高血压对2型糖尿病患者心脏自主神经病变的影响
【摘要】 目的 探讨高血压对2型糖尿病患者心脏自主神经病变的影响。方法 应用短时程心率变异性分析(Heart rate variability，HRV)技术，对70例糖尿病患者及71例正常对照组测定了HRV，并与有关影响因素作相关分析。结果 糖尿病患者各年龄组的心率变异时域分析指标参数均较对照组降低，HRV与年龄、糖尿病病程、高血压病程呈显著负相关。结论心脏自主神经病变为2型糖尿病常见的并发症，高血压是加重心脏自主神经病变的因素之一。
关键词 糖尿病 2型 血压 自主神经病变 HRV
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0199-03
The effect of high blood pressure on heart autonomic neuropathy
in type2diabetes mellitus Yu Hong，Tang Jianyin，Shen Juan
, http://www.100md.com
Baogang Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University，Shanghai201900.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of high blood pressure on heart autonomic neuropathy in type2diabetes mellitus.Methods Adopt the heart ratevariability analyse(HRV)technology in short-term，determine HRV to70diabeticsand71normal contrast groups，and make a relevant analysis with relevant influence factors.Reˉsults Parameters of time and frequency-domain of HRV in diabetic patients was significantly lower than that in norˉmal age-different groups respectively.HRVwas negatively correlated with course of disease of diabetes，course of disˉease of high blood pressure and age in our area.Conclusion Heart autonomic neuropathy is a common complication in type2diabetes，high blood pressure is one of the independent factor that aggravating autonomic neuropathy.
, 百拇医药
Key words diabetes mellitus type2 blood pressure autonomic neuropathy heart rate variability
糖尿病并高血压在近年来越来越受到国内外心血管、内分泌专科医师的重视，因其二者并存则血管疾病的危险性显著增加，可导致冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病发生的危险性增高，而不伴高血压的糖尿病病人则可长期生存。在过去的20年里，心血管反射是常用的检查糖尿病性自主神经病变的方法。但心血管反射试验需要医患之间高度配合，其结果的可靠性有限。HRV是一种敏感、简便无创、和传统的心血管反射检查相关的检查心脏自主神经病变的方法 [1] 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有糖尿病患者为我院2002年1～11月内科住院病人，均符合WHO新诊断标准，均为2型糖尿病患者。病程31年，用控制饮食和口服降糖药或胰岛素治疗，检测期间均无酮症、感染及低血糖发作。过去1年内无心肌梗死、心绞痛或急性脑血管疾病。年龄<60岁者23例，其中男10例，女13例，平均年龄(49.08±9.45)岁，有8例合并高血压。年龄≥60岁者47例，其中男19例，女28例，平均年龄(71.04±7.56)岁，有35例合并高血压。
, http://www.100md.com
对照组71例，年龄<60岁者24例，平均年龄(51.48±6.89)岁，年龄≥60岁者47例，平均年龄((70.37±6.74)岁，来源于同期本院健康体检的正常人，无糖尿病、高血压、心脏病、脑血管意外、甲亢、血管迷走性晕厥等疾病，常规心电图、胸部X线片均无异常。
所有入选者检测时均无心律失常，心率60～100次/min。
