胰管型Oddi括约肌功能障碍的诊断
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2303-04
Oddi括约肌(sphincter of Oddi，SO)在组织学上由三部分组成:总胆管周围远端、主胰管远端周围和Vater壶腹部共同通道周围的平滑肌纤维。因此，Oddi括约肌收缩功能异常所致的Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi disfunction，SOD)，与SO胰管段、胆管段或同时两者的功能异常有关。SOD依据解剖与功能学基础，可以分为以胆管段括约肌功能异常和胰管段括约肌功能异常两种类型。Sherman等按照SOD的临床表现与检测结果，在胆管型SOD的基础上，提出了胰管型SOD的分类 [1～2] 。与胆管型SOD相似，胰管型SOD分为Ⅰ型，即“肯定的(definitive)”SOD，患者表现为胰源性疼痛(反复发作性胰腺炎)、血胰酶异常增高(淀粉酶或脂肪酶)、ERCP造影排泄延长(>10min)或MPD扩张(>5mm);Ⅱ型，即“可能的(probable)”SOD，患者有胰源性腹痛并有上述Ⅰ型后两项中的一项;以及Ⅲ型，即“或许的(posˉsible)”SOD，患者只有胰源性腹痛。急性复发性胰腺炎的原因之一，为可能存在胰管型SOD。
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SOD的诊断并非容易，临床表现与SO异常可能并不一致，短暂发病的患者，可能无法通过短时间检测SO功能获得阳性结果。近10余年，不少非侵入性诊断技术和侵入性技术成功地应用于SOD研究，并用于临床。现分述以下。
1 非侵入性诊断技术
1.1 超声-胰泌素试验(US-S试验) 胰管与胆道具有运动功能。胰液和胆汁排泌的过程中，上述管道的舒缩活动会有相应的动态变化。上世纪80年代提出的US-S技术，是运用超声影像检测胰管段SO功能的一种检测方法。US-S应用经腹部体表超声的方法，测量主胰管直径在胰泌素(促使胰管分泌胰液)注射刺激前后的变化。胰泌素的剂量为1IU/kg，静脉注射以后约4min，健康志愿者出现胰液分泌高峰，主胰管直径增大。注射胰泌素后主胰管扩 张的机制与SO受胰泌素的早期兴奋效应和胰液分泌量增加有关。10min以后SO松弛，胰液排出，超声影像显示主胰管直径恢复到原状。
US-S检测反映的是SO功能的改变。SO功能异常时，US-S检测将出现异常结果。主胰管直径扩张的时间可能持续在20min以上。这见于复发性急性胰腺炎患者。Di Francesco等作了US-S与SO测压(SOM)的对照比较，结果显示两者相关性较好。因此，US-S可以看作SOM那些价格昂贵并具有侵入性检查的替代技术，用于复发性急性胰腺炎患者 [3] 。
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US-S检测方法价格低廉、无侵入性创伤。如操作准确，其重复性较好，结果也可靠。但是，进行US-S检测时，通常需要60min才能完成1例患者的检测工作(包括胰泌素注射和主胰管排空恢复原状)。另外，主胰管直径测量可能因胰腺解剖位置位于后腹膜、腹部气体干扰等而发生困难。据报道，能完成测量的受检对象约占55%～90%。
1.2 胰泌素激发核磁共振胰管显影(MRP-S试验) MRP-S试验是以核磁共振胰胆管显影(MRCP)为前提的无创检查技术，特别适应于进行ERCP有禁忌或失败的患者。加用胰泌素注射激发，可以更为有效地观察胰管的动态变化。胰泌素使用的剂量与US-S相同。经对照研究证实，MRP-S试验对胰管内径变化检测的准确性与其它检测技术包括加用胰泌素激发试验相似。正常者主胰管的内径一般为2mm(几乎所有的受检对象均<3mm)。在胰泌素静脉注射以后，主胰管在注射后2min增大最为明显，达到3mm，并在15min内回复到原来状态。胰管型SOD或十二指肠乳头狭窄者主胰管明显增宽，15min以后仍然显示扩张 [4] 。MRP-S试验可以更好地观察胰管系统，获得更多的涉及胰管形态改变的相关资料，并由此得出反复发作性胰腺炎的“器质性”病因。而且，对副胰管(Santorini管)的显像观察有助于确定有无“背侧胰管主导综合征(dominant dorsal pancreatic duct syndrome)”存在，还可以评价十二指肠充盈后胰腺和主胰管的分泌和排空的功能。
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MRP-S试验诊断SOD具有较高的敏感性和特异性，即既可以提供形态学依据，又能反映胰管的排空功能，且属于无创检查，患者易于接受。但目前只有少数医疗单位开展这一检查，费用较高。
