上颌骨粉碎性骨折合并视神经损伤3例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0074-02
我科于2001年至今在所收治的颌面外伤患者中有3例合并视神经损伤，其治疗方法较常规更具特殊性，现报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，男，25岁，农民。2001年4月骑摩托车与拖拉机相撞至头部外伤。昏迷约60min，被他人送至我院。查体:T37℃，BP17/10kPa，R20次/min，P70次/min。神志恍惚。心、肺、腹部以及神经系统检查无异常。专科检查:面部伤口广泛而不规则，双眼睑肿胀，自然光线下，右侧瞳孔散大5mm×5mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在，左瞳孔2.5mm×2.5mm，直接对光反射存在，间接对光反射消失，眼底检查无异常。右额窦、双上颌窦及鼻骨粉碎性骨折，伤口开放。上颌骨晃动。下颌骨多处错位，开 牙 合 。舌多处挫裂伤。头颅CT示颅内无异常，上、下颌及鼻骨粉碎性骨折。处理:急诊全麻气管插管下行上、下颌骨复位、固定术，颌间固定术，软组织清创缝合术、气管切开术、鼻骨复位术等。术中可见上颌窦前壁、上壁呈粉碎性骨折、内陷，部分骨片游离，将游离的小骨片丢弃，大的骨片复位后用微型 钢板固定。在双上颌窦前壁、上壁(眶下壁)分别打两孔，用7号线穿出皮外悬吊固定，使内陷骨块复位，并在上颌窦内填塞碘仿纱条以支撑碎骨壁。留出部分穿出在鼻腔内，以便日后抽出，手术顺利。术后3h患者苏醒。右眼视力:光感;左眼视力:1.5。给予抗生素及维生素B 12 、B 1 等营养神经药物。术后3天，右眼瞳孔直接对光反射迟钝，左眼视力:1.5。双眼底检查无异常。术后5天，右眼直接对光反射较前灵敏，视力1m指数。术后10天，右眼视力:1.2，上颌窦碘仿纱条当日抽出。咬合关系正常，软组织愈合良好。术后3个月、半年、1年随访，患者面形正常，咬合关系正常。视力右1.2，左1.5。
, http://www.100md.com
例2，患者，男，50岁，农民。2002年6月乘坐农用三轮车与货车相撞至头面部外伤。昏迷约30min，即送我院。查体:T37.2℃，BP16/10kPa，R21次/min，P72次/min。神志尚清。心、肺、腹部以及神经系统检查无异常。专科检查:面部未见伤口，双眼睑及面部肿胀明显，自然光线下，右侧瞳孔散大4.5mm×4.5mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在;左瞳孔2.5mm×2.5mm，直接对光反射存在，间接对光反射消失，眼底检查无异常。上颌骨晃动，下颌骨无明显错位，上下牙列均连续，第二磨牙早接触，咬合关系紊乱，开 牙 合 。头颅CT示颅内无异常，上颌骨粉碎性骨折。右颧骨颧弓、上颌窦粉碎性骨折。处理:急诊全麻气管插管下采用头顶冠状切口附加口内切口行上颌骨、颧骨颧弓复位、固定术，颌间固定术等。术中可见右上颌窦前壁、上壁呈粉碎性骨折、内陷，右颧骨颧弓骨折，颧弓约2cm长骨块游离后塌陷，依次将骨断端复位后用微型钛板固定。并在上颌窦内填塞碘仿纱条以支撑碎骨壁。留出部分穿出在鼻腔内，以便日后抽出，手术顺利。术后2h患者苏醒。右眼视力:光感;左眼视力:1.5。给予抗生素及维生素B 12 、B 1 等营养神经药物。术后3天，右眼瞳孔直接对光反射迟钝，视力1m指数;左眼视力:1.5。双眼底检查无异常。术后5天，右眼直接对光反射较前灵敏，视力:0.5。术后10天，右眼视力:1.2，上颌窦碘仿纱条当日抽出。咬合关系正常，软组织愈合良好。术后3个月、半年、1年随访，患者面形正常，咬合关系正常。视力右1.5，左1.5。
