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编号:10189350
元气学说的临床应用
http://www.100md.com 2003年7月7日 《中国中医药报》 第1976期
     慢性肾衰、尿毒症(未经透析者)的治疗体会

    慢性肾衰、尿毒症的基本病机是正虚邪实,正虚是本,邪实是标。正虚,虚在元气;邪实,则有血瘀、水湿、毒壅之不同。治疗当分清标本缓急,邪盛于标者自当以攻邪为主,视邪之所在而化之、利之、逐之,佐以益气扶正;若邪实稍缓,则宜祛邪与扶正并重;若邪气较轻,则偏重于益气扶正,而佐以逐邪及流通之品。虽益气壮元之法可以贯彻治疗的全过程,但决无单用纯用补法之理。因为慢性肾衰、尿毒症乃邪毒弥漫之证,其邪毒可有乍减之时,决无全消之理,在慢性肾衰、尿毒症之未经透析者,尤其如此,故治疗宜着眼于祛邪,随邪之所在而攻之,并佐益气扶正之法,邪去则正气易复。兹举例如下。

    例1.患者王某某,女,44岁。2001年8月初发病,自觉疲乏无力,饮食欠佳,逐渐出现恶心呕吐。发病后就诊多次,均按消化道疾病检查治疗,各种症状日益加重,并出现下肢浮肿。9月28日在北京市某医院检查肾功能,肌酐8mg/dl,经治疗无好转,遂于10月8日入北京某大医院住院治疗。入院当日急诊检查结果,肌酐已上升至12.8mg/dl。入院治疗1周后,于2001年10月15日作全套生化检查:肌酐13.7mg/dl,尿素氮77.2mg/d,总蛋白39g/L,白蛋白15g/L,甘油三脂221mg/dl,总胆固醇357mg/dl,确诊为尿毒症,患者被告知必须进行血液透析,患者遂于次日前来门诊求治于余。
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    2001年10月16日初诊所见:恶心呕吐严重,不能进食,周身高度浮肿,下肢尤重,须2人搀扶才能行走,肚腹肿大,有明显腹水征,端坐呼吸,气难接续,二便不利,脉象沉濡,舌苔白腻水滑,根部垢厚。综合脉证,此为水邪泛滥,弥漫三焦,尿毒重症,邪实标急之证,亟以泻肺行水、通利二便为治。药用苏叶、防风、葶苈子、桑白皮、地骨皮、杏仁、枇杷叶、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、槟榔、赤芍、丹参、茜草、生大黄、茅芦根、焦三仙、灶心土等。先予7剂,水煎服,并嘱低盐饮食。上方7剂后,患者喘已平,精神见增,二便通利,肿渐消,吐渐缓,可进食。继用前法进退,续服7剂。

    三诊时患者带来11月1日复查的生化结果:肌酐13.3mg/dl,尿素氮77.4mg/dl、总蛋白41g/L,白蛋白17g/L,甘油三脂264mg/dl。从检验指标看,经过2周治疗,已控制了病情急剧发展的态势,继用前法化裁,增加生黄芪30g,以益气扶正。此后以祛邪扶正为基本治疗大法,每周复诊1次,随证加减。诸症日见好转。2001年11月30日复查生化指标:肌酐5.5mg/dl,尿素氮44.7mg/dl,总蛋白56g/L,白蛋白23g/L,甘油三脂284mg/dl。患者精神体力也都大有进步,肿消吐止,二便如常,食眠均可。方中黄芪用量增为60g,以加强益气固本之力。
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    2002年1月14日查:肌酐4.1mg/dl,尿素氮42.1 mg/dl,总蛋白71g/L,白蛋白45g/L,甘油三脂79mg/dl,总胆固醇164mg/dl。自2002年春节后,患者每2周复诊1次,用药依前法随证化裁。黄芪用量在30~60g间调整。经过1年的治疗,患者的血肌酐值保持在4.0mg/dl上下。至2003年1月19日复查,肌酐降至3.15mg/dl,尿素氮47mg/dl,血红蛋白10.4mg/dl。2003年3月20日复查:肌酐3.0mg/dl,尿素氮39mg/dl。患者精神体力一如常人,现仍在治疗中。

    例2.郭某某,男,58岁。2002年3月19日初诊。患者于5年前罹患肾小球肾炎,2年前发现血肌酐升高,诊断为慢性肾功能衰竭,此后血肌酐迅速上升,至就诊前检查肾功能,血肌酐?滋692mol/L,尿素氮37.9mmol/L,二氧化碳结合力13.0mmol/L。

    初诊所见:患者形体消瘦,面色晦黯,精神倦怠,少气乏力,腰膝酸软,下肢浮肿,时有肢体抽动,恶心呕吐,脘腹胀满,饮食少进,二便不利,皮肤搔痒,舌淡苔白腻根厚,脉象滑数,按之有力。综合脉证,辨为热郁血分,毒蕴三焦,正虚邪实之证,治宜凉血化瘀,疏通三焦,兼以益气扶正。因患者家在外地,受经济条件制约,无力在京住院治疗,于是带药30剂,返乡治疗。嘱其合理安排饮食,适当锻炼,注意预防感冒等。
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    4月19日二诊。患者服药1月,自觉症状明显好转,呕吐已止,纳食渐增,搔痒已除,浮肿大减,精神及体力均显著改善。复查肾功能:肌酐降至316?滋mol/L,尿素氮25mmol/L。继以原法进退,仍带药30剂返乡治疗。6月11日三诊,肌酐降至217?滋mol/L。9月3日四诊,肌酐降至198.3?滋mol/L。此后,每月邮购中药1次,随证加减,调理至今,肌酐保持稳定,未再升高。患者无明显自觉症状,自觉精神体力充沛,生活质量有了明显提高。

    例3.黄某某,女,66岁。张家口人。2000年8月初诊,以益气祛邪为治疗大法,兼以随证治之。每1~3月复诊1次,经过2年多的中医药治疗,患者的肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、血红蛋白等肾功能指标均呈现出渐进性好转,目前已恢复到正常范围。但是,根据本人大量的临床经验,此时若停止治疗1月以上,肾功能指标就会明显反弹。所以,如何巩固治疗成果,使患者彻底脱离肾衰的危险,是一个更具挑战性的课题。, 百拇医药