最多，占22.41%，提示此蛋白可能为UC相关ANCA的靶抗原之一。在Taddei的研究中，64.2%的UC患者ANCA阳性，抗原特异性PR-3为11.48%，MPO为4.92%，LF9.84%，HLE1.64%和BPI为16.39%[9]。而在Frenzer的研究显示IBD患者中大部分ANCA是x-ANCA[10]。
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总之，对IBD相关性ANCA靶抗原的研究显示，上述ANCA抗原对UC患者敏感性较低，提示可能不是IBD的特异性靶抗原；IBD相关性ANCA靶抗原亦可能由不止一种蛋白构成，很可能由多种不同抗原组成，对IBD相关性ANCA靶抗原的确定，尚需进一步研究。
3 ANCA在UC诊断中的作用
ANCA在IBD中的发生率目前的报道各不相同，大部分学者认为ANCA在UC中是有用的诊断检测方法[4，6～12]。文献报道，UC患者血清的ANCA阳性率为50%～85%，CD患者的ANCA阳性率为10%～20%[11]。王晓娣[4]报道UC患者ANCA的阳性率为71.1%，明显高于CD患者(8.3%)。刘新光等[8]采用IIF检测UC患者血清中ANCA阳性率为39.93%，主要为p-ANCA，但特异性高达100%。Hoffenberg[12]对129名儿童(UC35例，CD20例，对照组74例)的血清样本检测IgG，ANCAs和IgA，IgG抗酿酒酵母属抗体(ANCA)，结果发现ANCAs对UC的灵敏度为80%，但由DNA酶除去p-ANCA后，灵敏度仅60%，两种抗体同时检测IB的最高灵敏度为71%，认为高效价ANCAs对UC是特异的，而ASCA对CD是特异的 。Freeman等[13]报道了500例IBD大样本的ANCA测定，UC的ANCA阳性率为66.3%，CD中ANCA阳性率为11.8%。Sugi等[7]调查了日本IBD患者，ANCA的阳性率在UC中占76.9%，CD中占74.4%，认为ANCA有助于区分IBD与正常人，但不能作为对UC和CD的鉴别诊断。Frenzer[10]也认为ANCA在区别UC和CD之间的价值是有限的。Garee等[14]研究了126例IBD患者的ANCA，发现UC诊断的敏感性为46%，特异性为81%，结论是ANCA检测可能有利于UC的诊断，但不是疾病的活动性指标。
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4 ANCA与UC的活动性
多数研究显示，UC血清ANCA的阳性率与病变活动性、受累范围、病程、病变部位无关[6，9，10，11，15，16]。Taddei[19]认为，尽管ANCA在UC中比CD更常见，但与疾病的活动性并无相关性。Frenzer[10]的研究显示，IBD疾病的活动性既与ANCA的效价无关，亦与血清中ANCA的存在无关。Elzouki等[16]分析141例UC患者的血清，未观察到BPI-ANCA和PR3-ANCA的发生率与结肠炎的扩展和严重度有关联。然而在王晓娣[4]的研究中，76例UC患者按疾病的活动性分为轻、中、重3组，3组间的p-ANCA阳性率无明显不同，而BPI-ANCA的阳性率差异具有显著性，与疾病的活动性呈明显正相关。Yang等[17]检测了76例UC行直一结肠切除并回囊-肛门吻合术(IPAA)后患者血清中的p-ANCA，发现囊部粘膜正常的UC患者与近期12个月内曾有囊炎发作或目前正在患病的UC患者之间有显著差异，并发现p-ANCA的滴度是随时间逐渐降低或消失的，p-ANCA滴度与囊炎复发指数呈正相关，支持p-ANCA可反映疾病的活动性。Sobajima等[18]报道，HMG1和/HMG2抗体与UC疾病的活动性明显相关，在活动期高效价的抗HMG1或HMG2抗体，显示在非活动期效价明显降低。刘新光等[8]的研究显示，ANCA的阳性率在不同病变范围组间、不同病情程度组间差异无显著性，但随病情程度的发展，ANCA的阳性率有增高趋势。Roozendaal等[6]对LF特异性ANCA进行了研究，发现抗LF的自岙抗体是IBD和原发性硬化胆管炎(PSC)的共同特性，但该抗体的存在与疾病的活动性、病程或疾病的范围无关。
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5 ANCA与遗传