1.2 方法
1.2.1 HRV各参数测定 检查者试验前8h内不使用心血管活性药物，禁烟、酒、茶和咖啡，检测前一天睡眠充足，检测前不做剧烈运动、无情绪波动。检测时保持环境安静，先平卧半小时。HRV:使用NEC-KARTIZER3321十二导联心电图仪采样，所有受检者于上午8∶00～10∶00进行检测。每位测试时间为3min，计算机自动分析心电信号，计算HRV时域指标:正常窦性R-R间期标准差(STD)，相邻R-R间期>50ms占R-R间期总数的百分比即变异系数(CV%)。
, 百拇医药
1.2.2 生化检查 测定空腹及餐后2h血糖及糖基血红蛋白(HbAlC)。血糖测定采用氧化酶法，HbAlC采用柱层析法。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差表示，组间比较用t检验，主要参数间关系作单因素Correlate Bivariate spearman相关分析，使用SPSS10.0统计软件对数据进行处理。
2 结果
HRV(STD、CV)与年龄、糖尿病病程、高血压病程呈显著性负相关，见表1。年龄<60岁，糖尿病组HRV各参数较对照组显著下降，糖尿病不伴高血压组(单糖组)与糖尿病伴高血压组(糖高组)HRV各参数差异无显著性，但入选的单糖组HbAlC较糖高组显著升高，见表2。年龄≥60岁，糖高组、单糖组HRV各参数较对照组显著下降，P<0.001。糖高组HRV各参数较单糖组显著下降，P<0.05，见表3。糖尿病病程≥10年的患者较病程<10年者HRV显著下降，其他临床资料均具有可比性，P>0.05，见表4。
, 百拇医药
表1 HRV各变量相关性分析(略)
表2 年龄<60岁，糖尿病组与对照组HRV 各参数比较 (略)
表3 年龄≥60岁，糖尿病组与对照组HRV 各参数比较 (略)
表4 糖尿病病程长短分组比较 (略)
3 讨论
正常情况下，人体为适应生理需要，交感神经迷走神经协调活动，其兴奋和抑制错落有序地反映在心脏活动上首先是心动频率有相当程度的差异。HRV检测实质上就是分析这种差异性大小。我们采用短时程HRV分析，STD反映交感神经和迷走神经的共同作用，CV主要反映迷走神经张力。
大量临床研究表明，正常人随着年龄的增长，HRV有逐渐下降的降的趋势 [2，3] 。我们的研究也发现HRV与年龄呈显著负相关。我们将糖尿病患者根据年龄分组后与各自对照组比较，HRV各参数均有显著性下降，反映了糖尿病是影响本组病例心脏自主神经功能的根本原因。在低龄组中糖高组与单糖组HRV无明显差异，但单糖组的Hbalc较糖高组显著升高，由于受病人来源的影响，低龄组中高血压对HRV的影响显现不出。有报道非老年2型糖尿病患者控制血糖后HRV可显著改善 [4] ，低龄组中糖尿病不伴高血压者血糖控制以后HRV是否较糖高组显著升高，有待进一步观察。在高龄组中，HRV较对照组下降差异非常显著，伴有高血压的糖尿病患者与对照组比较差异有非常显著性，与不伴高血压的糖尿病患者相比也有显著差异，说明高血压是影响糖尿病患者心脏自主神经病变的重要因素之一，当糖尿病合并高血压时则表现出明显的自主神经活动异常。
, http://www.100md.com
糖尿病患者HRV降低可能与其血管活性因子产生减少、神经缺血及脂肪代谢紊乱而造成的自主神经功能紊乱有关 [1] 。近期研究表明糖尿病患者其高血压的发生常由于副交感神经的损害导致交感神经功能相对亢进，从而激活肾素血管紧张素系统所致 [5] 。HRV降低主要反映心脏交感神经活性相对增加，迷走神经活性降低，它导致心肌电不稳定，室颤域降低，促进恶性心律失常或心源性猝死 [6] 。因此，对于糖尿病患者，尤其伴有高血压者，测定HRV有助于识别高危人群，对判断其预后有重要的临床意义，对评估充血性心力衰竭、心脏猝死 [7] 和急性心肌梗死 [8] 的发生和预后，都有很大的价值。
我们的研究还发现，HRV与糖尿病病程及高血压病程呈显著负相关，去除年龄因素，糖尿病病程长组较病程短组HRV下降，差异显著，表明糖尿病早期自主神经功能受损，随着病程的延长有逐渐加重的趋势，故在早期干预非常重要。在糖尿病合并高血压的患者治疗中，不仅要控制血糖，很重要的是应同时选择适宜的降压药有效控制血压，从而改善自主神经功能，现已有大量文献报道，用ACEI治疗糖尿病的心脏自主神经病变取得了良好疗效 [9] ，小剂量ACEI能对不伴高血压2型糖尿病患者的临床应用是安全的 [10] 。我们采用短时HRV技术，对设备要求较低，检查费用低，不需要HOLTER监测系统，虽不能分析其昼夜变化，但对于日益膨大的糖尿病人群，它具有敏感性高、可定量、无创、简便，易控制心电信号质量，不受伪差、噪声干扰，病人活动可标准化，便于反复检查等优点，对于糖尿病性心脏自主神经功能的诊断有其独特的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
1 严维刚，左文宝，林沁，等.心率变异评价2型糖尿病患者自主神经功能.中华内科杂志，2000，39(10):670-673.
