倍他乐克在儿科心脏病中的应用
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0699-02
倍他乐克系β受体阻滞剂，经过十几年多方面严格对照研究，在国际范围内肯定了其对心律失常的疗效。因其对心肌有负性肌力作用，长期以来在国内其对充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure，CHF)的治疗被视为禁忌。但心力衰竭长期交感神经兴奋伴有较差的预后为β受体阻滞剂的应用提供了基础。国外倍索洛尔治疗心功能不全的临床研究(The Cardial Insufficiency Bisoprolol Study，CIBIS)和倍他乐克治疗心力衰竭的随机干预临床试验(The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure，MERIT-HF)提供的证据显示，在目前标准疗法中加用β受体阻滞剂可产生明显的降低死亡率的效果 [1，2] 。这些结果都强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中有效的作用。笔者对其做如下综述。
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1 倍他乐克在治疗心脏病中的作用机制
1.1 抑制过高的交感神经系统(SNS)活性，降低血浆儿茶酚胺(CA)浓度 [3] CHF时代偿性交感神经激活，使患儿血浆去甲肾上腺素(NE)增高，并高于正常2～3倍 [4] 。过高的CA可促使心肌细胞膜慢钙通道开放，Ca 2+ 内流增加，心肌细胞内Ca 2+ 超负荷，钙依赖的ATP酶过度反应，能量贮存耗竭，线粒体损伤。大量CA还可使心肌微血管痉挛，导致心肌细胞缺血坏死。Santostasi-G等用倍他乐克治疗CHF1月后，血浆去甲肾上腺素水平下降了27.57±18.03%(P<0.05)，临床症状改善，结果提示倍他乐克通过直接抑制交感神经，降低血清NE浓度 [5] ，表明倍他乐克对抗上述病理生理变化，使心肌细胞免受损伤。
1.2 抑制肾素血管紧张素系统(RAS) [3] CHF时心脏收缩力下降，心排出量降低，SNS兴奋，血浆CA水平高以及肾血流灌注减少，均可兴奋肾小球球旁装置的β 1 受体，使肾素释放，激活RAS，通过血管紧张素Ⅱ(AⅡ)使外周血管阻力增加，引起水钠潴留。SNS与RAS相互作用，可加重心脏损害。β受体阻滞剂可直接或间接抑制RAS扩张周围血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少AⅡ对心脏的损害，有利于心衰的纠正和逆转。
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1.3 使β-受体密度上调(upregulatingβ-receptor densiˉty) [3，6，7] CHF时高CA水平伴随着β 1 受体密度下调，增加了心肌胶质抑制剂(gum Inhibitory，GI)，该物质可抑制腺苷酸环化酶的活性，降低心肌对CA的敏感性。β受体阻滞剂倍他乐克能够使β1 受体密度上调，而降低GI浓度，导致心肌对CA敏感性升高，提高心脏功能，使射血分数升高。
1.4 保护心肌，降低心肌耗氧量 CHF时心率增快是心肌耗氧量增加的主要原因 [3，8]，倍他乐克可减慢心率，使舒张期相对延长，降低射血阻力，减轻心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量，节约能量。
1.5 抗心律失常作用 [3，9] 倍他乐克抗心律失常作用可通过:(1)阻滞β受体，防止过高水平CA对心肌的损伤;(2)减轻心肌细胞缺血坏死，有利于其他抗心律失常药物发挥作用;(3)提高室颤阈值;(4)其他公认作用机制可参考《药理学》 [9] 。
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1.6 预防和治疗左心室在心衰之前的心肌细胞重构 [3，10] 特发性扩张型心肌病慢性心力衰竭时心脏重量增加及几何形状出现改变，而倍他乐克可减轻心脏重量，使心脏几何形状趋向正常 [10] 。Marijianowski等 [11] 报道，定量检查19例特发性扩张型心肌病移植及尸检的心脏，发现其总的胶原纤维和Ⅰ型/Ⅲ型胶原纤维比值明显增高。电子显微镜显示胶原纤维在肌内膜弥漫性增加，在肌束膜显示不均匀的增加。Ⅰ型与心肌硬度有关，Ⅲ型与心肌弹性有关。心肌内的这些变化，使心肌硬度增加，顺应性降低 [11] 。倍他乐克可通过减慢心率，使舒张期相对延长，改善心脏的顺应性，预防和逆转心脏肥厚、心脏扩大，减轻心脏重量。此外，倍他乐克还可减低血管内皮细胞切变应力;减少低密度脂蛋白在血管壁沉积，预防动脉粥样硬化，减少血栓形成 [3] 。
2 倍他乐克治疗CHF的临床应用
