肾病综合征合并心衰治验1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0275-02
1 病例资料
患者，男，27岁，1998年6月16日下午因全身水肿，心悸气促，少尿1月，加重并无尿2天而入院。入院时症见:全身水肿，心悸、喘咳气逆，喘息不能平卧，频频咳嗽，咳吐暗红色泡沫痰，口干欲饮，口有尿味，腹胀，恶心欲吐，烦躁不安，无尿，大便4日未解。查体:T38.1℃，P160次/min，R30次/min，BP138/118mmHg，神志清楚，营养中等，发育尚可，慢性重病容，面色晦滞无光，神疲懒言，全身水肿，压之绷紧无凹陷，颈静脉怒张，胸廓对称，呼吸急促，双肺满布湿罗音，心界正常，可闻及奔马律，但被满肺湿罗音掩盖，故不明显。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹壁绷紧光亮，叩诊移动性浊音(+)，肝、脾触诊不清，肝-颈静脉回流征阳性，双肾区压痛明显，叩击痛(+++)。血常规:WBC16.0×10 9 /L，N0.95，L0.05;尿常规:PRO(++)，BUN16.5mmol/L，TCH7.3mmol/L;肝功能:正常范围，乙肝病毒标记物均为阴性;胸部X线平片示:(1)肺泡性肺水肿，(2)全心衰竭以左心衰竭为主;B超:肝稍大，实质回声强，光点粗，门静脉正常高值，脾稍厚，肝前见液暗区，深度约8mm，脾前见液暗区、深度约5mm，左右肋膈角处可见少量液暗区、深度约23mm，左右髂窝处见液暗区深度约30mm，内可见肠管漂浮。中医诊断:(1)心衰(脾肾阳虚，水饮凌心);(2)肾水。西医诊断:(1)肾病综合征;(2)慢性充血性心力衰竭。
, 百拇医药
2 治疗方法
入院后，下病危通知，暂禁食，吸氧，记24h出入量，测T、P、R、BP，1次/h，予强心利尿、纠酸、抗感染治疗，同时结合舌质暗红、苔薄白，脉细数，脉症合参，辨证为脾肾阳虚，水湿壅滞，水凌心肺。治以强心补肾，泻肺利水，佐以活血化瘀。以温阳泄浊汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。处方:人参10g(另煎)，熟附片15g(先煎)，桂枝10g，法半夏10g，猪苓20g，白术20g，赤芍20g，泽泻30g，大黄20g(后下)，桃仁15g，大腹皮20g，黄连10g，黄芪20g，丹参20g，益母草20g，葶苈子15g，枳壳10g，牛膝10g，桔梗10g，山楂10g，大枣5枚，水煎服，每日1剂。患者服药1剂后，解黑褐色水样便1次，量约300ml，小便量较前明显增加;服5剂后，患者全身肿势消大半，仅卧位时低垂部稍肿，按之没指，生命体征平稳，病情稳定。后转病重，查舌质暗红，苔薄白粗糙，脉沉细，辨证为脾肾阳虚，瘀血阻滞;治以温肾健脾，化气利水，活血化瘀。仍以原方加减，去葶苈子，枳壳，牛膝，减附片量为6g，泽泻20g，黄连6g，猪苓改茯苓20g，山楂加至20g。继服10余剂，病情日渐好转，精神好，体力增加。复查B超:腹水消失，肝脾较前缩小，各项生化检查正常。再予六味地黄汤合香砂六君子汤化裁，以调理肝脾。因患者经济困难，强烈要求出院，嘱坚持服用六味地黄丸，香砂养胃丸以善其后，半年后痊愈。
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3 讨论
肾病综合征是一组由多种原因引起的临床症候群，以高度水肿，大量蛋白尿，血脂过高，血浆蛋白过低为特征。患者因大量蛋白的漏出，致血浆蛋白浓度下降，胶体渗透压下降，水钠潴留，血容量增加，引起高血压和水肿;又由于治疗不当，输液过多，全身血容量增加，心脏前后负荷过度，心排血量减少而不能满足机体组织代谢需要，肺及体循环淤血，最终导致充血性心力衰竭。肾病综合征作为一组临床症候群，具有共同的临床表现，病理生理和代谢变化及并发症，在治疗方面亦有其共同规律可循。
本病例除重视基础治疗，包括休息、吸氧、限制水钠摄入，控制饮食，强心利尿剂的合理使用，预防和控制各种并发症的发生外;还应根据患者脾肾阳虚，水湿壅滞，水凌心肺的标实本虚，辨证施治。采用强心补肾、泻肺利水、活血祛瘀之温阳泄浊汤合葶苈大枣泻肺汤加减，正如离照当空， 阴霾自散。后又根据患者症状及舌脉变化，在温阳泄浊汤基础上化裁。方中人参大补元气;熟附片温脾肾之阳;桂枝通阳化气;黄连清热燥湿解毒;丹参、赤芍、益母草活血凉血、祛瘀通络;猪苓、泽泻利水渗湿消肿;大黄、桃仁、山楂清热化瘀泄浊;大腹皮、枳壳行气宣中，并能利水消肿;桔梗开宣肺气、疏通肠胃、通调水道;葶苈子泄肺邪实气闭而下行逐水，又能通便;大枣调和药性又兼补益脾气。诸药合用，脾肾之阳得复，气化得司，血脉得通，湿浊邪毒得泄，故收效颇佳。
(收稿日期:2003-05-09) (编辑 李欣), http://www.100md.com(罗献英)