UC的病因认为与遗传有关，且益增多的主持支持UC遗传异质性的观点，但该病的遗传罹患因子尚不清楚，有学者观察到不同人群ANCA阳性率差异较大，UC患者亲属的阳性率高于普通人群，认为ANCA可能是一种遗传学标志。Shanahan等发现UC先证者ANCA阳性率为68%，其家庭成员为15.7%，对照组仅占2.9%；另一研究中心显示UC先证者为86.4%，其亲属为20.9%，并且抗体阳性先证者的亲属ANCA阳性率为21.4%，显著高于抗体阴性先证者的亲属(7%)。结论提示ANCA是UC遗传易感性潜在的标志物，UC可能是一遗传异质性疾病。HLA抗原是由染色体基因位点上的等位基因编码的，一个HLA表型可存在多种组合方法。Satangi[19]发现，UC中92.7%的HLA-DR3，DQ2，TNF-2阳性的患者为ANCA阳性，DR3、DQ2和TNF-2阳性患者的ELISA结合率明显高于阴性者，表明ANCA与HLA-DR3，DQ2等位基因有关，这为ANCA反映UC的临床和遗传的异质性提供了证据。Hirv[20]对爱尔尼亚地区的53例IBD患者做了HLA基因分型及TNF和粘附分子的多形性测定，显示在ANCA阳性的UC中，TNF2的阳性率高于ANCA阴性者，35.4%携带有HLA-DRBI*15等位基因，提示TNF2和HLA-DRB1*15与ANCA阳性的UC相关，ANCA至少在某些种族中可能是IBD相关的有价值的标记物。Lee等[21]研究了中国南方UC患者HLA-II类基因(DR2，DQI，DQ2)与ANCA的联系，发现ANCA阳性的UC与HLA-DQ1等位基因强相关(P<0.0001)，这种相关性的ANCA阳性的UC中未发现(P=0.21)，但ANCA作为UC遗传易感性的指标尚有争议。
总之，ANCA 在UC中的阳性率明显增高，对UC的诊断有一定的特异性，有助于UC和CD的鉴别诊断，但不是一个敏感的指标；ANCA有望成为UC较特异性和遗传易感性的标志物，ANCA的存在可能提示UC患者免疫系统紊乱或免疫调节起了变化；ANCA与UC的活动性是否有关仍有争议，在病理生理方面，ANCA与UC的关系尚不清楚。进一步的研究应包括对UC患者血清ANCA特异性靶抗原的确认，ANCA在UC中的作用和相互关系，以及对UC活动性、复发与预后的意义等方面的研究。, 百拇医药
关键词：肛肠病；抗中性粒细胞胞浆抗体；溃疡性结肠炎；靶抗原；诊断
1982年Davis首先在肾小球肾炎和系统性血管炎的一些病人中发现抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)之后，近年已有大量研究表明ANCA与炎症性肠病(IBD)尤其是溃疡性结肠炎(UC)关系密切。在IB，尤其是UC的诊断缺乏特异性指标的情况下，从不同途径寻找有助于IB诊断的可靠指标特别是血清学检测方法是很重要的。本文就ANCA与UC的相关性作一简要综述。
1 ANCA简介
ANCA是一组针对中性粒细胞许多胞浆成分所产生的自身抗体，已证明其对多种血管炎性疾病有诊断价值[1]，并认为有致病作用。其主要检测方法有间接免疫荧光法(IIF)和酶联免疫吸附法(ELISA)。最早应用的经典的检测方法为IIF，ANCA与中性粒细胞的颗粒蛋白经特异性结合后，能产生荧光，根据IIF荧光显示的部位，可分为胞浆型(c-ANCA),核周型(p-ANCA)以及非典型型(x-ANCA)[2]。c-ANCA荧光显示位于胞浆，其形态不规则；p-ANCA荧光绕核周显色，可显示胞核形态；x-ANCA为c-ANCA和p-ANCA的混合象，核旁显色较强，常不易与核旁区别[2，3]。抗原特异性ELISA，采用高度纯化的抗原，能显著提高被测标本的特异性，二者有良好的相关性。采用ESISA已将是ANCA的部分靶抗原鉴定出来，如c-ANCA的靶抗原主要是蛋白酶-3(PR-3)，它是中性粒细胞嗜苯胺蓝颗粒中丝氨酸蛋白酶中的一种，目前认为是诊断韦格纳肉芽肿的特异而敏感的免疫学诊断指标。p-ANCA的靶抗原主要是髓过氧化物酶(MPO)，它是高阳离子化的蛋白，见于伴血管炎的坏死性新月体肾小球肾炎，也可在SLE、类风湿关节炎及无肾脏累及的血管炎中。x-ANCA的抗原成分不甚清楚。目前已基本明确的ANCA靶抗原有PR-3、MPO、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、杀菌/渗透性增强蛋白(BPI)、组织蛋白酶-G(CG)和溶菌酶(LY)，不同类型ANCA所针对的抗原成分不同，不同的抗原各有不同的生化功能，与临床上不同的疾病有关。