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倍他乐克是一种无内在拟交感神经活性的选择性β 1 受体阻滞剂。自1975年Waagxtin [12] 首次报道，采用倍他乐克对于非缺血性心力衰竭可产生有益的血流动力学和临床效应以来，国外众多学者实验和临床研究已证实其在慢性心衰中的治疗作用。Shaddy-RE [13]倍他乐克治疗儿童严重心力衰竭0.5～1年，结果表明倍他乐克可以明显提高左室射血分数(从19.8%±11%升高到40.8%±21%)和改善临床症状。Fowler-MB [14] 报道倍他乐克可改善心力衰竭的疾病进展，提高生命质量，减少住院的心脏移植的人数，改善症状。MERIT-HF对CHF病人在常规抗心衰治疗基础上加用单剂倍他乐克进行随机干预临床试验证明可以降低CHF死亡率34% [2] 。
2.1 用药适应证 ①原发性心肌病(包括肥厚型、扩张型)各种慢性心力衰竭，急性重症心力衰竭等常规强心、利尿、扩张血管治疗的基础上心衰无改善者。②血浆CA浓度较高的慢性心衰患者。③慢性心衰、心率较快、收缩压在正常低限以上者。
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2.2 剂量与疗程 不同患者对倍他乐克的耐受量存在个体差异和不同敏感性，为了保证治疗的安全和有效，采取适当的剂量和个体化调整是最重要的。临床上在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上待心衰基本控制后(1～2周)复查心电图、胸片，加用倍他乐克，从小剂量开始，逐步增至最大耐受量，参照MERIT-HF [2] 成人用药剂量和用法，儿童初始剂量0.2～0.5mg/(kg·d)，分2次服，每5～7天递增1次，4周内达最大耐受量2mg/(kg·d)，疗程2～6月或更长。
3 倍他乐克在心律失常中的应用
3.1 用药适应证 [9，15] 倍他乐克为Ⅱ类抗心律失常药，适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常:①运动、情绪激动、甲亢引起的窦性心动过速;②室上性心律失常:包括心房颤动、扑动及阵发性室上性心动过速;③室性心律失常:治疗经验不多，可能对缺血性心脏病和由运动、情绪变动所引发的室性心律失常效果良好。
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3.2 剂量与疗程 [15] 倍他乐克对β 1 受体选择是普萘洛尔的10～20倍，口服1.5～5mg/(kg·d)，分2～3次。静注每次0.05～0.1mg/kg，稀释后缓注，5～10min后可重复用药，总量1.5mg/kg。疗程取决于原发病能否根治及早搏症状，体征有无缓解。
4 倍他乐克在应用中的不良反应
4.1 负性肌力作用 心力衰竭早期，主要靠交感神经活动以维持心输出量，因此在左心室功能不足时，须首先用洋地黄及利尿药、扩血管药减轻呼吸困难后才加用小剂量倍他 乐克，否则其负性肌力作用可加重心衰。
4.2 诱发哮喘 倍他乐克β 1 受体选择是相对的，即当浓度增加到10 -6 M左右时，可产生显著的β 2 受体阻滞作用 [16] 。剂量大时，或在个别敏感病人，选择性随之降低[17] 。故存在诱发哮喘的可能。正在发作和近期发作的哮喘病人禁用。
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4.3 心动过缓、低血压 见于个别病人，也应注意。
4.4 停药反应 长期应用β受体阻滞可增加β受体增量，骤然停药，β效应升高 [18]。因此，心衰患者长期服用，必须逐渐减量，否则可加重心衰。减药过程以2周适宜，在1周内全部停药者，常不能避免停药反应 [19] 。
5 倍他乐克在CHF应用中注意事项
5.1 临床上应选好适应证 低心排出量综合征，急性左心衰和缓慢心率型CHF不宜选用。
5.2 遵循剂量调整原则 宜从小剂量开始，密切观察心率，血压，心衰症状，无创性心功能监测，若心衰加重或有心动过缓立即停用，反之，逐步递增至最大耐受量，疗程中定期随访。
5.3 停药时宜逐步递减以防回跃 这样坚持长期治疗后，就可防止心力衰竭的进一步恶化，达到改善患儿的血流动力学、运动耐量、生活质量和预后。
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参考文献
1 The CIBISⅡScientific Committee.Fundam Clin pharmacol，1997，11:138-142.
2 Goldestein S，Hjalmarson A.Paper presented at the71st Scientific Sesˉsions of the American Heart Association，Dallas，Texas，10November，1998，10-29.
