深静脉血栓形成后肺栓塞的诊治与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0091-02
肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。美国每年新发病人数约60万，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死 [1，2] 。有60%以上的肺栓塞栓子来源于下肢和盆腔静脉血栓 [3] ，而深静脉血栓形成已成为临床多发病，对深静脉血栓形成后肺栓塞的预防与治疗越来越受到临床重视。
1 肺栓塞的诊断
1.1 临床表现 肺栓塞的临床表现主要有4种征候群 [4] :(1)急性肺心病;(2)肺梗死;(3)不能解释的呼吸困难;(4)慢性反复性肺血栓栓塞。
1.2 辅助检查
, 百拇医药
1.2.1 血浆D-二聚体测定 D-二聚体测定是交链纤维蛋白的特异降解产物，正常参考值<0.5mg/L。血浆D-二聚体测定含量异常增高强烈提示肺栓塞。国内外研究报道 [5，6] ，PE患者D-二聚体测定阳性率>85%，D-二聚体测定阴性者强烈提示无急性PE。
1.2.2 螺旋CT PE的直接征象为半月型、环型充盈缺损、完全梗阻及轨道征，间接征象为主肺动脉及左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征，肺梗死灶，胸膜改变等。Henry [7] 报道螺旋CT对肺动脉段及段以上动脉的诊断阳性率达到96%，但对段以下动脉的诊断易出现假阳性。螺旋CT的最大优点是无创，对急诊患者价值大，而且可用于指导治疗及评价疗效。
1.2.3 肺动脉造影 是目前诊断PE的金标准。辅以局部放大和斜位照片后，可以显示直径为0.5mm血管内的栓子在栓塞72h以内，肺动脉造影诊断PE有极高的敏感性和特异性，不宜发生漏诊。但肺动脉造影有一定的致残率和死亡率，应权衡利弊，慎重选择对象。
, 百拇医药
1.2.4 超声心动图 经胸与经食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞。直接征象:右心血栓可有两种类型:活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。间接征象:肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加的表现。
1.2.5 其它 心电图、血气检查、放射性核素肺扫描检查有助于PE诊断。
2 肺栓塞治疗
肺栓塞治疗主要有全身药物治疗、外科手术治疗、介入治疗;近年来，介入治疗逐渐受到重视。
2.1 介入治疗 主要包括置管溶栓术、Amplatz血栓消融术 [8]
2.1.1 置管溶栓术 指将溶栓导管经过股、颈或腋静脉置入栓塞肺动脉内，将溶栓药物直接注入血栓内，溶解血栓。置管溶栓术的优点是提高局部药物浓度，减少进入体循环的药量，从而大大减轻了全身的副作用，达到安全、有效、快速的溶栓效果，是急性肺栓塞病人优先选择治疗手段 [9] 。
, 百拇医药
2.1.2 Amplatz血栓消融术 指将Amplatz血栓消融器(美国Bard-Microvena公司，型号CB-7120)通过股静脉置入到接近血栓部位，利用Amplatz血栓消融器高速旋转产生的涡流将血栓吸入血栓消融器的ATD管内，由其高速旋转的叶片(150，000rpm)将血栓微粒化，从而迅速解除肺动脉阻塞，降低肺动脉压，增加心输出量。Amplatz血栓消融术对亚急性PE患者具有安全、有效、迅速改善症状的优点。
PE的介入治疗一般需要先行下腔静脉滤器置入术，防止深静脉血栓脱落形成再次肺栓塞。
2.2 手术治疗 急性PE的外科手术治疗方法主要是肺动脉血栓摘除术，慢性PE引起的慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗需选择肺动脉血栓内膜剥脱术(Pulmonary thromboendarterectomy，PTE)或肺移植术。外科手术治疗PE创伤大，死亡率较高，Jamieson [10] 报道PTE死亡率可达7%。
, 百拇医药
2.3 全身药物治疗 PE的全身药物治疗主要包括抗凝，溶栓治疗。抗凝治疗一般主张用于溶栓治疗有禁忌证者，多用肝素持续静滴，每日100～400mg不等，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)为正常对照值的1.5～2.5倍，持续7～10天，后3～4天同时口服华法令，成人首次剂量为4.0mg，以后根据APTT调节剂量，持续3～6个月，以后视基础疾病决定是否长期服用。溶栓治疗PE近年来受到重视，它可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能;溶解深静脉系统血栓，减少栓子来源，减少PE复发，已成为全身药物治疗的首选方法。
3 护理措施
3.1 一般护理措施 患者进低脂、清淡饮食，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影 响下肢静脉血液回流。
3.2 心理护理 肺栓塞病人心理状态较紧张，护理人员应观察其心理变化，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，结合成功病例介绍治疗效果，减轻病人的恐惧心理，树立站胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗护理。
, http://www.100md.com
3.3 体位护理 下肢深静脉血栓形成病人应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。急性期病人应绝对卧床，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。
3.4 生命体征监护 随时检测病人各项生命体征及血氧饱和度变化，若病人突然出现胸闷、胸痛、憋喘、呼吸急促，心率加速，血氧饱和度下降等表现时，应及时给病人高流量吸氧，并及时报告医生，协助医生进行治疗。
3.5 患肢护理 行下腔静脉滤器置入术的病人，应观察穿刺处出血情况，若穿刺处出血较多，应报告医生，及时处理。因穿刺处需加压包扎，应观察加压患肢动脉供血情况，防止肢体动脉缺血、坏死。
参考文献
1 Macis G，Salcuni M，Cotroneno AR，et al.Pulmonary thromboembolism and diagnostic imagining:integration of techniques and method.Radiol Med Torino，1996，92:63-71.