2 O’Brien IA.Am Heart J，1986，55:348-354.
3 曲秀芬，黄永麟，朴晶燕，等.正常人群的心率变异性分析.心脏起搏与心电生理杂志，1995，9:65.
4 李方，王树春，潘秀荣，等.2型糖尿病患者血糖控制前后的心率变异分析.山东医药，1996，36(7):8-9.
5 Valkama J.Changes in frequency domain measures of heart rate variabilˉityin relation to the onset of ventricular tachycardia in acute myocardial infarction.Int J Carduial，1993，38:177.
, http://www.100md.com
6 甘继宏，李志玫，马茂儒，等.左心室肥厚对原发性高血压患者心率变异性的影响.临床心血管杂志，2000，16(2):78-79.
7 Freeman R，Saul JP，Roberts MS，et al.Spectral analysis of heart rate indiabetic autonomic neuropathy，a comparison with standard tests of autoˉ nomic function.Arch Neurol，1991，48:185-190.
8 Lombardi F，Sandrone G，pruner S，et al.Heart rate variability as an inˉdex of sympatho-vogal interaction after acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1987，60:1239-1245.
9 Kanen PW Krum H.Tonkin.Am J Cardiovascular Pharmacology，1997，30(1):7-11.
10 张如根，项坤三，李善芳，等.血管紧张素转换酶抑制剂对不伴高血压2型糖尿病者动态观察.中国糖尿病杂志，2001，9(2):127.
(收稿日期:2003-05-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(郁红)
关键词 糖尿病 2型 血压 自主神经病变 HRV
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0199-03
The effect of high blood pressure on heart autonomic neuropathy
in type2diabetes mellitus Yu Hong，Tang Jianyin，Shen Juan
, http://www.100md.com
Baogang Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University，Shanghai201900.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of high blood pressure on heart autonomic neuropathy in type2diabetes mellitus.Methods Adopt the heart ratevariability analyse(HRV)technology in short-term，determine HRV to70diabeticsand71normal contrast groups，and make a relevant analysis with relevant influence factors.Reˉsults Parameters of time and frequency-domain of HRV in diabetic patients was significantly lower than that in norˉmal age-different groups respectively.HRVwas negatively correlated with course of disease of diabetes，course of disˉease of high blood pressure and age in our area.Conclusion Heart autonomic neuropathy is a common complication in type2diabetes，high blood pressure is one of the independent factor that aggravating autonomic neuropathy.
