干燥综合征
干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，又由于临床有多系统的受累，故属弥漫性结缔组织病(CTD)。本病分为原发性和继发性两类，后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎等并存的干燥综合征。本章主要叙述原发性干燥综合征(primarySjogrenSyndrome，简称pSS)。原发性干燥综合征在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%，女性患者明显多于男性。
【病因】pSS的病因至今不清，大部分学者都认为这是一个多种病因相互作用的结果，例如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒如EB病毒、丙型肝炎病毒、HIV等可能对本病的发生和延续有一定关系，很可能是非直接性。病毒通过分子模拟交叉，感染过程中使易感人群或其组织隐抗原暴露而成为自身抗原，诱发自身免疫性甚至自身免疫病。患者家族中本病的发病率高于正常人群的发病率。在基因检测调查中尚未发现公认HLA易感基因。
, 百拇医药 【发病机制】免疫功能紊乱为其发病及病变延续的主要基础。确切原因不明。由于唾液腺组织的管道上皮细胞起了抗原递呈细胞的作用。细胞识别后，通过细胞因子促使T、B细胞增殖，使后者分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时NK细胞功能下降。
【病理】本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺的病变为代表，表现为腺体间质有大量淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞则有破坏和萎缩，功能受到严重损害。类似病变涉及其它外分泌腺体，如皮肤、呼吸道粘膜、胃肠道粘膜以及内脏器官具外分泌腺体结构的组织包括肾小管、胆小管、胰腺管等。血管受损也是本病的一个基本病变，包括小血管壁或血管周炎症细胞浸润，有时管腔出现栓塞、局部组织供血不足。上述两种病变尤其是外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础。
【临床表现】本病女性多见，男女比为1:9~20，发病年龄多在40~50岁。起病多隐匿，临床表现多样。
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一、局部表现
(一)口干燥症因唾液腺病变而引起下述症状：(1)有70%~80%患者诉有口干，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进食固体食物时必须伴以流质送下等。(2)猖獗性龋齿，即出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。见于约50%的患者，是本病的特征之一。(3)成人腮腺炎，约50%患者表现有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，10天左右可自行消退，少数持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者，应警惕有恶性淋巴瘤的可能。(4)舌，可表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，口腔可出现溃疡或继发感染。
(二)干燥性角结膜炎此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，严重者哭时无泪，部分患者有眼睑反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
(三)其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌减少而出现相应症状。
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二、系统表现除口眼干燥表现外，患者还可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现外分泌腺体外的系统损害。表现为：
(一)皮肤皮肤的病理基础为局部血管的受损。特征性表现为紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不退色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。
(二)骨骼肌肉关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿，嗖谎现兀页室还浴9亟谄苹捣潜静〉奶氐恪<⊙准谠?%的患者。
(三)肾据国内报道约有30%~50%患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管性酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。通过氯化铵负荷试验可见到约50%患者有亚临床型肾小管性酸中毒。近端肾小管损害较少见。部分患者的肾小球损害较明显，出现大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。
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(四)肺呼吸系统损害主要表现为肺功能异常。大部分无症状，重者临床出现干咳、气短。病变肺部的主要病理改变为肺间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数患者可因呼吸衰竭死亡。
(五)消化系统胃肠道可因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。肝脏损害见约20%的患者，临床上可无相关症状或出现肝功能损害等不同表现。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润、界板破坏等慢性活动性肝炎的改变较为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。
(六)神经系统累及神经系统者约为5%。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。
(七)血液系统本病可出现白细胞减少或(和)血小板减少，严重者可有出血现象。本病出现淋巴瘤显著高于正常人群。
【实验室检查】本病临床常用的血清学测定包括：