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2 UC相关的ANCA靶抗原
在IBD中，ANCA的主要靶抗原尚未明确，王晓娣等研究显示：76例UC患者中血清ANCA阳性者占71.1%，均为p-ANCA，其针对抗原主要是BPI，其阳性率为48.8%，针对的其它抗原有MPO和LF，阳性率分别为2.6%和5.3%[4]。Roozendaal等[5，6]的研究确定在UC和克隆病(CD)患者中，ANCA的靶抗原LF在29%的UC和13%的CD中被发现，除了LF和BPI外，还有2种异常的粒细胞自身抗原：57-KD蛋白如过氧化氢酶和47-KD蛋白如α-烯醇化酶。Sugi等[7]通过对IBD患者p-ANCA阳性血清的研究发现，UC的33例p-ANCA阳性患者中，23，17，9例显示分别与LF，MPO和CG起反应，14例UC与2种不同抗原有反应性，7例UC显示与所有3种抗原反应性；免疫印记法(Western blot)进一步证实抗-LF和抗-MPO抗体的存在。刘新光等[8]采用ELISA对5种抗原PR-3，MPO，LF，CG和BPI与UC患者血清ANCA结合情况的研究结果显示，每种抗原与UC患者血清的结合率均较低，其中MPO，BPI最高，也仅为13.79%，特异性较高，分别为MPO96.47%，LF97.65%，CG98.82%，BPI95.29%和PR-3 98.82%。采用Western blot法对UC患者血清进行检测，发现显示特异蛋白条带者占48.28%，其中显示分子量为47000蛋白条带者最多，占22.41%，提示此蛋白可能为UC相关ANCA的靶抗原之一。在Taddei的研究中，64.2%的UC患者ANCA阳性，抗原特异性PR-3为11.48%，MPO为4.92%，LF9.84%，HLE1.64%和BPI为16.39%[9]。而在Frenzer的研究显示IBD患者中大部分ANCA是x-ANCA[10]。
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总之，对IBD相关性ANCA靶抗原的研究显示，上述ANCA抗原对UC患者敏感性较低，提示可能不是IBD的特异性靶抗原；IBD相关性ANCA靶抗原亦可能由不止一种蛋白构成，很可能由多种不同抗原组成，对IBD相关性ANCA靶抗原的确定，尚需进一步研究。
3 ANCA在UC诊断中的作用
ANCA在IBD中的发生率目前的报道各不相同，大部分学者认为ANCA在UC中是有用的诊断检测方法[4，6～12]。文献报道，UC患者血清的ANCA阳性率为50%～85%，CD患者的ANCA阳性率为10%～20%[11]。王晓娣[4]报道UC患者ANCA的阳性率为71.1%，明显高于CD患者(8.3%)。刘新光等[8]采用IIF检测UC患者血清中ANCA阳性率为39.93%，主要为p-ANCA，但特异性高达100%。Hoffenberg[12]对129名儿童(UC35例，CD20例，对照组74例)的血清样本检测IgG，ANCAs和IgA，IgG抗酿酒酵母属抗体(ANCA)，结果发现ANCAs对UC的灵敏度为80%，但由DNA酶除去p-ANCA后，灵敏度仅60%，两种抗体同时检测IB的最高灵敏度为71%，认为高效价ANCAs对UC是特异的，而ASCA对CD是特异的 。Freeman等[13]报道了500例IBD大样本的ANCA测定，UC的ANCA阳性率为66.3%，CD中ANCA阳性率为11.8%。Sugi等[7]调查了日本IBD患者，ANCA的阳性率在UC中占76.9%，CD中占74.4%，认为ANCA有助于区分IBD与正常人，但不能作为对UC和CD的鉴别诊断。Frenzer[10]也认为ANCA在区别UC和CD之间的价值是有限的。Garee等[14]研究了126例IBD患者的ANCA，发现UC诊断的敏感性为46%，特异性为81%，结论是ANCA检测可能有利于UC的诊断，但不是疾病的活动性指标。
