宫腔镜手术中心跳骤停、猝死1例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0083-02
1 病历摘要
患者，女，35岁，因人流术后月经量减少7个月，于2003年5月8日入院。既往无心脏病病史，无明显心脏病家族史。查体:T36.5℃，BP105/70mmHg，P78次/min。神清，精神好，表情自然;双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音;心尖搏动点正常，无抬举性搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音。妇科检查:外阴发育好，阴道通畅，分泌物少，宫颈轻度糜烂，无接触性出血，子宫前位，较正常稍大，双侧附件正常。门诊B超提示:宫腔粘连。以“宫腔粘连”收入院。临床经过:该患者入院后，查出、凝血时间正常。心电图提示:窦性心率，正常心电图;胸透正常。在常规准备下行宫腔镜探查术，膨宫液为0.9%的盐水，宫腔设定压力8kPa;术中发现宫腔呈膜性粘连，予以分离;分离完备上圆环一枚，手术顺利，手术时间约10min。手术结束时，患者突然出现四肢轻微抽动，面色青紫，口唇发绀，意识丧失，血压、脉搏测不出。立即予以吸氧，胸外按压;同时打开静脉补液通道，静脉给予阿托品0.5mg，地塞米松30mg等处理。患者面色无好转，呈鼾声呼吸，约10min后呼吸心跳骤停，立即予以气管插管，心电监护，心脏除颤;患者心跳恢复，心率60次/min左右，但律不齐，心跳微弱，脉搏无法触及;急查血生化，提示:K + 4.6mmol/L，Na + 138mmol/L，Mg 2+ 1.18mmol/L，Ca 2+ 1.7mmol/L，CO 2 -CP14.6mmol/L，IP5.97mmol/L，即予以纠酸、补液，继续静脉给予阿托品、肾上腺素、多巴胺等药物治疗，患者症状无明显改变，心电监护反复出现扭转性室速。2h后，患者肺部出现广泛的干、湿性罗音，并有大量的血性泡沫痰，予以吸痰。10min后，患者再次出现心跳骤停，经持续胸外按压，心脏除颤及药物紧急抢救1h无效后，患者死亡。尸检结果:心脏无器质性病变，心、脑、肺血管未见栓塞。死亡原因:抑制性死亡。
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2 讨论
2.1 宫腔镜与猝死 宫腔镜是一项新的微创技术，手术时间短，术后恢复快，并发症少;据我们所知，目前国内外还没有宫腔镜术中猝死的病例报道。其严重并发症主要有电解质紊乱和心脑综合征，有时可导致患者死亡:(1)电解质紊乱，最常见为TURP(经尿道前列腺切除)综合征:大量灌流液进入血液循环，导致血容量过多及低钠血症，严重者可致死。因首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。预防在于手术中尽量采用低压灌流，手术时间尽量控制在1h之内，严密监测灌流液差值，差值达1000ml时应停止手术。术中应持续监测:心电图、血氧饱和度(SpO 2 )，每5min测血压、呼吸、中心静脉压(CVP)1次，每30min检测电解质、血常规和渗透压1次。Shirk [1] 等提出膨宫液不仅要选用低粘性液体，同时液体的注入压力应控制在0～10.7kPa，注入速度不能超过450ml/min。Bennett [2] 等也指出维持患者子宫内压力和平均动脉压的平衡，可减少膨宫液的血管内渗;手术时，宫腔内压力等于或小于平均动脉压是安全的。Mushambi [3] 提出宫腔镜手术时，局麻可能优于全麻，局麻有利于早期发现液体负荷过量。(2)心脑综合征，又称“人流综合征”，其原理主要由迷走神经过度兴奋引起;如患者原来心肺功能较差或患者过度紧张，可引起患者心跳骤停、猝死。术前口服镇静剂或肌注斯帕丰40mg和654-210mg，对于那些心脏应激能力较差的患者是十分必要的。
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2.2 死亡原因分析 对于此例患者，我们认为其死亡原因为:由宫腔操作引起患者迷走神经过度兴奋，心律失常，心跳骤停而猝死。该患者从就诊到死亡时间短，有宫腔操作诱因，在诊断上，常规心电图也缺乏特发性室颤的特殊类型Brugada综合征的特征性改变:右束支阻滞伴V 1 、V 3 导联ST段抬高 [4] ;手术前2h常规心电图检查示QT间期正常(0.36s)，亦可除外长QT综合征 [5] 。因此，基本可以排除由于上述两种潜在性心脏疾患诱发的猝死。膨宫液为0.9%的生理盐水，宫腔设定压力8kPa，手术时间短，约20min，血生化提示:Na+ 138mmol/L，K + 4.6mmol/L，Mg 2+ 1.18mmol/L，Ca 2+ 1.7mmol/L，可以排除TURP综合征。
2.3 心跳骤停的抢救 针对心肺循环骤停(cardiopulmonary arrest)应紧急采用心肺脑复苏术(cardiopulmonary cerebral reˉsuscitation，CPCR)，它包括保持心肺及脑的供血，恢复原来呼吸循环及脑功能的各种措施 [6] 。复苏分三个阶段，按ABCDEFGHI各条原则进行 [7] 。