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一、自身抗体本病有多种自身抗体可以出现于本病，45.7%的患者有抗核抗体滴度升高(>1:20)，抗SSA、抗SSB的阳性率分别为70%和40%，约5%~10%尚分别出现抗RNP抗体和抗着丝点抗体。43%的患者类风湿因子阳性，约20%的患者出现抗心磷脂抗体。抗SSA及抗SSB抗体对本病诊断有有意义的，前者在本病的敏感性高，后者则特异性较强，尤其在有系统性损害的患者，两者的阳性率更高。
二、高球蛋白血症90%以上的患者有高丙球蛋白血症，其特点是多克隆性且强度高，可引起临床紫癜、血沉快等症状。少数患者出现巨球蛋白血症或单克隆性高丙球蛋白血症，出现这些情况须警惕淋巴瘤的可能。
【诊断与鉴别诊断】在临床工作中诊断pSS，尤其早期pSS则有赖于口干燥症及干燥性角结膜炎的检测、抗SSA和(或)抗SSB抗体、唇腺的灶性淋巴细胞浸润。尤其是最后两项的检查特异性强，主观因素较少。
鉴于本病易于误诊为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、慢性肝炎、肺纤维化、肾小管性酸中毒、过敏性紫癜等，因此对一些以系统损害为早期或重要症状者应考虑到有本病的可能性，应进行相关检查以期得到早期正确的诊断。继发性干燥综合征的症状往往不严重并被另一结缔组织病症状所覆盖。
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1992年欧洲诊断标准如下：(1)有3个月以上的口干症状，进食时需用水送下；或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中之一项者为阳性。(2)有3个月以上的眼干涩或眼进沙子感；或每日需用3次以上的人工泪液，凡有任一项者为阳性。(3)滤纸(Schivmer)试验阳性，即≤5mm/5min或角膜荧光染色阳性者；(4)腮腺造影、唾液腺放射性核素扫描、唾液流率中任一项阳性者；(5)血清抗SSA和(或)抗SSB阳性；(6)下唇粘膜活检显示≥1灶性淋巴细胞浸润4mm2，凡有≥50淋巴细胞聚集为一灶，具有上述6项中4项或4项以上并含有(5)和(或)(6)者，在排除淋巴瘤、移植物抗宿主病、HIV感染、另一结缔组织病后，可以诊断为原发性干燥综合征。
【治疗与预后】目前本病尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防治本病的系统损害。
减轻口干极为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。干燥性角结膜炎可给人工泪液以减轻角膜损伤，素高捷疗眼膏也可用于保护角膜，非甾体抗炎药对肌肉、关节疼痛有一定的疗效。
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纠正急性低钾血症以静脉补钾(氯化钾)为主，平稳后改口服钾盐片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后可正常生活和工作。
对合并有神经系统、肾损害、间质性肺炎、肝脏损害、血细胞低下(尤其是血小板低者)、肌炎等则要给予糖皮质激素，剂量与其它结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者，应合用细胞毒药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行淋巴瘤的联合化疗。
本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病。如治疗不及时，病情可恶化甚至危及生命。病变仅局限于唾液腺、泪腺、皮肤粘膜外分泌腺体者预后良好。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差；其余有系统损害者，经恰当治疗大部分都能使病情缓解，甚至康复到日常生活和工作。, http://www.100md.com
【病因】pSS的病因至今不清，大部分学者都认为这是一个多种病因相互作用的结果，例如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒如EB病毒、丙型肝炎病毒、HIV等可能对本病的发生和延续有一定关系，很可能是非直接性。病毒通过分子模拟交叉，感染过程中使易感人群或其组织隐抗原暴露而成为自身抗原，诱发自身免疫性甚至自身免疫病。患者家族中本病的发病率高于正常人群的发病率。在基因检测调查中尚未发现公认HLA易感基因。
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【病理】本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺的病变为代表，表现为腺体间质有大量淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞则有破坏和萎缩，功能受到严重损害。类似病变涉及其它外分泌腺体，如皮肤、呼吸道粘膜、胃肠道粘膜以及内脏器官具外分泌腺体结构的组织包括肾小管、胆小管、胰腺管等。血管受损也是本病的一个基本病变，包括小血管壁或血管周炎症细胞浸润，有时管腔出现栓塞、局部组织供血不足。上述两种病变尤其是外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础。
【临床表现】本病女性多见，男女比为1:9~20，发病年龄多在40~50岁。起病多隐匿，临床表现多样。
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一、局部表现
(一)口干燥症因唾液腺病变而引起下述症状：(1)有70%~80%患者诉有口干，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进食固体食物时必须伴以流质送下等。(2)猖獗性龋齿，即出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。见于约50%的患者，是本病的特征之一。(3)成人腮腺炎，约50%患者表现有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，10天左右可自行消退，少数持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者，应警惕有恶性淋巴瘤的可能。(4)舌，可表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，口腔可出现溃疡或继发感染。
(二)干燥性角结膜炎此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，严重者哭时无泪，部分患者有眼睑反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