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4 ANCA与UC的活动性
多数研究显示，UC血清ANCA的阳性率与病变活动性、受累范围、病程、病变部位无关[6，9，10，11，15，16]。Taddei[19]认为，尽管ANCA在UC中比CD更常见，但与疾病的活动性并无相关性。Frenzer[10]的研究显示，IBD疾病的活动性既与ANCA的效价无关，亦与血清中ANCA的存在无关。Elzouki等[16]分析141例UC患者的血清，未观察到BPI-ANCA和PR3-ANCA的发生率与结肠炎的扩展和严重度有关联。然而在王晓娣[4]的研究中，76例UC患者按疾病的活动性分为轻、中、重3组，3组间的p-ANCA阳性率无明显不同，而BPI-ANCA的阳性率差异具有显著性，与疾病的活动性呈明显正相关。Yang等[17]检测了76例UC行直一结肠切除并回囊-肛门吻合术(IPAA)后患者血清中的p-ANCA，发现囊部粘膜正常的UC患者与近期12个月内曾有囊炎发作或目前正在患病的UC患者之间有显著差异，并发现p-ANCA的滴度是随时间逐渐降低或消失的，p-ANCA滴度与囊炎复发指数呈正相关，支持p-ANCA可反映疾病的活动性。Sobajima等[18]报道，HMG1和/HMG2抗体与UC疾病的活动性明显相关，在活动期高效价的抗HMG1或HMG2抗体，显示在非活动期效价明显降低。刘新光等[8]的研究显示，ANCA的阳性率在不同病变范围组间、不同病情程度组间差异无显著性，但随病情程度的发展，ANCA的阳性率有增高趋势。Roozendaal等[6]对LF特异性ANCA进行了研究，发现抗LF的自岙抗体是IBD和原发性硬化胆管炎(PSC)的共同特性，但该抗体的存在与疾病的活动性、病程或疾病的范围无关。
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5 ANCA与遗传
UC的病因认为与遗传有关，且益增多的主持支持UC遗传异质性的观点，但该病的遗传罹患因子尚不清楚，有学者观察到不同人群ANCA阳性率差异较大，UC患者亲属的阳性率高于普通人群，认为ANCA可能是一种遗传学标志。Shanahan等发现UC先证者ANCA阳性率为68%，其家庭成员为15.7%，对照组仅占2.9%；另一研究中心显示UC先证者为86.4%，其亲属为20.9%，并且抗体阳性先证者的亲属ANCA阳性率为21.4%，显著高于抗体阴性先证者的亲属(7%)。结论提示ANCA是UC遗传易感性潜在的标志物，UC可能是一遗传异质性疾病。HLA抗原是由染色体基因位点上的等位基因编码的，一个HLA表型可存在多种组合方法。Satangi[19]发现，UC中92.7%的HLA-DR3，DQ2，TNF-2阳性的患者为ANCA阳性，DR3、DQ2和TNF-2阳性患者的ELISA结合率明显高于阴性者，表明ANCA与HLA-DR3，DQ2等位基因有关，这为ANCA反映UC的临床和遗传的异质性提供了证据。Hirv[20]对爱尔尼亚地区的53例IBD患者做了HLA基因分型及TNF和粘附分子的多形性测定，显示在ANCA阳性的UC中，TNF2的阳性率高于ANCA阴性者，35.4%携带有HLA-DRBI*15等位基因，提示TNF2和HLA-DRB1*15与ANCA阳性的UC相关，ANCA至少在某些种族中可能是IBD相关的有价值的标记物。Lee等[21]研究了中国南方UC患者HLA-II类基因(DR2，DQI，DQ2)与ANCA的联系，发现ANCA阳性的UC与HLA-DQ1等位基因强相关(P<0.0001)，这种相关性的ANCA阳性的UC中未发现(P=0.21)，但ANCA作为UC遗传易感性的指标尚有争议。
总之，ANCA 在UC中的阳性率明显增高，对UC的诊断有一定的特异性，有助于UC和CD的鉴别诊断，但不是一个敏感的指标；ANCA有望成为UC较特异性和遗传易感性的标志物，ANCA的存在可能提示UC患者免疫系统紊乱或免疫调节起了变化；ANCA与UC的活动性是否有关仍有争议，在病理生理方面，ANCA与UC的关系尚不清楚。进一步的研究应包括对UC患者血清ANCA特异性靶抗原的确认，ANCA在UC中的作用和相互关系，以及对UC活动性、复发与预后的意义等方面的研究。, 百拇医药