, 百拇医药
Key words diabetes mellitus type2 blood pressure autonomic neuropathy heart rate variability
糖尿病并高血压在近年来越来越受到国内外心血管、内分泌专科医师的重视，因其二者并存则血管疾病的危险性显著增加，可导致冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病发生的危险性增高，而不伴高血压的糖尿病病人则可长期生存。在过去的20年里，心血管反射是常用的检查糖尿病性自主神经病变的方法。但心血管反射试验需要医患之间高度配合，其结果的可靠性有限。HRV是一种敏感、简便无创、和传统的心血管反射检查相关的检查心脏自主神经病变的方法 [1] 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有糖尿病患者为我院2002年1～11月内科住院病人，均符合WHO新诊断标准，均为2型糖尿病患者。病程31年，用控制饮食和口服降糖药或胰岛素治疗，检测期间均无酮症、感染及低血糖发作。过去1年内无心肌梗死、心绞痛或急性脑血管疾病。年龄<60岁者23例，其中男10例，女13例，平均年龄(49.08±9.45)岁，有8例合并高血压。年龄≥60岁者47例，其中男19例，女28例，平均年龄(71.04±7.56)岁，有35例合并高血压。
, http://www.100md.com
对照组71例，年龄<60岁者24例，平均年龄(51.48±6.89)岁，年龄≥60岁者47例，平均年龄((70.37±6.74)岁，来源于同期本院健康体检的正常人，无糖尿病、高血压、心脏病、脑血管意外、甲亢、血管迷走性晕厥等疾病，常规心电图、胸部X线片均无异常。
所有入选者检测时均无心律失常，心率60～100次/min。
1.2 方法
1.2.1 HRV各参数测定 检查者试验前8h内不使用心血管活性药物，禁烟、酒、茶和咖啡，检测前一天睡眠充足，检测前不做剧烈运动、无情绪波动。检测时保持环境安静，先平卧半小时。HRV:使用NEC-KARTIZER3321十二导联心电图仪采样，所有受检者于上午8∶00～10∶00进行检测。每位测试时间为3min，计算机自动分析心电信号，计算HRV时域指标:正常窦性R-R间期标准差(STD)，相邻R-R间期>50ms占R-R间期总数的百分比即变异系数(CV%)。
, 百拇医药
1.2.2 生化检查 测定空腹及餐后2h血糖及糖基血红蛋白(HbAlC)。血糖测定采用氧化酶法，HbAlC采用柱层析法。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差表示，组间比较用t检验，主要参数间关系作单因素Correlate Bivariate spearman相关分析，使用SPSS10.0统计软件对数据进行处理。
2 结果
HRV(STD、CV)与年龄、糖尿病病程、高血压病程呈显著性负相关，见表1。年龄<60岁，糖尿病组HRV各参数较对照组显著下降，糖尿病不伴高血压组(单糖组)与糖尿病伴高血压组(糖高组)HRV各参数差异无显著性，但入选的单糖组HbAlC较糖高组显著升高，见表2。年龄≥60岁，糖高组、单糖组HRV各参数较对照组显著下降，P<0.001。糖高组HRV各参数较单糖组显著下降，P<0.05，见表3。糖尿病病程≥10年的患者较病程<10年者HRV显著下降，其他临床资料均具有可比性，P>0.05，见表4。
, 百拇医药
表1 HRV各变量相关性分析(略)
表2 年龄<60岁，糖尿病组与对照组HRV 各参数比较 (略)
表3 年龄≥60岁，糖尿病组与对照组HRV 各参数比较 (略)
表4 糖尿病病程长短分组比较 (略)
3 讨论
正常情况下，人体为适应生理需要，交感神经迷走神经协调活动，其兴奋和抑制错落有序地反映在心脏活动上首先是心动频率有相当程度的差异。HRV检测实质上就是分析这种差异性大小。我们采用短时程HRV分析，STD反映交感神经和迷走神经的共同作用，CV主要反映迷走神经张力。
大量临床研究表明，正常人随着年龄的增长，HRV有逐渐下降的降的趋势 [2，3] 。我们的研究也发现HRV与年龄呈显著负相关。我们将糖尿病患者根据年龄分组后与各自对照组比较，HRV各参数均有显著性下降，反映了糖尿病是影响本组病例心脏自主神经功能的根本原因。在低龄组中糖高组与单糖组HRV无明显差异，但单糖组的Hbalc较糖高组显著升高，由于受病人来源的影响，低龄组中高血压对HRV的影响显现不出。有报道非老年2型糖尿病患者控制血糖后HRV可显著改善 [4] ，低龄组中糖尿病不伴高血压者血糖控制以后HRV是否较糖高组显著升高，有待进一步观察。在高龄组中，HRV较对照组下降差异非常显著，伴有高血压的糖尿病患者与对照组比较差异有非常显著性，与不伴高血压的糖尿病患者相比也有显著差异，说明高血压是影响糖尿病患者心脏自主神经病变的重要因素之一，当糖尿病合并高血压时则表现出明显的自主神经活动异常。