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第一阶段(ABC):指心搏停止4min以内所进行的复苏术，其目的是为第二阶段复苏而进行。A(air way):指保持气道通畅，这是复苏成功的首要步骤和重要措施;B(breathˉing):指行人工呼吸之前必须保持呼吸道通畅，并在此条件下仔细观察胸廓起伏，静听呼气逸出声等方法来判断有无自主呼吸，如无自主呼吸则须采取人工呼吸。C(circulaˉtion):指建立人工循环。(1)胸外心脏按压，能迅速建立人工循环。标准:可触知颈动脉、股动脉搏动，收缩压达8.0～13.3kPa，颈动脉平均压达5.33kPa，颈动脉血流量达正常的1/3～1/4，使动脉产生压力，保证向脑和心脏供血供氧;患者则表现为瞳孔缩小、口唇转红，开始出现自主呼吸。(2)胸内心脏按压，适用于胸廓畸形、多处肋骨骨折、血气胸以及体外除颤无效、高度左房室瓣膜狭窄、妊娠晚期、深低温型心搏停止。方法:在第四肋间隙胸骨旁2.5cm至左腋前线作弧行切口，打开胸腔，迅速把手掌伸入胸腔内挤压心脏;挤压时将四指并拢，平放于心室后方，拇指和大鱼际放在心脏前方，把心脏托于掌心挤压，一般为80次/min。
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第二阶段(DEFG):指心搏停止8min以内所进行的复苏术，其目的是用人工手段使心肺功能恢复，建立循环呼吸。D(drugs):即药物治疗。肾上腺素:适用于心室纤颤、心脏停搏和电-机械分离，将肾上腺素0.5～1mg用生理盐水稀释至5～10ml，首先静脉注射，必要时可每3～5min重复注射，临床上有突破10mg复苏成功的报道 [8] 。也可气管内给药，但用量是静脉给药的2～2.5倍;心内注射一般除开胸按压外，目前不主张应用，在开胸时心内注射效果优于其他途径。血管活性药:有多巴胺、多巴酚丁胺;多巴胺作用与用量有关，开始以2～5μg·kg -1 ·min -1 的速度静脉滴注，并根据血流动力学的改变进行调节。控制心率、心律的药物:(1)利多卡因:是治疗室性早搏、室速、室颤的首选药。初量1～1.5mg/kg静脉注射，以后每5～10min给0.5～1.5mg/kg，总量3mg/kg，心搏停止期间单次注射，复跳后持续滴注2～4mg/min。(2)阿托品:用于窦性心动过缓、发生在窦房结的房室传导阻滞、室性心搏停顿，0.5mg行静脉注射，此后每5min注射1次，总量2mg为度。稀释后也可气管注入。(3)溴苄胺:用于利多卡因和电除颤不能逆转的心室纤颤、再发性室颤患者。静脉注射5～10mg/kg，连续滴注2mg/kg。对不应性心室纤颤，可静脉注射5mg/kg后再电除颤，无效时可增到10mg/kg，并相隔15～30min再次注射。E(ECG):作心电监护，明确心搏停顿、心室纤颤或心电机械分离。F(fibrillation):有心室纤颤最常用电除颤和药物治疗;G(gauge):监测。复苏初期要监测血压、脉搏、呼吸、心电图、酸碱平衡和动脉血气分析等;复苏后期除上述各项外，还要测尿量(每小时1次)、CVP及桡动脉压、呼吸功能、颅内压和血生化等。
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第三阶段(HI):指复苏后治疗，其目的是维持和恢复心肺脑功能至正常。H(human mentation):即脑复苏，心跳和自主呼吸恢复后争取恢复患者的中枢神经功能。注意改善脑及全身血液灌流，充分供氧，控制体温在37℃以下，抗惊厥及防止脑水肿。I(intensive care):即重症监测治疗，其目的是维持有效循环，进行输液，应用升压药，保持尿量在30mg/h以上，防止肾功衰竭，慎用肾毒性药物及严格控制感染。
2.4 高危患者的筛查 对心脏性猝死来说，预防胜于治 疗，尤其胜于紧急的心脏复苏;而其关键在于如何识别貌似正常的“高危”患者。我国学者王湘生 [9] 提出，评价“心电不稳状态”，检出猝死“高危”患者的主要方法有四种:第一种方法是自发性室性心律失常的分层及分类，主要依据体表标准导联和动态心电图结果;第二种方法是程控电刺激，它可用于诱发可能是基于折返机制基础上的室性心动过速;第三种方法是记录迟发、碎裂电活动及晚电位，最初这种迟发、碎裂电活动是从狗心脏缺血区记录到的，可检出那些引发致命性的心律失常的高危患者;第四种方法是测定室性心律失常的阈值。对于这些“高危”患者，必须做好充分的术前准备，尽量减少手术时间;操作要轻巧，以减少局部刺激，从而避免因迷走神经过度兴奋而引发恶性心律失常、心跳骤停甚至猝死的发生。
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参考文献
1 Shirk GJ，Glimpelson RJ.Control of intraulterine fluid pressure during operative hysteroscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，1(3):229.