1.3 核素肝胆显像(HBS) 肝胆核素动态闪烁显像(HBS)可以用来间接评价SO功能 [4] 。HBS应用的显像剂为 99m Tc-DISIDA。静脉注射以后，经过放射性测定，能定量可以定性地获得放射性核苷物自肝脏向胆道排泄的信号。HBS可以定量测定胆道胆汁流量。如果Oddi括约肌部位有病变影响胆汁流量，如肿瘤、结石，或者肝脏实质性疾病影响胆汁流量，肝胆放射性核素排泄量明显减低。诊断胰管型SOD时应用HBS的目的主要是了解有无合并胆管系统疾病，并与胆管型SOD鉴别。胆道部分梗阻导致排空延迟。
有关HBS阳性指标的测定值目前还未确定，但大多数单位规定将核素到达十二指肠时间>20min，肝门至十二指肠的时间>10min为阳性标准。大部分研究认为，肝胆核素定量闪烁显影与SOM的相关性不高，预测SO切开(EST)的效果准确性不高。不过也有研究显示，HBS与SO基础压测定有良好的相关性。总的来说，对于有胆管扩张、胆道高位梗阻的患者，核素定量闪烁显影的敏感性高。HBS诊断SOD的主要指标如下:(1)检测的部位基础放射值至最大放射值的时间(min)，包括肝脏、肝门部以及肝外胆管;(2)45min时胆道放射值与最大放射值之间的比值(%);(3)60min时胆道放射值排空比值。前两项指标检测的部位定于肝门区域，是诊断SOD并将其与正常人群区分的主要指标 [5] 。
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HBS对于SO器质性狭窄可能更为敏感，而对于SOD敏感性较低。为提高HBS敏感性，有的学者提出进行HBS时加用胆囊收缩素、吗啡等激发剂，使SOD患者与正常者的HBS检测结果出现更大的差值。有的学者改进了HBS的评价方法，提出多种指标如肝脏放射计数峰值、肝内胆管系统开始显示时间、总胆管排空时间等，以提高HBS诊断SOD的敏感性与特异性。HBS对于SOD胆管Ⅰ型的敏感性很高，而对于SOD胆管Ⅱ、Ⅲ型敏感性较低，而且加用胆囊收缩素刺激仍然不能提高敏感性 [5] 。需要指出，HBS对于胆管型SOD检测可获得很好的阳性结果，而对于胰管型SOD，阳性结果较低。这样，对于SOD发生在胰管段时，便难于检出。虽然HBS检测过程费时长，但比较可靠，重复性好。不同检测单位可以获相同检测结果。
1.4 激发试验(Nardi试验) 一些激发试验也可以用于SOD诊断。最著名的是吗啡-新斯的明激发试验，即Nardi试验 [5] 。方法为:肌肉注射吗啡10mg和新斯的明1mg，刺激SO发生痉挛和胰腺外分泌增加。此时，SOD患者会出现典型的上腹痛(胆管或胰管痉挛、排出障碍)。如果患者出现上腹痛或血液生化有胰酶或肝酶的增高，则视为阳性。据研究认为，激发试验可以预测阳性患者对EST或成型术有效。最近，有学者提出核素闪烁技术与激发试验(吗啡0.04mg/kg)联合应用，可以发现SO压力增高的患者。如果患者出现核素排泄明显异常，则表明行EST或成型术有 效 [6] 。Nardi激发试验费用低廉，操作方便，但敏感性与特异性不高。临床一般不作为复发性胰腺炎疑有SOD患者诊断的首选方法。
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2 侵入性诊断技术
2.1 Oddi括约肌测压(SOM) SOM检查的主要适应证为特发性胰腺炎反复发作、原因不明的胰胆疼痛伴或不伴有肝脏酶学指标的异常 [7～8] 。这一检查需要在ERCP条件下进行，先观察十二指肠乳头以及造影了解胰胆管的情况，获得可能解释患者病情的异常信息。Ⅰ型胰管或胆管型SOD比较肯定。虽然SOM对建立SOD的诊断有重要意义，但这些患者并不一定要先进行SOM后才作EST或外科括约肌成型术，可以不作SOM便进行EST等治疗。Ⅱ型胰管或胆管型SOD患者，SO异常者约50%～65%，非常需要进行SOM加以确定。而且，SOM检测对于预测EST的效果非常重要。至于Ⅲ型胰管或胆管型SOD患者，虽然存在胰胆疼痛，但一般无胰液或胆汁流出受阻的依据。其它检查也可能阴性。SOM对他们也是必须的。除了证实有否SOD外，对于预测这类患者EST的效果也同样重要。
SO的基础压正常与否是确定SOD和是否作进一步治疗的主要依据。因此，进行SOM前至少8～12h以及测压期间内，停用所有影响SO活动的药物，如松弛SO的胆碱能药物、硝酸盐类、钙通道阻滞剂或胰高血糖素等，以及刺激SO收缩的药物如麻醉止痛剂、胆碱能药物等。现有资料表明，安定类药物不影响SO压力变化，可以用于SOM术前镇静催眠。如果需要应用胰高血糖素以利于插管，则需要测压后等待8～10min，SO基础压恢复以后再进行。