3 Cruickshank JM.J Cardiovasc Pharmacol，1995，25(Supp11):35-46.
4 Cohn JN，Levine TB，Olivari MT，et al.N Engl J Med，1984，311，818.
, http://www.100md.com
5 Santostasi G，Fraccarollo D，Dorigo P，et al.J Card Fail，1998，4(3):177-184.
6 Yamada S，Ohkura T，Uchida S，et al.Life Soc，1996，58(20):1737-1774.
7 BritstowMR.N Engl J Med，1982，307:205.
8 Metra M，Nardi M，Giubbini R，et al.JACC，1994，24(7):1678-1687.
9 江明性.药理学，第4版.北京:人民卫生出版社，1998，158.
10 Hall SA，Ciganoa CG，Marcoux L，et al.JACC，1995，25(5):1154-1161.
, 百拇医药
11 Marijianowski M，Teeling P，Mann J，et al.JACC，1995，25(6):1263-1272.
12 Waagxtin F，Hjalmarson A，Varnauskas E，et al.British Heart Journal，1975，37:1022-1036.
13 Shaddy RE.Am Heart J，1998，136(1):19-21.
14 Fowler MB.Am J Caroliol，1997，80(11A):55L-58L.
15 专家座谈会.小儿常见及某些特殊类型心律失常的药物治疗.中国实用儿科杂志，1998，13(5):158.
16 Morselli PL，Kilborn JR，Cavero I，et al.NY.Raven Press，1983，1-72.
17 Lertora JL，Mark AL，Kohannsen UJ，et al.J Clin Invest，1975，56:719-724.
18 Prichard NBC.Br J Clin Pharmacol，1982，B337S-343S.
19 Kostis JB，De Felice EA.NY Raven Press，1984，1:274.
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(刘金辉)
倍他乐克系β受体阻滞剂，经过十几年多方面严格对照研究，在国际范围内肯定了其对心律失常的疗效。因其对心肌有负性肌力作用，长期以来在国内其对充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure，CHF)的治疗被视为禁忌。但心力衰竭长期交感神经兴奋伴有较差的预后为β受体阻滞剂的应用提供了基础。国外倍索洛尔治疗心功能不全的临床研究(The Cardial Insufficiency Bisoprolol Study，CIBIS)和倍他乐克治疗心力衰竭的随机干预临床试验(The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure，MERIT-HF)提供的证据显示，在目前标准疗法中加用β受体阻滞剂可产生明显的降低死亡率的效果 [1，2] 。这些结果都强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中有效的作用。笔者对其做如下综述。
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1 倍他乐克在治疗心脏病中的作用机制
1.1 抑制过高的交感神经系统(SNS)活性，降低血浆儿茶酚胺(CA)浓度 [3] CHF时代偿性交感神经激活，使患儿血浆去甲肾上腺素(NE)增高，并高于正常2～3倍 [4] 。过高的CA可促使心肌细胞膜慢钙通道开放，Ca 2+ 内流增加，心肌细胞内Ca 2+ 超负荷，钙依赖的ATP酶过度反应，能量贮存耗竭，线粒体损伤。大量CA还可使心肌微血管痉挛，导致心肌细胞缺血坏死。Santostasi-G等用倍他乐克治疗CHF1月后，血浆去甲肾上腺素水平下降了27.57±18.03%(P<0.05)，临床症状改善，结果提示倍他乐克通过直接抑制交感神经，降低血清NE浓度 [5] ，表明倍他乐克对抗上述病理生理变化，使心肌细胞免受损伤。
1.2 抑制肾素血管紧张素系统(RAS) [3] CHF时心脏收缩力下降，心排出量降低，SNS兴奋，血浆CA水平高以及肾血流灌注减少，均可兴奋肾小球球旁装置的β 1 受体，使肾素释放，激活RAS，通过血管紧张素Ⅱ(AⅡ)使外周血管阻力增加，引起水钠潴留。SNS与RAS相互作用，可加重心脏损害。β受体阻滞剂可直接或间接抑制RAS扩张周围血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少AⅡ对心脏的损害，有利于心衰的纠正和逆转。