2 Bennett KL，Ohrmundt C，Maloni JA.Preventing intravasation in women undergoing hysteroscopicproedure.AORN J，1996，64(5):792.
3 Mushambi MC，Willamson K.Anaesthetic considerations for hysteroscopˉic surgery.Best Pract Res Clin Anaesthetic，2002，16(1):35.
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4 Brugada J，Brugada R，Brugada P.Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1-V3:a marker for sudden death in patinets without demonstable structural heart disease.Circulation，1998，97:457-460.
5 Chiany CE，Roden DM.The long QT syndrome:genetic basis and cliniˉcal implications.J Am Coll Cardiol，2000，36:1-12.
6 Hoyoeng K.Basic principles of anesthesia.Seoul:Koonza Publishing Company，2000，305.
, 百拇医药
7 严相默.脑死亡与脑复苏.中华麻醉学杂志，1983，8(1):53.
8 Ronald DM.Anesthesia.4 th ed.Vol2，London:Churchill Livingston，2000，2533.
9 王湘生.心脏性猝死-高危患者的检测与防治.长沙:湖南科技出版社，1994，1-3.
作者单位:430074湖北省荣军医院普外科
武汉大学人民医院妇产科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(李华章)
1 病历摘要
患者，女，35岁，因人流术后月经量减少7个月，于2003年5月8日入院。既往无心脏病病史，无明显心脏病家族史。查体:T36.5℃，BP105/70mmHg，P78次/min。神清，精神好，表情自然;双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音;心尖搏动点正常，无抬举性搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音。妇科检查:外阴发育好，阴道通畅，分泌物少，宫颈轻度糜烂，无接触性出血，子宫前位，较正常稍大，双侧附件正常。门诊B超提示:宫腔粘连。以“宫腔粘连”收入院。临床经过:该患者入院后，查出、凝血时间正常。心电图提示:窦性心率，正常心电图;胸透正常。在常规准备下行宫腔镜探查术，膨宫液为0.9%的盐水，宫腔设定压力8kPa;术中发现宫腔呈膜性粘连，予以分离;分离完备上圆环一枚，手术顺利，手术时间约10min。手术结束时，患者突然出现四肢轻微抽动，面色青紫，口唇发绀，意识丧失，血压、脉搏测不出。立即予以吸氧，胸外按压;同时打开静脉补液通道，静脉给予阿托品0.5mg，地塞米松30mg等处理。患者面色无好转，呈鼾声呼吸，约10min后呼吸心跳骤停，立即予以气管插管，心电监护，心脏除颤;患者心跳恢复，心率60次/min左右，但律不齐，心跳微弱，脉搏无法触及;急查血生化，提示:K + 4.6mmol/L，Na + 138mmol/L，Mg 2+ 1.18mmol/L，Ca 2+ 1.7mmol/L，CO 2 -CP14.6mmol/L，IP5.97mmol/L，即予以纠酸、补液，继续静脉给予阿托品、肾上腺素、多巴胺等药物治疗，患者症状无明显改变，心电监护反复出现扭转性室速。2h后，患者肺部出现广泛的干、湿性罗音，并有大量的血性泡沫痰，予以吸痰。10min后，患者再次出现心跳骤停，经持续胸外按压，心脏除颤及药物紧急抢救1h无效后，患者死亡。尸检结果:心脏无器质性病变，心、脑、肺血管未见栓塞。死亡原因:抑制性死亡。
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2 讨论
