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编号:10401110
超声对闭合性胃肠损伤术前诊断的价值
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第16期
     【摘要】 目的 探讨闭合性胃肠损伤术前超声诊断的价值。方法 用B型超声波对闭合性胃肠损伤患者进行术前检查,并与手术结果对照。结果 闭合性胃肠损伤主要声像表现为腹腔积液42例(100%),腹腔游离气体征31例(79.5%),肠蠕动减弱或消失29例(74.4%)。与手术结果对照,超声提示损伤的正确率为85.7%。结论 术前超声检查是诊断闭合性胃肠损伤的一种有价值的方法。

    关键词 超声检查 胃肠损伤 闭合性

    【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2444-02

    Value of preoperative diagnosis on blunt gastrointestinal

    injury by ultrasonography

, http://www.100md.com     Xue Jianshe,Chen Xiaoyu,Lin Fujie,et al.

    No.476th Hospital of PLA,Fuzhou350002.

    【Abstract】 Objective To investigate the value of preoperative diagnosis on blunt gastrointestinal injury by ultrasonography.Methods B-mode ultrasonography was used to examine the cases with blunt gastrointestinal inˉjury.Results Free intraperitoneal fluid and free intraperitoneal gas were most common imaging feature.Ultrasonoˉgraphic coincidence rate was85.7%.Conclusion Preoperative examination of ultrasonography is a valuable way for blunt gastrointestinal injury.
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    Key words ultrasonography gastrointestinal injury blunt

    在腹部脏器闭合性创伤中,胃肠损伤的发生率位于脾、肝、肾之后,约占1%~30% [1,2] 。对胃肠创伤的诊断既往多将诊断性腹腔灌洗术(DPL)列为首选检查方法。我院自1998年6月~2002年10月对40例腹部闭合性创伤患者行术前超声检查,提示或可疑胃肠损伤36例,与手术结果对照,诊断正确率达85.7%,现将其临床资料与术前超声声像表现进行分析,旨在探讨超声诊断胃肠损伤的价值。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组42例,男35例,女7例,年龄13~72岁,平均36岁。受伤后至就诊时间0.5~18h,其中34例(80.9%)于受伤后2h内就诊,全部病例均经手术证实。致伤原因:汽车伤25例(59.5%),挤压伤7例(16.7%),坠落伤5例(11.9%),刀刺伤3例(7.1%),其它2例(4.8%)。受伤部位:42例胃肠损伤中,胃7例,小肠22例,结肠3例,胃+小肠2例,小肠+结肠5例,创伤性膈疝3例。42例共发生68处胃肠破裂,49处肠管发生缺血性改变。合并伤:以肝、脾为最多,共23例,其次为肋骨骨折9例,四肢伤3例,膈肌破裂3例,骨盆骨折3例,胰腺损伤1例。
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    1.2 检查方法 术前超声检查仪器为日本SDL-32型和SSA-240型超声显像仪,探头频率3.5MHz。检查采取仰卧位,并据病情结合左右侧卧位检查。

    2 结果

    本组术前超声检查结果与手术诊断符合36例(85.7%),漏诊6例(14.3%)。胃肠损伤病例出现腹腔不等量积液者42例(100%),游离气体征声像31例(79.5%),29例(74.4%)出现肠蠕动减弱或消失声像表现。表明超声 探及腹腔有游离气体征象或同时合并有腹腔积液者,提示有胃肠破裂。3例创伤性膈疝均在患侧胸腔内探及异常回声区及脏器影像,其中2例合并有少量左膈下积液,从而为临床提供了膈肌破裂及腹腔内容物疝入胸腔的可靠证据。