, 百拇医药
例3，患者，男，41岁，农民。2003年5月在施工时从10m高处坠落，当即昏迷，烦躁不安，伴小便失禁，右额、右耳、右面部伤口及双鼻孔流血。无呕吐，无外耳道流血，无呼吸困难，四肢均能自主活动，无肢体抽搐及大便功能障碍。未经处理被他人急送我院，急诊科经头颅CT检查后以“左侧硬膜下血肿伴多发性骨折”收住我院脑外科。因患者咬合关系紊乱伴张口困难，经我科会诊，诊断:上颌骨骨折。伤后4周病情稳定后转入我科治疗。查体:睑结膜颜色苍白，右侧眼睑下方可见约4cm瘢痕，巩膜无黄染，右瞳孔固定，瞳孔直径4mm，无对光反射，有光感，眼底检查可见玻璃体积血。左瞳孔直径3mm，视力1.5，睑裂约4mm，耳廓可见约13cm瘢痕，面部左右不对称，右面部塌陷畸形，两侧眶底不在一水平面上，右侧较左侧低1cm。右额部可见约3cm瘢痕，右侧额纹消失，不能抬眉，眼睑不能闭合，右嘴角歪斜，鼓腮实验右嘴角漏气。右侧面部表情淡漠。右颧骨颧弓塌陷，唇红粘膜颜色苍白，张口受限Ⅱ°，张口度约1cm，恒牙列咬合关系紊乱，前牙开 牙 合 ，37近中倾斜，36、46缺失。 颅面部CT示上颌骨及颧骨、眶周骨粉碎性骨折。处理:全身情况改善后，全麻气管插管下采用头皮冠状切口，切开帽状腱膜后，在帽状腱膜下层将腭顶皮瓣向下翻转，至眶上缘上方1cm处，切开骨膜，在骨膜下继续向下剥离，显露眶缘、眶壁、颧骨、额骨，发现右侧颧骨颧弓粉碎性骨折，部分骨折的颧弓塌陷。眶内、外侧壁均骨折错位，下壁塌陷。增加口内附加切口在11-16前庭沟粘膜转折处切开粘膜及粘骨膜，充分暴露右侧上颌骨。患者骨折端已有骨痂形成，去除骨痂，暴露骨创面，将错位愈合骨折断端重新打开。通过手法复位确定颧骨、颧弓、眶周骨及上颌骨骨折碎块间的位置关系，检查咬合关系正常，面形恢复正常。骨钻钻孔，微型钛板固定，共使用各种型号钛板8块，钛钉23个。固定后检查塌陷的颧弓已完全复位，右侧眶下壁已恢复到左侧同一水平线。放置引流管，分层对位缝合，手术顺利。术后给予抗生素及维生素B 12 、B 1 等营养神经及活血化瘀药物。右眼玻璃体积血吸收缓慢，视力无明显好转，但面瘫症状明显改善，右眼睑基本能闭合瞳孔，双侧瞳孔位于同一水平线。患者恢复顺利，如期拆线。建议右眼行玻切术。
, 百拇医药
2 讨论
从解剖形态看，眶底骨有三个薄弱区，受外力时，易骨折。其眼科并发症多为眶内出血，复视，泪道阻塞，眼球陷没等。由于视神经孔位置较深，加上前有薄弱区缓冲外力，一般受伤几率较低。左颌面外伤中容易忽视。在复杂颌面外伤中，其视力丧失的主要原因有:(1)眶下壁塌陷，造成眶底衔接骨错缩，压迫视神经。(2)眶壁内陷性骨折后，致眶内容物受挤压，也可使视神经受到压力性挫伤。为此骨折后及时修复塌陷性眼壁骨折除对面容的恢复外，尤其对视力的恢复极为重要。病例1、2因手术及时，预后较好。病例3因有颅脑外伤，待病情稳定后手术，已丧失最佳治疗时机，视力预后较差。
(收稿日期:2003-08-30)