1 病例资料
患者，男，27岁，1998年6月16日下午因全身水肿，心悸气促，少尿1月，加重并无尿2天而入院。入院时症见:全身水肿，心悸、喘咳气逆，喘息不能平卧，频频咳嗽，咳吐暗红色泡沫痰，口干欲饮，口有尿味，腹胀，恶心欲吐，烦躁不安，无尿，大便4日未解。查体:T38.1℃，P160次/min，R30次/min，BP138/118mmHg，神志清楚，营养中等，发育尚可，慢性重病容，面色晦滞无光，神疲懒言，全身水肿，压之绷紧无凹陷，颈静脉怒张，胸廓对称，呼吸急促，双肺满布湿罗音，心界正常，可闻及奔马律，但被满肺湿罗音掩盖，故不明显。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹壁绷紧光亮，叩诊移动性浊音(+)，肝、脾触诊不清，肝-颈静脉回流征阳性，双肾区压痛明显，叩击痛(+++)。血常规:WBC16.0×10 9 /L，N0.95，L0.05;尿常规:PRO(++)，BUN16.5mmol/L，TCH7.3mmol/L;肝功能:正常范围，乙肝病毒标记物均为阴性;胸部X线平片示:(1)肺泡性肺水肿，(2)全心衰竭以左心衰竭为主;B超:肝稍大，实质回声强，光点粗，门静脉正常高值，脾稍厚，肝前见液暗区，深度约8mm，脾前见液暗区、深度约5mm，左右肋膈角处可见少量液暗区、深度约23mm，左右髂窝处见液暗区深度约30mm，内可见肠管漂浮。中医诊断:(1)心衰(脾肾阳虚，水饮凌心);(2)肾水。西医诊断:(1)肾病综合征;(2)慢性充血性心力衰竭。
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2 治疗方法
入院后，下病危通知，暂禁食，吸氧，记24h出入量，测T、P、R、BP，1次/h，予强心利尿、纠酸、抗感染治疗，同时结合舌质暗红、苔薄白，脉细数，脉症合参，辨证为脾肾阳虚，水湿壅滞，水凌心肺。治以强心补肾，泻肺利水，佐以活血化瘀。以温阳泄浊汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。处方:人参10g(另煎)，熟附片15g(先煎)，桂枝10g，法半夏10g，猪苓20g，白术20g，赤芍20g，泽泻30g，大黄20g(后下)，桃仁15g，大腹皮20g，黄连10g，黄芪20g，丹参20g，益母草20g，葶苈子15g，枳壳10g，牛膝10g，桔梗10g，山楂10g，大枣5枚，水煎服，每日1剂。患者服药1剂后，解黑褐色水样便1次，量约300ml，小便量较前明显增加;服5剂后，患者全身肿势消大半，仅卧位时低垂部稍肿，按之没指，生命体征平稳，病情稳定。后转病重，查舌质暗红，苔薄白粗糙，脉沉细，辨证为脾肾阳虚，瘀血阻滞;治以温肾健脾，化气利水，活血化瘀。仍以原方加减，去葶苈子，枳壳，牛膝，减附片量为6g，泽泻20g，黄连6g，猪苓改茯苓20g，山楂加至20g。继服10余剂，病情日渐好转，精神好，体力增加。复查B超:腹水消失，肝脾较前缩小，各项生化检查正常。再予六味地黄汤合香砂六君子汤化裁，以调理肝脾。因患者经济困难，强烈要求出院，嘱坚持服用六味地黄丸，香砂养胃丸以善其后，半年后痊愈。
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3 讨论
肾病综合征是一组由多种原因引起的临床症候群，以高度水肿，大量蛋白尿，血脂过高，血浆蛋白过低为特征。患者因大量蛋白的漏出，致血浆蛋白浓度下降，胶体渗透压下降，水钠潴留，血容量增加，引起高血压和水肿;又由于治疗不当，输液过多，全身血容量增加，心脏前后负荷过度，心排血量减少而不能满足机体组织代谢需要，肺及体循环淤血，最终导致充血性心力衰竭。肾病综合征作为一组临床症候群，具有共同的临床表现，病理生理和代谢变化及并发症，在治疗方面亦有其共同规律可循。
本病例除重视基础治疗，包括休息、吸氧、限制水钠摄入，控制饮食，强心利尿剂的合理使用，预防和控制各种并发症的发生外;还应根据患者脾肾阳虚，水湿壅滞，水凌心肺的标实本虚，辨证施治。采用强心补肾、泻肺利水、活血祛瘀之温阳泄浊汤合葶苈大枣泻肺汤加减，正如离照当空， 阴霾自散。后又根据患者症状及舌脉变化，在温阳泄浊汤基础上化裁。方中人参大补元气;熟附片温脾肾之阳;桂枝通阳化气;黄连清热燥湿解毒;丹参、赤芍、益母草活血凉血、祛瘀通络;猪苓、泽泻利水渗湿消肿;大黄、桃仁、山楂清热化瘀泄浊;大腹皮、枳壳行气宣中，并能利水消肿;桔梗开宣肺气、疏通肠胃、通调水道;葶苈子泄肺邪实气闭而下行逐水，又能通便;大枣调和药性又兼补益脾气。诸药合用，脾肾之阳得复，气化得司，血脉得通，湿浊邪毒得泄，故收效颇佳。
(收稿日期:2003-05-09) (编辑 李欣), http://www.100md.com(罗献英)