(三)其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌减少而出现相应症状。
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二、系统表现除口眼干燥表现外，患者还可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现外分泌腺体外的系统损害。表现为：
(一)皮肤皮肤的病理基础为局部血管的受损。特征性表现为紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不退色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。
(二)骨骼肌肉关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿，嗖谎现兀页室还浴9亟谄苹捣潜静〉奶氐恪<⊙准谠?%的患者。
(三)肾据国内报道约有30%~50%患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管性酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。通过氯化铵负荷试验可见到约50%患者有亚临床型肾小管性酸中毒。近端肾小管损害较少见。部分患者的肾小球损害较明显，出现大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。
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(四)肺呼吸系统损害主要表现为肺功能异常。大部分无症状，重者临床出现干咳、气短。病变肺部的主要病理改变为肺间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数患者可因呼吸衰竭死亡。
(五)消化系统胃肠道可因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。肝脏损害见约20%的患者，临床上可无相关症状或出现肝功能损害等不同表现。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润、界板破坏等慢性活动性肝炎的改变较为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。
(六)神经系统累及神经系统者约为5%。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。
(七)血液系统本病可出现白细胞减少或(和)血小板减少，严重者可有出血现象。本病出现淋巴瘤显著高于正常人群。
【实验室检查】本病临床常用的血清学测定包括：
, 百拇医药
一、自身抗体本病有多种自身抗体可以出现于本病，45.7%的患者有抗核抗体滴度升高(>1:20)，抗SSA、抗SSB的阳性率分别为70%和40%，约5%~10%尚分别出现抗RNP抗体和抗着丝点抗体。43%的患者类风湿因子阳性，约20%的患者出现抗心磷脂抗体。抗SSA及抗SSB抗体对本病诊断有有意义的，前者在本病的敏感性高，后者则特异性较强，尤其在有系统性损害的患者，两者的阳性率更高。
二、高球蛋白血症90%以上的患者有高丙球蛋白血症，其特点是多克隆性且强度高，可引起临床紫癜、血沉快等症状。少数患者出现巨球蛋白血症或单克隆性高丙球蛋白血症，出现这些情况须警惕淋巴瘤的可能。
【诊断与鉴别诊断】在临床工作中诊断pSS，尤其早期pSS则有赖于口干燥症及干燥性角结膜炎的检测、抗SSA和(或)抗SSB抗体、唇腺的灶性淋巴细胞浸润。尤其是最后两项的检查特异性强，主观因素较少。
鉴于本病易于误诊为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、慢性肝炎、肺纤维化、肾小管性酸中毒、过敏性紫癜等，因此对一些以系统损害为早期或重要症状者应考虑到有本病的可能性，应进行相关检查以期得到早期正确的诊断。继发性干燥综合征的症状往往不严重并被另一结缔组织病症状所覆盖。
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1992年欧洲诊断标准如下：(1)有3个月以上的口干症状，进食时需用水送下；或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中之一项者为阳性。(2)有3个月以上的眼干涩或眼进沙子感；或每日需用3次以上的人工泪液，凡有任一项者为阳性。(3)滤纸(Schivmer)试验阳性，即≤5mm/5min或角膜荧光染色阳性者；(4)腮腺造影、唾液腺放射性核素扫描、唾液流率中任一项阳性者；(5)血清抗SSA和(或)抗SSB阳性；(6)下唇粘膜活检显示≥1灶性淋巴细胞浸润4mm2，凡有≥50淋巴细胞聚集为一灶，具有上述6项中4项或4项以上并含有(5)和(或)(6)者，在排除淋巴瘤、移植物抗宿主病、HIV感染、另一结缔组织病后，可以诊断为原发性干燥综合征。
【治疗与预后】目前本病尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防治本病的系统损害。
减轻口干极为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。干燥性角结膜炎可给人工泪液以减轻角膜损伤，素高捷疗眼膏也可用于保护角膜，非甾体抗炎药对肌肉、关节疼痛有一定的疗效。
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纠正急性低钾血症以静脉补钾(氯化钾)为主，平稳后改口服钾盐片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后可正常生活和工作。
对合并有神经系统、肾损害、间质性肺炎、肝脏损害、血细胞低下(尤其是血小板低者)、肌炎等则要给予糖皮质激素，剂量与其它结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者，应合用细胞毒药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行淋巴瘤的联合化疗。
本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病。如治疗不及时，病情可恶化甚至危及生命。病变仅局限于唾液腺、泪腺、皮肤粘膜外分泌腺体者预后良好。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差；其余有系统损害者，经恰当治疗大部分都能使病情缓解，甚至康复到日常生活和工作。, http://www.100md.com