2.1 宫腔镜与猝死 宫腔镜是一项新的微创技术，手术时间短，术后恢复快，并发症少;据我们所知，目前国内外还没有宫腔镜术中猝死的病例报道。其严重并发症主要有电解质紊乱和心脑综合征，有时可导致患者死亡:(1)电解质紊乱，最常见为TURP(经尿道前列腺切除)综合征:大量灌流液进入血液循环，导致血容量过多及低钠血症，严重者可致死。因首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。预防在于手术中尽量采用低压灌流，手术时间尽量控制在1h之内，严密监测灌流液差值，差值达1000ml时应停止手术。术中应持续监测:心电图、血氧饱和度(SpO 2 )，每5min测血压、呼吸、中心静脉压(CVP)1次，每30min检测电解质、血常规和渗透压1次。Shirk [1] 等提出膨宫液不仅要选用低粘性液体，同时液体的注入压力应控制在0～10.7kPa，注入速度不能超过450ml/min。Bennett [2] 等也指出维持患者子宫内压力和平均动脉压的平衡，可减少膨宫液的血管内渗;手术时，宫腔内压力等于或小于平均动脉压是安全的。Mushambi [3] 提出宫腔镜手术时，局麻可能优于全麻，局麻有利于早期发现液体负荷过量。(2)心脑综合征，又称“人流综合征”，其原理主要由迷走神经过度兴奋引起;如患者原来心肺功能较差或患者过度紧张，可引起患者心跳骤停、猝死。术前口服镇静剂或肌注斯帕丰40mg和654-210mg，对于那些心脏应激能力较差的患者是十分必要的。
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2.2 死亡原因分析 对于此例患者，我们认为其死亡原因为:由宫腔操作引起患者迷走神经过度兴奋，心律失常，心跳骤停而猝死。该患者从就诊到死亡时间短，有宫腔操作诱因，在诊断上，常规心电图也缺乏特发性室颤的特殊类型Brugada综合征的特征性改变:右束支阻滞伴V 1 、V 3 导联ST段抬高 [4] ;手术前2h常规心电图检查示QT间期正常(0.36s)，亦可除外长QT综合征 [5] 。因此，基本可以排除由于上述两种潜在性心脏疾患诱发的猝死。膨宫液为0.9%的生理盐水，宫腔设定压力8kPa，手术时间短，约20min，血生化提示:Na+ 138mmol/L，K + 4.6mmol/L，Mg 2+ 1.18mmol/L，Ca 2+ 1.7mmol/L，可以排除TURP综合征。
2.3 心跳骤停的抢救 针对心肺循环骤停(cardiopulmonary arrest)应紧急采用心肺脑复苏术(cardiopulmonary cerebral reˉsuscitation，CPCR)，它包括保持心肺及脑的供血，恢复原来呼吸循环及脑功能的各种措施 [6] 。复苏分三个阶段，按ABCDEFGHI各条原则进行 [7] 。
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第一阶段(ABC):指心搏停止4min以内所进行的复苏术，其目的是为第二阶段复苏而进行。A(air way):指保持气道通畅，这是复苏成功的首要步骤和重要措施;B(breathˉing):指行人工呼吸之前必须保持呼吸道通畅，并在此条件下仔细观察胸廓起伏，静听呼气逸出声等方法来判断有无自主呼吸，如无自主呼吸则须采取人工呼吸。C(circulaˉtion):指建立人工循环。(1)胸外心脏按压，能迅速建立人工循环。标准:可触知颈动脉、股动脉搏动，收缩压达8.0～13.3kPa，颈动脉平均压达5.33kPa，颈动脉血流量达正常的1/3～1/4，使动脉产生压力，保证向脑和心脏供血供氧;患者则表现为瞳孔缩小、口唇转红，开始出现自主呼吸。(2)胸内心脏按压，适用于胸廓畸形、多处肋骨骨折、血气胸以及体外除颤无效、高度左房室瓣膜狭窄、妊娠晚期、深低温型心搏停止。方法:在第四肋间隙胸骨旁2.5cm至左腋前线作弧行切口，打开胸腔，迅速把手掌伸入胸腔内挤压心脏;挤压时将四指并拢，平放于心室后方，拇指和大鱼际放在心脏前方，把心脏托于掌心挤压，一般为80次/min。
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第二阶段(DEFG):指心搏停止8min以内所进行的复苏术，其目的是用人工手段使心肺功能恢复，建立循环呼吸。D(drugs):即药物治疗。肾上腺素:适用于心室纤颤、心脏停搏和电-机械分离，将肾上腺素0.5～1mg用生理盐水稀释至5～10ml，首先静脉注射，必要时可每3～5min重复注射，临床上有突破10mg复苏成功的报道 [8] 。也可气管内给药，但用量是静脉给药的2～2.5倍;心内注射一般除开胸按压外，目前不主张应用，在开胸时心内注射效果优于其他途径。血管活性药:有多巴胺、多巴酚丁胺;多巴胺作用与用量有关，开始以2～5μg·kg -1 ·min -1 的速度静脉滴注，并根据血流动力学的改变进行调节。控制心率、心律的药物:(1)利多卡因:是治疗室性早搏、室速、室颤的首选药。