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选用的导管为标准5F测压导管，内有3个腔。不同生产商的产品长度略有差异。有些三腔导管备有导丝导管，方便插管和防止脱落。具有吸引功能的导管带有侧孔，主要用于胰管的测压和胰液的吸引。测压时大都通过一个毛细管液气压灌注系统在导管内注入0.25ml液体。低压灌注可以获得比较准确的SO基础压，但不利于收缩活动压判断测定。灌注的液体一般采用蒸馏水。生理盐水有可能在毛细管微泵系统析出结晶，需要冲洗。
SOM测压需要选择胰管或胆管分别插管。导管插入以后，轻微吸引见到黄绿色胆汁进入导管，表明在胆管;如果吸引出的液体清澈澄明，则表明进入胰管。进行SOM之前，通常需要进行胰管和胆管的造影，以了解有无结石等影响测压的病变。已经证实，SOM前造影对SO胆管部分的基础压和收缩活动压测定无明显影响。但有关SO胰管部分测压的影响如何，尚无报道。必须肯定测压导管对所测胰管或胆管无梗阻或贴壁，以保证测量准确。当插管插过所测部位，镇静剂对患者已起作用时，便可以开始以规定的速度以1～2mm间隔将测压管退出SO部位。现有资料显示，SOM异常的患者中，大约有35%～65%SO压力异常仅仅局限于胆管或胰管其中一侧，而另一侧为正常。有胰腺炎病史的患者大都有SO胰管部分压力的异常，而胆绞痛和肝功能异常病史往往有SO胆管部分压力的异常。
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SO基础压异常最好在每个导联观察30s和2个以上的导管推送过程。但从实际而言，只要显示清楚，每一胆管或胰管推送测压1次也行。测压过程中，内镜医师负责退出导管，测压医师负责阅读记录，两者必须配合默契。这样才可能使导管定位准确，记录可靠。当基础压测定完毕，便可以加用松弛或收缩刺激剂，再次测定并纪录患者有无腹痛发生。
SO测定结果的解释标准相对统一，各个医疗单位稍有不同。有关判定SOD的SO基础压增高持续的时间不尽相同，所需的测压导管数目也有差别。SOM正常和异常临界值的确定工作是主要由Guelrud等人完成的。其异常的标准为:SO基础压>35mmHg，胰或胆管段基础压>13mmHg;在SO收缩相，幅度>220mmHg，持续时间>8s，频率>10/min。
SOM并发症主要为急性胰腺炎。据报道，在应用标准灌流导管情况下，急性胰腺炎的发病率可能高达31%。因此，SOM开始应用时受到很大限制。进行SOM测定时，尤其对那些患有慢性胰腺炎的患者，更需慎重。这类患者更易并发胰腺炎。据Tentoni报告，他们SOM应用于胰管测压后急性胰腺炎的并发率为11%，慢性胰腺炎患者的并发率为26% [9] 。防治SOM后并发急性胰腺炎的方法有:(1)使用吸引导管;(2)SOM后实行胰管走行方向重力引流;(3)将灌注速度降低至0.05～0.1ml/min/每管;(4)将胰管测压的时间限至2min以内(或不作胰管测压);(5)应用微传导压力系统(不作灌注)。有研究显示，应用吸引导管以后，胰腺炎并发症的发生率自31%降至4% [5，10] 。吸引导管可以使灌流液既可以从端口又可以从侧孔吸引出来，又不影响胰管内压力在另外两个侧孔处的准确测定。这些结果也再次证实，SOM后急性胰腺炎发病与测压过程出现的胰管内压力增高有关。所以，SOM胰管内测压后，应常规作吸引引流。
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SOM也存在一些问题。首先，SOM测定价格昂贵，而且只有在一些比较专业的医院才能做到。其次，技术上也存在问题。事实上，能够比较理想地完成SOM的患者，只占50%～87%。有关正常人SOM测定的结果资料也不多，因为很少有正常人大样本的SOM测定，文献中用作对照的样本量也往往很小。此外，ERCP术前或术后应用的一些药物如镇静剂、加贝酯等，也可能影响测压的准确性。但无论怎样，SOM仍然不失为诊断SOD的黄金指标。SOM能够给出SOD进行干预治疗的指征，其得出的SO基础压力的数值，有利于选择那些EST治疗后症状消失的SOD。
2.2 超声内镜胰泌素激发试验(EUS-S试验) EUS-S试验借助超声内镜(EUS)结合胰泌素激发，进行主胰管内径测量 [3] 。胰泌素(1IU/Kg)注射前1min和注射以后，每分钟测量1次，共15min完毕。评定指标有:(1)主胰管基础直径(注射前);(2)注射后主胰管扩张最大内径;(3)注射后15min时主胰管内径。经对照试验证明，EUS-S试验与US-S试验的结果大体一致，即胰泌素注射2～3min出现扩张，15min内恢复到注射前原状。