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1.3 使β-受体密度上调(upregulatingβ-receptor densiˉty) [3，6，7] CHF时高CA水平伴随着β 1 受体密度下调，增加了心肌胶质抑制剂(gum Inhibitory，GI)，该物质可抑制腺苷酸环化酶的活性，降低心肌对CA的敏感性。β受体阻滞剂倍他乐克能够使β1 受体密度上调，而降低GI浓度，导致心肌对CA敏感性升高，提高心脏功能，使射血分数升高。
1.4 保护心肌，降低心肌耗氧量 CHF时心率增快是心肌耗氧量增加的主要原因 [3，8]，倍他乐克可减慢心率，使舒张期相对延长，降低射血阻力，减轻心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量，节约能量。
1.5 抗心律失常作用 [3，9] 倍他乐克抗心律失常作用可通过:(1)阻滞β受体，防止过高水平CA对心肌的损伤;(2)减轻心肌细胞缺血坏死，有利于其他抗心律失常药物发挥作用;(3)提高室颤阈值;(4)其他公认作用机制可参考《药理学》 [9] 。
, http://www.100md.com
1.6 预防和治疗左心室在心衰之前的心肌细胞重构 [3，10] 特发性扩张型心肌病慢性心力衰竭时心脏重量增加及几何形状出现改变，而倍他乐克可减轻心脏重量，使心脏几何形状趋向正常 [10] 。Marijianowski等 [11] 报道，定量检查19例特发性扩张型心肌病移植及尸检的心脏，发现其总的胶原纤维和Ⅰ型/Ⅲ型胶原纤维比值明显增高。电子显微镜显示胶原纤维在肌内膜弥漫性增加，在肌束膜显示不均匀的增加。Ⅰ型与心肌硬度有关，Ⅲ型与心肌弹性有关。心肌内的这些变化，使心肌硬度增加，顺应性降低 [11] 。倍他乐克可通过减慢心率，使舒张期相对延长，改善心脏的顺应性，预防和逆转心脏肥厚、心脏扩大，减轻心脏重量。此外，倍他乐克还可减低血管内皮细胞切变应力;减少低密度脂蛋白在血管壁沉积，预防动脉粥样硬化，减少血栓形成 [3] 。
2 倍他乐克治疗CHF的临床应用
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倍他乐克是一种无内在拟交感神经活性的选择性β 1 受体阻滞剂。自1975年Waagxtin [12] 首次报道，采用倍他乐克对于非缺血性心力衰竭可产生有益的血流动力学和临床效应以来，国外众多学者实验和临床研究已证实其在慢性心衰中的治疗作用。Shaddy-RE [13]倍他乐克治疗儿童严重心力衰竭0.5～1年，结果表明倍他乐克可以明显提高左室射血分数(从19.8%±11%升高到40.8%±21%)和改善临床症状。Fowler-MB [14] 报道倍他乐克可改善心力衰竭的疾病进展，提高生命质量，减少住院的心脏移植的人数，改善症状。MERIT-HF对CHF病人在常规抗心衰治疗基础上加用单剂倍他乐克进行随机干预临床试验证明可以降低CHF死亡率34% [2] 。
2.1 用药适应证 ①原发性心肌病(包括肥厚型、扩张型)各种慢性心力衰竭，急性重症心力衰竭等常规强心、利尿、扩张血管治疗的基础上心衰无改善者。②血浆CA浓度较高的慢性心衰患者。③慢性心衰、心率较快、收缩压在正常低限以上者。
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2.2 剂量与疗程 不同患者对倍他乐克的耐受量存在个体差异和不同敏感性，为了保证治疗的安全和有效，采取适当的剂量和个体化调整是最重要的。临床上在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上待心衰基本控制后(1～2周)复查心电图、胸片，加用倍他乐克，从小剂量开始，逐步增至最大耐受量，参照MERIT-HF [2] 成人用药剂量和用法，儿童初始剂量0.2～0.5mg/(kg·d)，分2次服，每5～7天递增1次，4周内达最大耐受量2mg/(kg·d)，疗程2～6月或更长。
3 倍他乐克在心律失常中的应用
3.1 用药适应证 [9，15] 倍他乐克为Ⅱ类抗心律失常药，适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常:①运动、情绪激动、甲亢引起的窦性心动过速;②室上性心律失常:包括心房颤动、扑动及阵发性室上性心动过速;③室性心律失常:治疗经验不多，可能对缺血性心脏病和由运动、情绪变动所引发的室性心律失常效果良好。
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3.2 剂量与疗程 [15] 倍他乐克对β 1 受体选择是普萘洛尔的10～20倍，口服1.5～5mg/(kg·d)，分2～3次。静注每次0.05～0.1mg/kg，稀释后缓注，5～10min后可重复用药，总量1.5mg/kg。疗程取决于原发病能否根治及早搏症状，体征有无缓解。