作者单位:264002山东烟台解放军第107中心医院口腔科
(编辑小 川), 百拇医药(刘)
我科于2001年至今在所收治的颌面外伤患者中有3例合并视神经损伤，其治疗方法较常规更具特殊性，现报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，男，25岁，农民。2001年4月骑摩托车与拖拉机相撞至头部外伤。昏迷约60min，被他人送至我院。查体:T37℃，BP17/10kPa，R20次/min，P70次/min。神志恍惚。心、肺、腹部以及神经系统检查无异常。专科检查:面部伤口广泛而不规则，双眼睑肿胀，自然光线下，右侧瞳孔散大5mm×5mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在，左瞳孔2.5mm×2.5mm，直接对光反射存在，间接对光反射消失，眼底检查无异常。右额窦、双上颌窦及鼻骨粉碎性骨折，伤口开放。上颌骨晃动。下颌骨多处错位，开 牙 合 。舌多处挫裂伤。头颅CT示颅内无异常，上、下颌及鼻骨粉碎性骨折。处理:急诊全麻气管插管下行上、下颌骨复位、固定术，颌间固定术，软组织清创缝合术、气管切开术、鼻骨复位术等。术中可见上颌窦前壁、上壁呈粉碎性骨折、内陷，部分骨片游离，将游离的小骨片丢弃，大的骨片复位后用微型 钢板固定。在双上颌窦前壁、上壁(眶下壁)分别打两孔，用7号线穿出皮外悬吊固定，使内陷骨块复位，并在上颌窦内填塞碘仿纱条以支撑碎骨壁。留出部分穿出在鼻腔内，以便日后抽出，手术顺利。术后3h患者苏醒。右眼视力:光感;左眼视力:1.5。给予抗生素及维生素B 12 、B 1 等营养神经药物。术后3天，右眼瞳孔直接对光反射迟钝，左眼视力:1.5。双眼底检查无异常。术后5天，右眼直接对光反射较前灵敏，视力1m指数。术后10天，右眼视力:1.2，上颌窦碘仿纱条当日抽出。咬合关系正常，软组织愈合良好。术后3个月、半年、1年随访，患者面形正常，咬合关系正常。视力右1.2，左1.5。
, http://www.100md.com
例2，患者，男，50岁，农民。2002年6月乘坐农用三轮车与货车相撞至头面部外伤。昏迷约30min，即送我院。查体:T37.2℃，BP16/10kPa，R21次/min，P72次/min。神志尚清。心、肺、腹部以及神经系统检查无异常。专科检查:面部未见伤口，双眼睑及面部肿胀明显，自然光线下，右侧瞳孔散大4.5mm×4.5mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在;左瞳孔2.5mm×2.5mm，直接对光反射存在，间接对光反射消失，眼底检查无异常。上颌骨晃动，下颌骨无明显错位，上下牙列均连续，第二磨牙早接触，咬合关系紊乱，开 牙 合 。头颅CT示颅内无异常，上颌骨粉碎性骨折。右颧骨颧弓、上颌窦粉碎性骨折。处理:急诊全麻气管插管下采用头顶冠状切口附加口内切口行上颌骨、颧骨颧弓复位、固定术，颌间固定术等。术中可见右上颌窦前壁、上壁呈粉碎性骨折、内陷，右颧骨颧弓骨折，颧弓约2cm长骨块游离后塌陷，依次将骨断端复位后用微型钛板固定。并在上颌窦内填塞碘仿纱条以支撑碎骨壁。留出部分穿出在鼻腔内，以便日后抽出，手术顺利。术后2h患者苏醒。右眼视力:光感;左眼视力:1.5。给予抗生素及维生素B 12 、B 1 等营养神经药物。术后3天，右眼瞳孔直接对光反射迟钝，视力1m指数;左眼视力:1.5。双眼底检查无异常。术后5天，右眼直接对光反射较前灵敏，视力:0.5。术后10天，右眼视力:1.2，上颌窦碘仿纱条当日抽出。咬合关系正常，软组织愈合良好。术后3个月、半年、1年随访，患者面形正常，咬合关系正常。视力右1.5，左1.5。