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Catalano等 [5] 提出，EUS-S试验诊断SOD比较可靠。他们对20例SOD疑似患者在进行SOM之前作了EUS-S试验。结果显示，13例SOM测定正常的患者中，12例EUS-S试验结果正常(92%)。3例SOM测定符合SOD的患者，EUS-S试验全部阳性。但在4例胆管型SOD，EUS-S试验发现1例有异常，而另外3例无主胰管异常。笔者认为，与US-S试验比较，EUS-S试验具有以下优点:(1)不受胃肠道气体干预;(2)可以获得精确的胰管影像，除外慢 性炎症、肿瘤等疾病;(3)能更精确地测定胰泌素刺激以后主胰管内径的变化;(4)能预测SOD患者进行胰管段EST的效果。
毫无疑问，EUS-S试验比US-S试验对胰管型SOD的诊断更为专一和精确。但EUS-S试验毕竟是有创检查，且主要在一些专业性较强的医疗单位进行，耗时多，费用也高，对胆管型SOD的敏感性较低。EUS-S试验可能只适用于有限的经过选择的部分患者。
2.3 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 对于反复发作性上腹部疼痛，在进行ERCP检查时，可以获得不少颇为有用的影像信息，肯定或除外器质性病变原因。例如，可以测量CBD直径。如果CBD直径>12mm，肝外胆管造影剂的排空时间>45min，提示可能为胆管型SOD;如果MPD的直径>5mm，MPD造影剂排空时间>10min，则表明存在胰管型SOD [11] 。
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ERCP能够提供非常精确的胰管和胆管的影像，确定复发性胰腺炎有无胰管解剖结构的异常。但是，从标准化意义来说，掌握这一技术的个体差异较大。例如，内镜医师注射的造影剂的量变异较大，而且，如同SOM一样，应用镇静剂、解痉剂或加贝酯等，均会影响结果。试插胰管或胆管的次数与时间增多，壶腹部十二指肠乳头会出现水肿，影响SO，使得胆管或胰管的造影剂排泄延迟。此外，ERCP这一检查具有明显的有创性，部分患者胰管造影后可能并发胰腺炎。
3 胰管型SOD诊断技术的选择
诊断胰管型SOD的过程中需要注意的问题有:第一，选择何种器械和诊断程序去获得准确的资料。第二，使用相应的诊断标准建立诊断。第三，确定患者的进一步治疗，即药物治疗(激素、CCBA、硝酸盐类、肉毒杆菌毒素等)还是内镜治疗(EST或支架放置)或外科SO成型术 [2，5，12] 。
对于反复上腹痛的患者，建立胰管型SOD诊断时，要首先分析患者有无胰源性腹痛的特点和血胰酶的增高。临床应当把握:(1)有无慢性胰腺炎?(2)有无复发性急性胰腺炎的原因如一般胆道结石或胆道微结石以及遗传异常?(3)有无胰管或胆管系统肿瘤?需要特别指出，肝功能生化异常或胰酶增高往往提示复发性胰腺炎的发病因素可能有胆道或胰管病变。如果无上述情况，则应当考虑可能为Ⅰ型SOD(肯定的)、Ⅱ型SOD(可能的)或Ⅲ型SOD(或许的)。
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要注意胆囊因素的作用并了解上腹痛在胆囊切除前后变化的特点。SOD可以出现于未作任何胆系手术的患者，但尤其多见于胆囊手术以后的患者。如果胆囊切除后患者出现主胰管或总胆管扩张，则支持Ⅰ型SOD的诊断。内镜治疗是治疗这些患者首选的有效手段。
对于无上述情况的患者，可能需要借助侵入性手段，仔细检查SO的功能。考虑到SOD诊断颇为困难，侵入性检查并发症较多，建议将这些患者送往比较专业的医疗单位进一步检查。ERCP和SOM应当有经验丰富的专业医师担当。处理每一例患者都应当根据个案的具体病情制定具体的检查方案以及治疗措施。要考虑各种措施的敏感性、特异性，甚至费用。
一般说来，首选的诊断方法应为加用胰泌素刺激的检查手段。MRCP有时也可以考虑为首选。因为这一无创检查可以对扩张的胰管或胆管给出形态学依据，有时可与ERCP媲美。已经作过CT、ERCP等检查并有形态学检查结果时，为了解SO的功能状况，可以使用US-S。毕竟US-S既操作方便，又价格低廉。EUS-S这一检查方法在效果上与MRCP相似，能给出形态和功能两方面的结果。但EUS-S目前尚未标准化，图像描述有一定难度，价格昂贵，少数医疗单位才有此项条件。只要有过胰腺炎发作病史，就有ERCP的指征。胰腺炎发作病史不能肯定的患者，ERCP检查不一定严格强调。SOM虽然对于SOD诊断最为敏感，但具备此项条件的只有少数专门的医疗单位。SOM在有关SOD检查各种方法中最具有侵入性，检查后并发急性胰腺炎的概率较高。SOM主要用于可能为Ⅱ、Ⅲ型胰管或胆管型SOD患者。他们中有一部分是确诊后相应的治疗手段(EST)受益的对象。对于Ⅰ型SOD患者，SOM检查的意义并不重要。最后，激发试验的临床价值有限，应用较少。
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作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院消化内科