初量1～1.5mg/kg静脉注射，以后每5～10min给0.5～1.5mg/kg，总量3mg/kg，心搏停止期间单次注射，复跳后持续滴注2～4mg/min。(2)阿托品:用于窦性心动过缓、发生在窦房结的房室传导阻滞、室性心搏停顿，0.5mg行静脉注射，此后每5min注射1次，总量2mg为度。稀释后也可气管注入。(3)溴苄胺:用于利多卡因和电除颤不能逆转的心室纤颤、再发性室颤患者。静脉注射5～10mg/kg，连续滴注2mg/kg。对不应性心室纤颤，可静脉注射5mg/kg后再电除颤，无效时可增到10mg/kg，并相隔15～30min再次注射。E(ECG):作心电监护，明确心搏停顿、心室纤颤或心电机械分离。F(fibrillation):有心室纤颤最常用电除颤和药物治疗;G(gauge):监测。复苏初期要监测血压、脉搏、呼吸、心电图、酸碱平衡和动脉血气分析等;复苏后期除上述各项外，还要测尿量(每小时1次)、CVP及桡动脉压、呼吸功能、颅内压和血生化等。
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第三阶段(HI):指复苏后治疗，其目的是维持和恢复心肺脑功能至正常。H(human mentation):即脑复苏，心跳和自主呼吸恢复后争取恢复患者的中枢神经功能。注意改善脑及全身血液灌流，充分供氧，控制体温在37℃以下，抗惊厥及防止脑水肿。I(intensive care):即重症监测治疗，其目的是维持有效循环，进行输液，应用升压药，保持尿量在30mg/h以上，防止肾功衰竭，慎用肾毒性药物及严格控制感染。
2.4 高危患者的筛查 对心脏性猝死来说，预防胜于治 疗，尤其胜于紧急的心脏复苏;而其关键在于如何识别貌似正常的“高危”患者。我国学者王湘生 [9] 提出，评价“心电不稳状态”，检出猝死“高危”患者的主要方法有四种:第一种方法是自发性室性心律失常的分层及分类，主要依据体表标准导联和动态心电图结果;第二种方法是程控电刺激，它可用于诱发可能是基于折返机制基础上的室性心动过速;第三种方法是记录迟发、碎裂电活动及晚电位，最初这种迟发、碎裂电活动是从狗心脏缺血区记录到的，可检出那些引发致命性的心律失常的高危患者;第四种方法是测定室性心律失常的阈值。对于这些“高危”患者，必须做好充分的术前准备，尽量减少手术时间;操作要轻巧，以减少局部刺激，从而避免因迷走神经过度兴奋而引发恶性心律失常、心跳骤停甚至猝死的发生。
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参考文献
1 Shirk GJ，Glimpelson RJ.Control of intraulterine fluid pressure during operative hysteroscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，1(3):229.
2 Bennett KL，Ohrmundt C，Maloni JA.Preventing intravasation in women undergoing hysteroscopicproedure.AORN J，1996，64(5):792.
3 Mushambi MC，Willamson K.Anaesthetic considerations for hysteroscopˉic surgery.Best Pract Res Clin Anaesthetic，2002，16(1):35.
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5 Chiany CE，Roden DM.The long QT syndrome:genetic basis and cliniˉcal implications.J Am Coll Cardiol，2000，36:1-12.
6 Hoyoeng K.Basic principles of anesthesia.Seoul:Koonza Publishing Company，2000，305.
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7 严相默.脑死亡与脑复苏.中华麻醉学杂志，1983，8(1):53.
8 Ronald DM.Anesthesia.4 th ed.Vol2，London:Churchill Livingston，2000，2533.
9 王湘生.心脏性猝死-高危患者的检测与防治.长沙:湖南科技出版社，1994，1-3.
作者单位:430074湖北省荣军医院普外科
武汉大学人民医院妇产科
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