当前位置: 首页 > 期刊 > 《中华实用医药杂志》 > 2003年第19期
编号:10401460
腹腔镜手术74例麻醉体会
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2003年第19期
     【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1798-01

    近3年来,我院收治158例腹腔镜手术老年患者,其中合并高血压74例,现就此74例老年高血压患者的麻醉体会总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组74例,其中男16例,女58例;年龄60~79岁之间,平均66.9岁;体重44.5~83.5kg。行腹腔镜胆囊切除63例,卵巢囊肿摘除7例,单侧附件切除1例,肝囊肿开窗引流2例,膈下脓肿置管引流1例。均符合1998年WHO/ISH的高血压诊断标准。高血压史1~21年,26例病人曾行系统抗高血压药物治疗;合并2型糖尿病11例;冠心病及心电图示心肌缺血21例;病窦综合征2例;窦性心动过缓并完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞4例;慢性支气管炎5例;肝肾疾病7例。依据麻醉诱导用药分为3组:异丙酚组22例,硫贲妥钠组24例,依托咪酯组28例。
, http://www.100md.com
    1.2 麻醉方法 术前30min肌注安定10~20mg,阿托品0.5mg。全部病例采用全麻(静脉复合或静吸复合),全麻诱导用药量及次序:异丙酚组:芬太尼2μg/kg、异丙酚1.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg;硫贲妥钠组:2.5%硫贲妥钠6mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg;依托咪酯组:依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。麻醉维持用0.5~1.5MAC安氟醚或异氟醚吸入,分次静注芬太尼0.05~0.1g/kg、维库溴铵1~2mg/kg为42例(静吸组);静滴普鲁卡因复合液(1%普鲁卡因250ml+琥珀胆碱200mg+芬太尼0.1mg)为32例(静复组)。术中CO 2 气腹控制在10~12mmHg之间,呼吸控制V T 8~10ml/kg,RR12~14次/min,补液为平衡液或血定安,常规监测BP、R、ECG、SpO 2

    2 结果

    2.1 术中情况 全组无死亡。诱导时异丙酚组16例(16/22)出现诱导后血压降低(血压下降>20%基础值),12例需用麻黄碱或多巴胺静注升压,气管插管时1例血压升高;硫贲妥钠组7例(7/24)诱导后出现低血压,2例需作升压处理,插管时9例血压升高;依托咪酯组3例(3/28)诱导后低血压,插管时2例血压升高,均未做处理。术中静吸组3例(3/42)血压升高,1例出现低血压;静复组12例(12/32)血压升高,1例出现低血压。高血压处理均静注0.025%硝酸甘油或滴鼻降压。全部病人中14例出现心律失常,4例出现房性早搏,3例出现室性早搏,5例出现窦缓,其中1例病窦患者,牵拉胆囊时出现2次心脏骤停,安装临时心脏起搏器完成手术 [1] (另1例病窦及4例窦缓并完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞术前即安装临时起搏器)。
, http://www.100md.com
    2.2 麻醉恢复情况 术后20min拔管56例,余均因脱氧 5min,SpO 2 低于95%,继续观察;0.5~1h后均恢复,拔管后安返病房。

    3 体会

    老年高血压病人接受腹腔镜手术时,特别是腹腔镜胆囊切除术,常因原有疾病、气腹压力、胆心反射、麻醉药物的影响等因素,易出现循环系统合并症,尤其是心、脑血管意外。经过对74例病人的麻醉处理,我们认为:(1)麻醉诱导及维持采用对心血管干扰较轻的药物。依托咪酯对心脏植物神经无明显抑制,循环干扰轻,与阿片类药物应用于老年高血压患者的麻醉诱导与维持较异丙酚和硫贲妥钠更为安全 [2] ;同时采用静脉(吸)复合麻醉避免单纯用一种药物的弊端,麻醉更为平稳。(2)减轻应激反应。因老年人文化程度相对较低,术前过于紧张,故要对患者进行适度谈话,解除焦虑、紧张的情绪,增大术前镇静药的剂量;麻醉诱导和苏醒期操作轻柔,避免过度刺激;插管前先预静注适量利多卡因,可减轻气管导管的插管反应 [3] 。必要时在麻醉状态下拔除气管内插管,以面罩或口鼻通气道维持其呼吸道通畅。术中应作到镇痛完善,减轻手术刺激;在苏醒期和术后合理应用镇痛、镇静药物使患者平稳苏醒,避免烦躁、呕吐,维持循环的相对稳定。术前或术中可给适量激素,以减轻应激反应。(3)术中高低血压处理应慎重。术中高血压给予硝酸甘油处理为妥,因其降压主要是通过扩张容量血管,收缩压下降明显,舒张压下降较轻,且能扩张冠状动脉,更有利于增加冠状动脉的血流灌注。血压过低,应缓慢升高血压,升压药物一次量不宜过大。(4)此类病人易出现心律失常,术前准备应充分。本组病例有14例发生心律失常,多考虑与如下诸多因素有关:①原有心血管疾病;②手术刺激,牵拉胆囊,迷走神经张力增高;③气腹压力及药物抑制心脏使血压下降,冠脉血管缺血,心肌应激性增高。对于房性、室性早搏给予利多卡因,尤其是病窦或窦缓合并双束支传导的病人术前应安装临时起搏器为妥,且禁用普鲁卡因复合液,因普鲁卡因可延长心脏的反拗期,不利于双束支传导阻滞的病人。此类病人应加强术中监测,是判断心肌缺血、心功能、心律失常等心脏并发症的主要依据,且可早期发现问题,及时处理并抑制病情的发展。
, http://www.100md.com
    参考文献

    1 张家杰,洪余平,姬艳忠.腹腔镜下胆囊切除两次心脏骤停抢救成功1例.西北国防杂志,2002,23:436.

    2 程春华,杨华,邵芸,等.依托咪酯、咪达唑仑、异丙酚和硫贲妥钠对心率变异和脑双频谱指数的影响.中华麻醉学杂志,2003,23:139-140.

    3 朱秋峰,沈宏亮,王新华.70岁以上老年病人颈椎手术的麻醉处理特点.临床麻醉学杂志,2002,18:544.

    (编辑罗 彬)

    作者单位:741020甘肃天水解放军第29医院, 百拇医药