4 倍他乐克在应用中的不良反应
4.1 负性肌力作用 心力衰竭早期，主要靠交感神经活动以维持心输出量，因此在左心室功能不足时，须首先用洋地黄及利尿药、扩血管药减轻呼吸困难后才加用小剂量倍他 乐克，否则其负性肌力作用可加重心衰。
4.2 诱发哮喘 倍他乐克β 1 受体选择是相对的，即当浓度增加到10 -6 M左右时，可产生显著的β 2 受体阻滞作用 [16] 。剂量大时，或在个别敏感病人，选择性随之降低[17] 。故存在诱发哮喘的可能。正在发作和近期发作的哮喘病人禁用。
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4.3 心动过缓、低血压 见于个别病人，也应注意。
4.4 停药反应 长期应用β受体阻滞可增加β受体增量，骤然停药，β效应升高 [18]。因此，心衰患者长期服用，必须逐渐减量，否则可加重心衰。减药过程以2周适宜，在1周内全部停药者，常不能避免停药反应 [19] 。
5 倍他乐克在CHF应用中注意事项
5.1 临床上应选好适应证 低心排出量综合征，急性左心衰和缓慢心率型CHF不宜选用。
5.2 遵循剂量调整原则 宜从小剂量开始，密切观察心率，血压，心衰症状，无创性心功能监测，若心衰加重或有心动过缓立即停用，反之，逐步递增至最大耐受量，疗程中定期随访。
5.3 停药时宜逐步递减以防回跃 这样坚持长期治疗后，就可防止心力衰竭的进一步恶化，达到改善患儿的血流动力学、运动耐量、生活质量和预后。
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参考文献
1 The CIBISⅡScientific Committee.Fundam Clin pharmacol，1997，11:138-142.
2 Goldestein S，Hjalmarson A.Paper presented at the71st Scientific Sesˉsions of the American Heart Association，Dallas，Texas，10November，1998，10-29.
3 Cruickshank JM.J Cardiovasc Pharmacol，1995，25(Supp11):35-46.
4 Cohn JN，Levine TB，Olivari MT，et al.N Engl J Med，1984，311，818.
, http://www.100md.com
5 Santostasi G，Fraccarollo D，Dorigo P，et al.J Card Fail，1998，4(3):177-184.
6 Yamada S，Ohkura T，Uchida S，et al.Life Soc，1996，58(20):1737-1774.
7 BritstowMR.N Engl J Med，1982，307:205.
8 Metra M，Nardi M，Giubbini R，et al.JACC，1994，24(7):1678-1687.
9 江明性.药理学，第4版.北京:人民卫生出版社，1998，158.
10 Hall SA，Ciganoa CG，Marcoux L，et al.JACC，1995，25(5):1154-1161.
, 百拇医药
11 Marijianowski M，Teeling P，Mann J，et al.JACC，1995，25(6):1263-1272.
12 Waagxtin F，Hjalmarson A，Varnauskas E，et al.British Heart Journal，1975，37:1022-1036.
13 Shaddy RE.Am Heart J，1998，136(1):19-21.
14 Fowler MB.Am J Caroliol，1997，80(11A):55L-58L.
15 专家座谈会.小儿常见及某些特殊类型心律失常的药物治疗.中国实用儿科杂志，1998，13(5):158.
16 Morselli PL，Kilborn JR，Cavero I，et al.NY.Raven Press，1983，1-72.
17 Lertora JL，Mark AL，Kohannsen UJ，et al.J Clin Invest，1975，56:719-724.
18 Prichard NBC.Br J Clin Pharmacol，1982，B337S-343S.
19 Kostis JB，De Felice EA.NY Raven Press，1984，1:274.
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(刘金辉)