(编辑秋 实), 百拇医药(吴建新)
Oddi括约肌(sphincter of Oddi，SO)在组织学上由三部分组成:总胆管周围远端、主胰管远端周围和Vater壶腹部共同通道周围的平滑肌纤维。因此，Oddi括约肌收缩功能异常所致的Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi disfunction，SOD)，与SO胰管段、胆管段或同时两者的功能异常有关。SOD依据解剖与功能学基础，可以分为以胆管段括约肌功能异常和胰管段括约肌功能异常两种类型。Sherman等按照SOD的临床表现与检测结果，在胆管型SOD的基础上，提出了胰管型SOD的分类 [1～2] 。与胆管型SOD相似，胰管型SOD分为Ⅰ型，即“肯定的(definitive)”SOD，患者表现为胰源性疼痛(反复发作性胰腺炎)、血胰酶异常增高(淀粉酶或脂肪酶)、ERCP造影排泄延长(>10min)或MPD扩张(>5mm);Ⅱ型，即“可能的(probable)”SOD，患者有胰源性腹痛并有上述Ⅰ型后两项中的一项;以及Ⅲ型，即“或许的(posˉsible)”SOD，患者只有胰源性腹痛。急性复发性胰腺炎的原因之一，为可能存在胰管型SOD。
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SOD的诊断并非容易，临床表现与SO异常可能并不一致，短暂发病的患者，可能无法通过短时间检测SO功能获得阳性结果。近10余年，不少非侵入性诊断技术和侵入性技术成功地应用于SOD研究，并用于临床。现分述以下。
1 非侵入性诊断技术
1.1 超声-胰泌素试验(US-S试验) 胰管与胆道具有运动功能。胰液和胆汁排泌的过程中，上述管道的舒缩活动会有相应的动态变化。上世纪80年代提出的US-S技术，是运用超声影像检测胰管段SO功能的一种检测方法。US-S应用经腹部体表超声的方法，测量主胰管直径在胰泌素(促使胰管分泌胰液)注射刺激前后的变化。胰泌素的剂量为1IU/kg，静脉注射以后约4min，健康志愿者出现胰液分泌高峰，主胰管直径增大。注射胰泌素后主胰管扩 张的机制与SO受胰泌素的早期兴奋效应和胰液分泌量增加有关。10min以后SO松弛，胰液排出，超声影像显示主胰管直径恢复到原状。
US-S检测反映的是SO功能的改变。SO功能异常时，US-S检测将出现异常结果。主胰管直径扩张的时间可能持续在20min以上。这见于复发性急性胰腺炎患者。Di Francesco等作了US-S与SO测压(SOM)的对照比较，结果显示两者相关性较好。因此，US-S可以看作SOM那些价格昂贵并具有侵入性检查的替代技术，用于复发性急性胰腺炎患者 [3] 。
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US-S检测方法价格低廉、无侵入性创伤。如操作准确，其重复性较好，结果也可靠。但是，进行US-S检测时，通常需要60min才能完成1例患者的检测工作(包括胰泌素注射和主胰管排空恢复原状)。另外，主胰管直径测量可能因胰腺解剖位置位于后腹膜、腹部气体干扰等而发生困难。据报道，能完成测量的受检对象约占55%～90%。
1.2 胰泌素激发核磁共振胰管显影(MRP-S试验) MRP-S试验是以核磁共振胰胆管显影(MRCP)为前提的无创检查技术，特别适应于进行ERCP有禁忌或失败的患者。加用胰泌素注射激发，可以更为有效地观察胰管的动态变化。胰泌素使用的剂量与US-S相同。经对照研究证实，MRP-S试验对胰管内径变化检测的准确性与其它检测技术包括加用胰泌素激发试验相似。正常者主胰管的内径一般为2mm(几乎所有的受检对象均<3mm)。在胰泌素静脉注射以后，主胰管在注射后2min增大最为明显，达到3mm，并在15min内回复到原来状态。胰管型SOD或十二指肠乳头狭窄者主胰管明显增宽，15min以后仍然显示扩张 [4] 。MRP-S试验可以更好地观察胰管系统，获得更多的涉及胰管形态改变的相关资料，并由此得出反复发作性胰腺炎的“器质性”病因。而且，对副胰管(Santorini管)的显像观察有助于确定有无“背侧胰管主导综合征(dominant dorsal pancreatic duct syndrome)”存在，还可以评价十二指肠充盈后胰腺和主胰管的分泌和排空的功能。
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MRP-S试验诊断SOD具有较高的敏感性和特异性，即既可以提供形态学依据，又能反映胰管的排空功能，且属于无创检查，患者易于接受。但目前只有少数医疗单位开展这一检查，费用较高。