, 百拇医药
2 Eftychiou V.Clinical diagnosis and management of the patient with deep venous thromboembolism and pulmonary embolism.Nurse Pract，1996，21:50-52;58，61-62;69-71.
3 兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学，北京:人民卫生出版社，2002，1295.
4 何建国，程显声.肺栓塞诊断与治疗的进展.中华结核和呼吸感染，2000，23(9):34.
5 Quinn DA，Fogel FB，Smith CD，et al.D-Diemers in the dianosis of pulˉmonary embolism.Am J Respair Crit Care Med，1999，159:1445-1447.
, http://www.100md.com
6 Rudoni RR，JacksonRE，Godfrey GW，et al.Use of two-diemensional eˉchocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus.J Emerg Med，1998，16(1):5-8.
7 The PD，Henry JW.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretaˉtion of ventilation/perfusion lung scans.Chest，1997，336:1422-1427.
8 柳志红，赵彦芬，倪新海，等.Amplatz血栓消融术治疗大块肺栓塞-附2例报告.中国微创外科杂志，2001，1(6):371-372.
9 陈小燕，卫小红，刘涛，等.放射介入性溶栓治疗急性肺栓塞.中华结核和呼吸感染，2000，23(9):25.
10 Jamieson SW.Pulmonary thromboendarterectomy.Heart，1998，79:118-120.
(收稿日期:2003-04-25) (编辑 亦平), 百拇医药(杨其侠)
肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。美国每年新发病人数约60万，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死 [1，2] 。有60%以上的肺栓塞栓子来源于下肢和盆腔静脉血栓 [3] ，而深静脉血栓形成已成为临床多发病，对深静脉血栓形成后肺栓塞的预防与治疗越来越受到临床重视。
1 肺栓塞的诊断
1.1 临床表现 肺栓塞的临床表现主要有4种征候群 [4] :(1)急性肺心病;(2)肺梗死;(3)不能解释的呼吸困难;(4)慢性反复性肺血栓栓塞。
1.2 辅助检查
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1.2.1 血浆D-二聚体测定 D-二聚体测定是交链纤维蛋白的特异降解产物，正常参考值<0.5mg/L。血浆D-二聚体测定含量异常增高强烈提示肺栓塞。国内外研究报道 [5，6] ，PE患者D-二聚体测定阳性率>85%，D-二聚体测定阴性者强烈提示无急性PE。
1.2.2 螺旋CT PE的直接征象为半月型、环型充盈缺损、完全梗阻及轨道征，间接征象为主肺动脉及左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征，肺梗死灶，胸膜改变等。Henry [7] 报道螺旋CT对肺动脉段及段以上动脉的诊断阳性率达到96%，但对段以下动脉的诊断易出现假阳性。螺旋CT的最大优点是无创，对急诊患者价值大，而且可用于指导治疗及评价疗效。
1.2.3 肺动脉造影 是目前诊断PE的金标准。辅以局部放大和斜位照片后，可以显示直径为0.5mm血管内的栓子在栓塞72h以内，肺动脉造影诊断PE有极高的敏感性和特异性，不宜发生漏诊。但肺动脉造影有一定的致残率和死亡率，应权衡利弊，慎重选择对象。
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1.2.4 超声心动图 经胸与经食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞。直接征象:右心血栓可有两种类型:活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。间接征象:肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加的表现。
1.2.5 其它 心电图、血气检查、放射性核素肺扫描检查有助于PE诊断。
2 肺栓塞治疗
肺栓塞治疗主要有全身药物治疗、外科手术治疗、介入治疗;近年来，介入治疗逐渐受到重视。
2.1 介入治疗 主要包括置管溶栓术、Amplatz血栓消融术 [8]
2.1.1 置管溶栓术 指将溶栓导管经过股、颈或腋静脉置入栓塞肺动脉内，将溶栓药物直接注入血栓内，溶解血栓。置管溶栓术的优点是提高局部药物浓度，减少进入体循环的药量，从而大大减轻了全身的副作用，达到安全、有效、快速的溶栓效果，是急性肺栓塞病人优先选择治疗手段 [9] 。
, 百拇医药