, 百拇医药
例3，患者，男，41岁，农民。2003年5月在施工时从10m高处坠落，当即昏迷，烦躁不安，伴小便失禁，右额、右耳、右面部伤口及双鼻孔流血。无呕吐，无外耳道流血，无呼吸困难，四肢均能自主活动，无肢体抽搐及大便功能障碍。未经处理被他人急送我院，急诊科经头颅CT检查后以“左侧硬膜下血肿伴多发性骨折”收住我院脑外科。因患者咬合关系紊乱伴张口困难，经我科会诊，诊断:上颌骨骨折。伤后4周病情稳定后转入我科治疗。查体:睑结膜颜色苍白，右侧眼睑下方可见约4cm瘢痕，巩膜无黄染，右瞳孔固定，瞳孔直径4mm，无对光反射，有光感，眼底检查可见玻璃体积血。左瞳孔直径3mm，视力1.5，睑裂约4mm，耳廓可见约13cm瘢痕，面部左右不对称，右面部塌陷畸形，两侧眶底不在一水平面上，右侧较左侧低1cm。右额部可见约3cm瘢痕，右侧额纹消失，不能抬眉，眼睑不能闭合，右嘴角歪斜，鼓腮实验右嘴角漏气。右侧面部表情淡漠。右颧骨颧弓塌陷，唇红粘膜颜色苍白，张口受限Ⅱ°，张口度约1cm，恒牙列咬合关系紊乱，前牙开 牙 合 ，37近中倾斜，36、46缺失。 颅面部CT示上颌骨及颧骨、眶周骨粉碎性骨折。处理:全身情况改善后，全麻气管插管下采用头皮冠状切口，切开帽状腱膜后，在帽状腱膜下层将腭顶皮瓣向下翻转，至眶上缘上方1cm处，切开骨膜，在骨膜下继续向下剥离，显露眶缘、眶壁、颧骨、额骨，发现右侧颧骨颧弓粉碎性骨折，部分骨折的颧弓塌陷。眶内、外侧壁均骨折错位，下壁塌陷。增加口内附加切口在11-16前庭沟粘膜转折处切开粘膜及粘骨膜，充分暴露右侧上颌骨。患者骨折端已有骨痂形成，去除骨痂，暴露骨创面，将错位愈合骨折断端重新打开。通过手法复位确定颧骨、颧弓、眶周骨及上颌骨骨折碎块间的位置关系，检查咬合关系正常，面形恢复正常。骨钻钻孔，微型钛板固定，共使用各种型号钛板8块，钛钉23个。固定后检查塌陷的颧弓已完全复位，右侧眶下壁已恢复到左侧同一水平线。放置引流管，分层对位缝合，手术顺利。术后给予抗生素及维生素B 12 、B 1 等营养神经及活血化瘀药物。右眼玻璃体积血吸收缓慢，视力无明显好转，但面瘫症状明显改善，右眼睑基本能闭合瞳孔，双侧瞳孔位于同一水平线。患者恢复顺利，如期拆线。建议右眼行玻切术。
, 百拇医药
2 讨论
从解剖形态看，眶底骨有三个薄弱区，受外力时，易骨折。其眼科并发症多为眶内出血，复视，泪道阻塞，眼球陷没等。由于视神经孔位置较深，加上前有薄弱区缓冲外力，一般受伤几率较低。左颌面外伤中容易忽视。在复杂颌面外伤中，其视力丧失的主要原因有:(1)眶下壁塌陷，造成眶底衔接骨错缩，压迫视神经。(2)眶壁内陷性骨折后，致眶内容物受挤压，也可使视神经受到压力性挫伤。为此骨折后及时修复塌陷性眼壁骨折除对面容的恢复外，尤其对视力的恢复极为重要。病例1、2因手术及时，预后较好。病例3因有颅脑外伤，待病情稳定后手术，已丧失最佳治疗时机，视力预后较差。
(收稿日期:2003-08-30)
作者单位:264002山东烟台解放军第107中心医院口腔科
(编辑小 川), 百拇医药(刘)