1.3 核素肝胆显像(HBS) 肝胆核素动态闪烁显像(HBS)可以用来间接评价SO功能 [4] 。HBS应用的显像剂为 99m Tc-DISIDA。静脉注射以后，经过放射性测定，能定量可以定性地获得放射性核苷物自肝脏向胆道排泄的信号。HBS可以定量测定胆道胆汁流量。如果Oddi括约肌部位有病变影响胆汁流量，如肿瘤、结石，或者肝脏实质性疾病影响胆汁流量，肝胆放射性核素排泄量明显减低。诊断胰管型SOD时应用HBS的目的主要是了解有无合并胆管系统疾病，并与胆管型SOD鉴别。胆道部分梗阻导致排空延迟。
有关HBS阳性指标的测定值目前还未确定，但大多数单位规定将核素到达十二指肠时间>20min，肝门至十二指肠的时间>10min为阳性标准。大部分研究认为，肝胆核素定量闪烁显影与SOM的相关性不高，预测SO切开(EST)的效果准确性不高。不过也有研究显示，HBS与SO基础压测定有良好的相关性。总的来说，对于有胆管扩张、胆道高位梗阻的患者，核素定量闪烁显影的敏感性高。HBS诊断SOD的主要指标如下:(1)检测的部位基础放射值至最大放射值的时间(min)，包括肝脏、肝门部以及肝外胆管;(2)45min时胆道放射值与最大放射值之间的比值(%);(3)60min时胆道放射值排空比值。前两项指标检测的部位定于肝门区域，是诊断SOD并将其与正常人群区分的主要指标 [5] 。
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HBS对于SO器质性狭窄可能更为敏感，而对于SOD敏感性较低。为提高HBS敏感性，有的学者提出进行HBS时加用胆囊收缩素、吗啡等激发剂，使SOD患者与正常者的HBS检测结果出现更大的差值。有的学者改进了HBS的评价方法，提出多种指标如肝脏放射计数峰值、肝内胆管系统开始显示时间、总胆管排空时间等，以提高HBS诊断SOD的敏感性与特异性。HBS对于SOD胆管Ⅰ型的敏感性很高，而对于SOD胆管Ⅱ、Ⅲ型敏感性较低，而且加用胆囊收缩素刺激仍然不能提高敏感性 [5] 。需要指出，HBS对于胆管型SOD检测可获得很好的阳性结果，而对于胰管型SOD，阳性结果较低。这样，对于SOD发生在胰管段时，便难于检出。虽然HBS检测过程费时长，但比较可靠，重复性好。不同检测单位可以获相同检测结果。
1.4 激发试验(Nardi试验) 一些激发试验也可以用于SOD诊断。最著名的是吗啡-新斯的明激发试验，即Nardi试验 [5] 。方法为:肌肉注射吗啡10mg和新斯的明1mg，刺激SO发生痉挛和胰腺外分泌增加。此时，SOD患者会出现典型的上腹痛(胆管或胰管痉挛、排出障碍)。如果患者出现上腹痛或血液生化有胰酶或肝酶的增高，则视为阳性。据研究认为，激发试验可以预测阳性患者对EST或成型术有效。最近，有学者提出核素闪烁技术与激发试验(吗啡0.04mg/kg)联合应用，可以发现SO压力增高的患者。如果患者出现核素排泄明显异常，则表明行EST或成型术有 效 [6] 。Nardi激发试验费用低廉，操作方便，但敏感性与特异性不高。临床一般不作为复发性胰腺炎疑有SOD患者诊断的首选方法。
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2 侵入性诊断技术
2.1 Oddi括约肌测压(SOM) SOM检查的主要适应证为特发性胰腺炎反复发作、原因不明的胰胆疼痛伴或不伴有肝脏酶学指标的异常 [7～8] 。这一检查需要在ERCP条件下进行，先观察十二指肠乳头以及造影了解胰胆管的情况，获得可能解释患者病情的异常信息。Ⅰ型胰管或胆管型SOD比较肯定。虽然SOM对建立SOD的诊断有重要意义，但这些患者并不一定要先进行SOM后才作EST或外科括约肌成型术，可以不作SOM便进行EST等治疗。Ⅱ型胰管或胆管型SOD患者，SO异常者约50%～65%，非常需要进行SOM加以确定。而且，SOM检测对于预测EST的效果非常重要。至于Ⅲ型胰管或胆管型SOD患者，虽然存在胰胆疼痛，但一般无胰液或胆汁流出受阻的依据。其它检查也可能阴性。SOM对他们也是必须的。除了证实有否SOD外，对于预测这类患者EST的效果也同样重要。
SO的基础压正常与否是确定SOD和是否作进一步治疗的主要依据。因此，进行SOM前至少8～12h以及测压期间内，停用所有影响SO活动的药物，如松弛SO的胆碱能药物、硝酸盐类、钙通道阻滞剂或胰高血糖素等，以及刺激SO收缩的药物如麻醉止痛剂、胆碱能药物等。现有资料表明，安定类药物不影响SO压力变化，可以用于SOM术前镇静催眠。如果需要应用胰高血糖素以利于插管，则需要测压后等待8～10min，SO基础压恢复以后再进行。