, http://www.100md.com
糖尿病患者HRV降低可能与其血管活性因子产生减少、神经缺血及脂肪代谢紊乱而造成的自主神经功能紊乱有关 [1] 。近期研究表明糖尿病患者其高血压的发生常由于副交感神经的损害导致交感神经功能相对亢进，从而激活肾素血管紧张素系统所致 [5] 。HRV降低主要反映心脏交感神经活性相对增加，迷走神经活性降低，它导致心肌电不稳定，室颤域降低，促进恶性心律失常或心源性猝死 [6] 。因此，对于糖尿病患者，尤其伴有高血压者，测定HRV有助于识别高危人群，对判断其预后有重要的临床意义，对评估充血性心力衰竭、心脏猝死 [7] 和急性心肌梗死 [8] 的发生和预后，都有很大的价值。
我们的研究还发现，HRV与糖尿病病程及高血压病程呈显著负相关，去除年龄因素，糖尿病病程长组较病程短组HRV下降，差异显著，表明糖尿病早期自主神经功能受损，随着病程的延长有逐渐加重的趋势，故在早期干预非常重要。在糖尿病合并高血压的患者治疗中，不仅要控制血糖，很重要的是应同时选择适宜的降压药有效控制血压，从而改善自主神经功能，现已有大量文献报道，用ACEI治疗糖尿病的心脏自主神经病变取得了良好疗效 [9] ，小剂量ACEI能对不伴高血压2型糖尿病患者的临床应用是安全的 [10] 。我们采用短时HRV技术，对设备要求较低，检查费用低，不需要HOLTER监测系统，虽不能分析其昼夜变化，但对于日益膨大的糖尿病人群，它具有敏感性高、可定量、无创、简便，易控制心电信号质量，不受伪差、噪声干扰，病人活动可标准化，便于反复检查等优点，对于糖尿病性心脏自主神经功能的诊断有其独特的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
1 严维刚，左文宝，林沁，等.心率变异评价2型糖尿病患者自主神经功能.中华内科杂志，2000，39(10):670-673.
2 O’Brien IA.Am Heart J，1986，55:348-354.
3 曲秀芬，黄永麟，朴晶燕，等.正常人群的心率变异性分析.心脏起搏与心电生理杂志，1995，9:65.
4 李方，王树春，潘秀荣，等.2型糖尿病患者血糖控制前后的心率变异分析.山东医药，1996，36(7):8-9.
5 Valkama J.Changes in frequency domain measures of heart rate variabilˉityin relation to the onset of ventricular tachycardia in acute myocardial infarction.Int J Carduial，1993，38:177.
, http://www.100md.com
6 甘继宏，李志玫，马茂儒，等.左心室肥厚对原发性高血压患者心率变异性的影响.临床心血管杂志，2000，16(2):78-79.
7 Freeman R，Saul JP，Roberts MS，et al.Spectral analysis of heart rate indiabetic autonomic neuropathy，a comparison with standard tests of autoˉ nomic function.Arch Neurol，1991，48:185-190.
8 Lombardi F，Sandrone G，pruner S，et al.Heart rate variability as an inˉdex of sympatho-vogal interaction after acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1987，60:1239-1245.
9 Kanen PW Krum H.Tonkin.Am J Cardiovascular Pharmacology，1997，30(1):7-11.
10 张如根，项坤三，李善芳，等.血管紧张素转换酶抑制剂对不伴高血压2型糖尿病者动态观察.中国糖尿病杂志，2001，9(2):127.
(收稿日期:2003-05-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(郁红)