2.1.2 Amplatz血栓消融术 指将Amplatz血栓消融器(美国Bard-Microvena公司，型号CB-7120)通过股静脉置入到接近血栓部位，利用Amplatz血栓消融器高速旋转产生的涡流将血栓吸入血栓消融器的ATD管内，由其高速旋转的叶片(150，000rpm)将血栓微粒化，从而迅速解除肺动脉阻塞，降低肺动脉压，增加心输出量。Amplatz血栓消融术对亚急性PE患者具有安全、有效、迅速改善症状的优点。
PE的介入治疗一般需要先行下腔静脉滤器置入术，防止深静脉血栓脱落形成再次肺栓塞。
2.2 手术治疗 急性PE的外科手术治疗方法主要是肺动脉血栓摘除术，慢性PE引起的慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗需选择肺动脉血栓内膜剥脱术(Pulmonary thromboendarterectomy，PTE)或肺移植术。外科手术治疗PE创伤大，死亡率较高，Jamieson [10] 报道PTE死亡率可达7%。
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2.3 全身药物治疗 PE的全身药物治疗主要包括抗凝，溶栓治疗。抗凝治疗一般主张用于溶栓治疗有禁忌证者，多用肝素持续静滴，每日100～400mg不等，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)为正常对照值的1.5～2.5倍，持续7～10天，后3～4天同时口服华法令，成人首次剂量为4.0mg，以后根据APTT调节剂量，持续3～6个月，以后视基础疾病决定是否长期服用。溶栓治疗PE近年来受到重视，它可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能;溶解深静脉系统血栓，减少栓子来源，减少PE复发，已成为全身药物治疗的首选方法。
3 护理措施
3.1 一般护理措施 患者进低脂、清淡饮食，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影 响下肢静脉血液回流。
3.2 心理护理 肺栓塞病人心理状态较紧张，护理人员应观察其心理变化，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，结合成功病例介绍治疗效果，减轻病人的恐惧心理，树立站胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗护理。
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3.3 体位护理 下肢深静脉血栓形成病人应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。急性期病人应绝对卧床，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。
3.4 生命体征监护 随时检测病人各项生命体征及血氧饱和度变化，若病人突然出现胸闷、胸痛、憋喘、呼吸急促，心率加速，血氧饱和度下降等表现时，应及时给病人高流量吸氧，并及时报告医生，协助医生进行治疗。
3.5 患肢护理 行下腔静脉滤器置入术的病人，应观察穿刺处出血情况，若穿刺处出血较多，应报告医生，及时处理。因穿刺处需加压包扎，应观察加压患肢动脉供血情况，防止肢体动脉缺血、坏死。
参考文献
1 Macis G，Salcuni M，Cotroneno AR，et al.Pulmonary thromboembolism and diagnostic imagining:integration of techniques and method.Radiol Med Torino，1996，92:63-71.
, 百拇医药
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3 兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学，北京:人民卫生出版社，2002，1295.
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, http://www.100md.com
6 Rudoni RR，JacksonRE，Godfrey GW，et al.Use of two-diemensional eˉchocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus.J Emerg Med，1998，16(1):5-8.
7 The PD，Henry JW.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretaˉtion of ventilation/perfusion lung scans.Chest，1997，336:1422-1427.
8 柳志红，赵彦芬，倪新海，等.Amplatz血栓消融术治疗大块肺栓塞-附2例报告.中国微创外科杂志，2001，1(6):371-372.
9 陈小燕，卫小红，刘涛，等.放射介入性溶栓治疗急性肺栓塞.中华结核和呼吸感染，2000，23(9):25.
10 Jamieson SW.Pulmonary thromboendarterectomy.Heart，1998，79:118-120.
(收稿日期:2003-04-25) (编辑 亦平), 百拇医药(杨其侠)
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