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选用的导管为标准5F测压导管，内有3个腔。不同生产商的产品长度略有差异。有些三腔导管备有导丝导管，方便插管和防止脱落。具有吸引功能的导管带有侧孔，主要用于胰管的测压和胰液的吸引。测压时大都通过一个毛细管液气压灌注系统在导管内注入0.25ml液体。低压灌注可以获得比较准确的SO基础压，但不利于收缩活动压判断测定。灌注的液体一般采用蒸馏水。生理盐水有可能在毛细管微泵系统析出结晶，需要冲洗。
SOM测压需要选择胰管或胆管分别插管。导管插入以后，轻微吸引见到黄绿色胆汁进入导管，表明在胆管;如果吸引出的液体清澈澄明，则表明进入胰管。进行SOM之前，通常需要进行胰管和胆管的造影，以了解有无结石等影响测压的病变。已经证实，SOM前造影对SO胆管部分的基础压和收缩活动压测定无明显影响。但有关SO胰管部分测压的影响如何，尚无报道。必须肯定测压导管对所测胰管或胆管无梗阻或贴壁，以保证测量准确。当插管插过所测部位，镇静剂对患者已起作用时，便可以开始以规定的速度以1～2mm间隔将测压管退出SO部位。现有资料显示，SOM异常的患者中，大约有35%～65%SO压力异常仅仅局限于胆管或胰管其中一侧，而另一侧为正常。有胰腺炎病史的患者大都有SO胰管部分压力的异常，而胆绞痛和肝功能异常病史往往有SO胆管部分压力的异常。
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SO基础压异常最好在每个导联观察30s和2个以上的导管推送过程。但从实际而言，只要显示清楚，每一胆管或胰管推送测压1次也行。测压过程中，内镜医师负责退出导管，测压医师负责阅读记录，两者必须配合默契。这样才可能使导管定位准确，记录可靠。当基础压测定完毕，便可以加用松弛或收缩刺激剂，再次测定并纪录患者有无腹痛发生。
SO测定结果的解释标准相对统一，各个医疗单位稍有不同。有关判定SOD的SO基础压增高持续的时间不尽相同，所需的测压导管数目也有差别。SOM正常和异常临界值的确定工作是主要由Guelrud等人完成的。其异常的标准为:SO基础压>35mmHg，胰或胆管段基础压>13mmHg;在SO收缩相，幅度>220mmHg，持续时间>8s，频率>10/min。
SOM并发症主要为急性胰腺炎。据报道，在应用标准灌流导管情况下，急性胰腺炎的发病率可能高达31%。因此，SOM开始应用时受到很大限制。进行SOM测定时，尤其对那些患有慢性胰腺炎的患者，更需慎重。这类患者更易并发胰腺炎。据Tentoni报告，他们SOM应用于胰管测压后急性胰腺炎的并发率为11%，慢性胰腺炎患者的并发率为26% [9] 。防治SOM后并发急性胰腺炎的方法有:(1)使用吸引导管;(2)SOM后实行胰管走行方向重力引流;(3)将灌注速度降低至0.05～0.1ml/min/每管;(4)将胰管测压的时间限至2min以内(或不作胰管测压);(5)应用微传导压力系统(不作灌注)。有研究显示，应用吸引导管以后，胰腺炎并发症的发生率自31%降至4% [5，10] 。吸引导管可以使灌流液既可以从端口又可以从侧孔吸引出来，又不影响胰管内压力在另外两个侧孔处的准确测定。这些结果也再次证实，SOM后急性胰腺炎发病与测压过程出现的胰管内压力增高有关。所以，SOM胰管内测压后，应常规作吸引引流。
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SOM也存在一些问题。首先，SOM测定价格昂贵，而且只有在一些比较专业的医院才能做到。其次，技术上也存在问题。事实上，能够比较理想地完成SOM的患者，只占50%～87%。有关正常人SOM测定的结果资料也不多，因为很少有正常人大样本的SOM测定，文献中用作对照的样本量也往往很小。此外，ERCP术前或术后应用的一些药物如镇静剂、加贝酯等，也可能影响测压的准确性。但无论怎样，SOM仍然不失为诊断SOD的黄金指标。SOM能够给出SOD进行干预治疗的指征，其得出的SO基础压力的数值，有利于选择那些EST治疗后症状消失的SOD。
2.2 超声内镜胰泌素激发试验(EUS-S试验) EUS-S试验借助超声内镜(EUS)结合胰泌素激发，进行主胰管内径测量 [3] 。胰泌素(1IU/Kg)注射前1min和注射以后，每分钟测量1次，共15min完毕。评定指标有:(1)主胰管基础直径(注射前);(2)注射后主胰管扩张最大内径;(3)注射后15min时主胰管内径。经对照试验证明，EUS-S试验与US-S试验的结果大体一致，即胰泌素注射2～3min出现扩张，15min内恢复到注射前原状。
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Catalano等 [5] 提出，EUS-S试验诊断SOD比较可靠。他们对20例SOD疑似患者在进行SOM之前作了EUS-S试验。结果显示，13例SOM测定正常的患者中，12例EUS-S试验结果正常(92%)。3例SOM测定符合SOD的患者，EUS-S试验全部阳性。但在4例胆管型SOD，EUS-S试验发现1例有异常，而另外3例无主胰管异常。笔者认为，与US-S试验比较，EUS-S试验具有以下优点:(1)不受胃肠道气体干预;(2)可以获得精确的胰管影像，除外慢 性炎症、肿瘤等疾病;(3)能更精确地测定胰泌素刺激以后主胰管内径的变化;(4)能预测SOD患者进行胰管段EST的效果。