    3 讨论

    超声对闭合性胃肠破裂有很高的诊断阳性率,可达80.5% [3] ,使剖腹探查的阴性率大为减低。本文超声诊断正确率为85.7%,略高于文献报道。超声虽不能直接显示胃肠损伤裂口的部位,但胃肠破裂后胃肠内气体溢入腹腔,仰卧位常滞留在肝前间隙,坐立位则积聚在膈下,出现数目不等、宽窄不一的强回声多重反射声像图,并随体位变化移动闪烁。本组42例胃肠损伤有31例出现了游离气体征,可见,游离气体征是超声诊断胃肠破裂最可靠的证据。但应与肺气强回声与肠气反射鉴别,前者出现于膈上大片“磨砂玻璃”样强反射,随呼吸闪现,与体位变化无关;而肠气反射位于肝下腹区,随肠蠕动变化。
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    腹腔积液是胃肠破裂后胃肠内容物经破孔流入腹腔,或合并有胃肠血管损伤出血所致。腹腔积液量超过30~50ml,超声即能探测到。超声不仅能证实腹腔积液的存在,也能确定其坠积范围 [4] 。在超声引导下穿刺抽吸腹腔积液对确定出血是有益的 [5] 。本文病例超声表现特征为:腹腔液性无回声区中出现大小不等的斑点状回声,并随胃肠蠕动或施压震荡后作不定向的翻动,这种现象在餐后致伤时尤为典型。手术证实:腹腔积液量与胃肠破裂孔大小、数目及合并肠系膜血管损伤的程度有关。破裂口较大,损伤累及肠管范围较广以及肠血管损伤较重的,腹腔积液量也较多。

    胃肠损伤及破裂可引起肠蠕动减弱,甚至肠麻痹。超声声像特点为腹腔前区有较大范围肠气强回声反射。手术证实:闭合性胃肠损伤常伴有肠壁血肿和肠系膜血管撕裂,引起相应肠段出现缺血及坏死,导致肠蠕动减弱,肠气滞留。根据我们观察,肠蠕动减弱在胃肠损伤早期即可由超声波检出。

    由于右膈下为肝脏占据,具有缓冲腹内压力和保护膈肌的作用,因此创伤性膈疝多发生于左侧。本组疝入左胸腔的内容物为胃1例,胃和大网膜1例、胃和脾1例。根据超声显示左侧膈肌回声连续性中断或模糊不清,并在左胸腔内探及胃和脾影像,诊断并不困难。但不能确定疝入物为胃或结肠时,可据情况嘱患者少量饮水,观察腔内有微气泡翻动即可确定为胃。此外,结合X线检查可以优势互补,互为佐证,使诊断更可靠。
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    腹部闭合性损伤的机制按致伤方式一般分为加速性、减速性和挤压性损伤。加速性损伤时,外力直接作用于腹部,受力部位胃肠可发生破裂或合并有肠管瘀血、水肿,致使腹腔出血的同时伴有受损肠管蠕动减弱或消失。因此超声显示腹腔积液同时伴有腹腔前区大片肠气反射。减速性损伤时,人体由运动状态而突然停止,胃肠管因惯性继续向着力部位运动。由于肠管活动度大,而肠系膜根部固定,此时可造成肠系膜根部撕裂损伤血管。超声以出血所致的腹 腔积液为主要表现,这是本组坠落伤和部分汽车伤之出血原因。挤压性损伤时,急骤升高的腹腔内压力向周边组织冲击,除可造成腹腔脏器损伤,还可导致膈肌破裂引发创伤性膈疝。因此超声医师掌握创伤机理,了解受伤时情况,对判断伤势和作出超声诊断具有重要意义。

    本组胃肠损伤有6例术前超声漏诊,分析原因:(1)胃肠损伤合并腹腔实质脏器破裂,腹腔内大量出血使游离气体未能在肝前间隙滞留;(2)合并伤存在使伤情复杂未能做细致观察而漏诊。

    参考文献
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    1 Slegel JH.Trauma emergency surgery and critical care.New York:Churchill Livingston,1987,899-903.

    2 孙傅兴.腹部创伤学.西安:陕西科技出版社,1982,229-230.

    3 陈定章,王全华,钱蕴秋,等.超声对腹部脏器损伤及内出血急诊中的诊断.中国超声医学杂志,1993,9(3):214-215.

    4 Oliver JM,Ernest EM,John AM.Initial Evaluation of the Patient with BluntAbdominal Trauma.Surgical Clinics of North America,1990,70(3):495-504.

    5 Lucciarini PL,Ofner DM,Weber FT,et al.Ultrasonography in the initial evaluation and follow-up of blunt abdominal injury.Surgery,1993,114(3):506-511.

    (编辑李年令)

    作者单位:350002福建福州解放军第476医院, 百拇医药(薛建设)