毫无疑问，EUS-S试验比US-S试验对胰管型SOD的诊断更为专一和精确。但EUS-S试验毕竟是有创检查，且主要在一些专业性较强的医疗单位进行，耗时多，费用也高，对胆管型SOD的敏感性较低。EUS-S试验可能只适用于有限的经过选择的部分患者。
2.3 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 对于反复发作性上腹部疼痛，在进行ERCP检查时，可以获得不少颇为有用的影像信息，肯定或除外器质性病变原因。例如，可以测量CBD直径。如果CBD直径>12mm，肝外胆管造影剂的排空时间>45min，提示可能为胆管型SOD;如果MPD的直径>5mm，MPD造影剂排空时间>10min，则表明存在胰管型SOD [11] 。
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ERCP能够提供非常精确的胰管和胆管的影像，确定复发性胰腺炎有无胰管解剖结构的异常。但是，从标准化意义来说，掌握这一技术的个体差异较大。例如，内镜医师注射的造影剂的量变异较大，而且，如同SOM一样，应用镇静剂、解痉剂或加贝酯等，均会影响结果。试插胰管或胆管的次数与时间增多，壶腹部十二指肠乳头会出现水肿，影响SO，使得胆管或胰管的造影剂排泄延迟。此外，ERCP这一检查具有明显的有创性，部分患者胰管造影后可能并发胰腺炎。
3 胰管型SOD诊断技术的选择
诊断胰管型SOD的过程中需要注意的问题有:第一，选择何种器械和诊断程序去获得准确的资料。第二，使用相应的诊断标准建立诊断。第三，确定患者的进一步治疗，即药物治疗(激素、CCBA、硝酸盐类、肉毒杆菌毒素等)还是内镜治疗(EST或支架放置)或外科SO成型术 [2，5，12] 。
对于反复上腹痛的患者，建立胰管型SOD诊断时，要首先分析患者有无胰源性腹痛的特点和血胰酶的增高。临床应当把握:(1)有无慢性胰腺炎?(2)有无复发性急性胰腺炎的原因如一般胆道结石或胆道微结石以及遗传异常?(3)有无胰管或胆管系统肿瘤?需要特别指出，肝功能生化异常或胰酶增高往往提示复发性胰腺炎的发病因素可能有胆道或胰管病变。如果无上述情况，则应当考虑可能为Ⅰ型SOD(肯定的)、Ⅱ型SOD(可能的)或Ⅲ型SOD(或许的)。
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要注意胆囊因素的作用并了解上腹痛在胆囊切除前后变化的特点。SOD可以出现于未作任何胆系手术的患者，但尤其多见于胆囊手术以后的患者。如果胆囊切除后患者出现主胰管或总胆管扩张，则支持Ⅰ型SOD的诊断。内镜治疗是治疗这些患者首选的有效手段。
对于无上述情况的患者，可能需要借助侵入性手段，仔细检查SO的功能。考虑到SOD诊断颇为困难，侵入性检查并发症较多，建议将这些患者送往比较专业的医疗单位进一步检查。ERCP和SOM应当有经验丰富的专业医师担当。处理每一例患者都应当根据个案的具体病情制定具体的检查方案以及治疗措施。要考虑各种措施的敏感性、特异性，甚至费用。
一般说来，首选的诊断方法应为加用胰泌素刺激的检查手段。MRCP有时也可以考虑为首选。因为这一无创检查可以对扩张的胰管或胆管给出形态学依据，有时可与ERCP媲美。已经作过CT、ERCP等检查并有形态学检查结果时，为了解SO的功能状况，可以使用US-S。毕竟US-S既操作方便，又价格低廉。EUS-S这一检查方法在效果上与MRCP相似，能给出形态和功能两方面的结果。但EUS-S目前尚未标准化，图像描述有一定难度，价格昂贵，少数医疗单位才有此项条件。只要有过胰腺炎发作病史，就有ERCP的指征。胰腺炎发作病史不能肯定的患者，ERCP检查不一定严格强调。SOM虽然对于SOD诊断最为敏感，但具备此项条件的只有少数专门的医疗单位。SOM在有关SOD检查各种方法中最具有侵入性，检查后并发急性胰腺炎的概率较高。SOM主要用于可能为Ⅱ、Ⅲ型胰管或胆管型SOD患者。他们中有一部分是确诊后相应的治疗手段(EST)受益的对象。对于Ⅰ型SOD患者，SOM检查的意义并不重要。最后，激发试验的临床价值有限，应用较少。
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作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院消化内科
(编辑秋 实), 百拇医药(吴建新)