十二指肠损伤诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0243-01
十二指肠损伤是腹部创伤所引起的一种少见的严重腹部内伤。为普外科治疗较棘手的危急重病。因为十二指肠具有独特的解剖和生理特点，临床诊治与处理相当困难，多为剖腹探查中才被发现，并发症与死亡率较高。我院自1992年10月～2001年6月共诊治11例，现结合治疗体会来分析十二指肠损伤类型的治疗术式，死亡原因与十二指肠的解剖生理关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄最大66岁，最小19岁。损伤类型:十二指肠降部单发破裂3例，十二指肠水平部与降部多发裂伤3例，十二指肠肠壁血肿5例。
1.2 损伤原因与分类 十二指肠血肿5例分别为高楼坠落与车祸腹部撞伤，损伤十二指肠浆肌层，广泛血肿引起不同程度肠梗阻。6例裂伤中，1例患者吃田螺被螺壳划破十二指肠降部，1例患者挑水时滑倒上腹部撞击水桶，1例胃毕Ⅱ式大部切除术后内疝致十二指肠水平部坏死破裂。其余3例为严重车祸伤。
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1.3 并发症与主要临床表现 损伤后频发呕吐、腹膜炎、中毒性休克3例，其中2例血色素急速下降呈出血性休克，1例合并右肾断裂血肿，1例合并腰骶椎压缩性骨折及柯氏骨折，1例合并右股骨骨折。
2 手术治疗术式与转归
血肿清除+十二指肠减压+腹腔引流术4例，均治愈;破裂修补+十二指肠减压+腹腔引流术4例，其中出现十二指肠瘘2例，术后1例死亡;另3例加胃肠吻合与空肠造瘘后均治愈。术后死亡1例为男性，30岁，被手扶拖拉机车臂击中上腹部，重伤休克状。急行剖腹探查，术中发现十二指肠降部与水平部二处裂伤，腹膜后血肿，横结肠挫伤。术中处理:切除失活横结肠小段，端端吻合;十二指肠降部裂孔修补，水平部裂口修补后又置入一条橡皮管向远端延伸入屈氏韧带下15cm空肠处。(据后来术者介绍置此管目的为术后灌食用)。该病人术后第1天即开始大量从胃管吸出草绿色胃内容液，减压不畅时即大量呕吐。术后第9天因腹膜炎严重，衰竭，中毒性休克死亡。
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3 讨论
十二指肠是小肠上部一段特殊管道，起于幽门下端绕过胰头，向左向上至屈氏韧带，移行于空肠。四面被腹膜被盖大部，位于腹膜后不易活动。它整段受到较好的保护不易受伤，却有胆总管及胰管出口位于壁上。一旦损伤，临床 表现复杂，不易诊断及处理。
十二指肠血肿:十二指肠从解剖位置上看，自幽门至下端的屈氏韧带之间，成为一段相对封闭的管腔。由于外伤，腹部软组织引起强烈收缩，将胃内容物迅速排至十二指肠内致使腔内压力骤然升高，撕破十二指肠壁内丰富的血管形成血肿，可以侵及粘膜下与肌层内。当血肿增大至一定程度引起肠腔狭窄或完全阻塞即成高位肠梗阻，同时还会引起胆总管与胰管口堵塞。与此同时出现腹膜后血肿。本组有5例属此类损伤，腹部体征较为轻微，无明显腹膜刺激征。术中处理为切开十二指肠浆膜层与肌层，清除肠壁血肿，浆肌层间断缝合，继而清除腹膜后血肿，解除十二指肠腔外压迫，消除梗阻因素。术中把胃肠减压管伸入十二指肠腔内，持续有效的负压引流，达到解除腔内压力的目的，有利肠壁修复。此5例均顺利康复。
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十二指肠破裂:以十二指肠降部与水平部肠段多见。本组有6例，十二指肠降部有胆总管及胰管开口，肠壁破裂后，胆汁与胰液溢出伤口，到手术时创口多有水肿及炎症反应。我们处理创口的方法是:剪除水肿失活组织，横向间断缝合关闭创口，修补后探查管腔通畅，把胃肠减压管延伸至十二指肠裂口处，予持续有效的负压引流。有3例裂口大，单纯十二指肠腔内引流不足以减轻十二指肠腔内压力，加行胃空肠吻合，达到胃液外流，与十二指肠内双向引流。术后恢复良好，也起到文献中提到的所谓十二指肠“憩室化”的目的。
本组1例术后9天死亡，虽然损伤严重，降部与水平部二处裂伤，但直接从裂口置管伸至空肠通往腹外，非但不能达到减压的目的，反而造成人为的十二指肠肠腔狭窄，梗阻加重。我们认为:从裂口直接放置造瘘管是不妥当的，应引以为戒。十二指肠损伤时，应从它的特殊解剖生理考虑，给予有效的减压引流，必要时行胃空肠吻合双向引流是治疗十二指肠损伤的有效的措施。弥漫性腹膜炎，严重的水电解质紊乱，是十二指肠损伤的严重并发症，而且很快出现中毒性、低血容量性休克，如不及时纠正会引起多脏器功能衰竭。
营养支持:十二指肠损伤、十二指肠瘘时，营养支持是一个重要的辅助治疗手段。本组治疗康复10例均行中心静脉或周围静脉营养支持，每日生化检测各项指标，切口均甲级愈合，出院时体重无明显减轻。充足的营养支持治疗可促进愈合，缩短组织水肿时间，在治疗十二指肠损伤时有着不可低估的意义。
(收稿日期:2002-02-13)
作者单位:351100福建省莆田县医院
(编辑一 坤), 百拇医药(吴建超)
十二指肠损伤是腹部创伤所引起的一种少见的严重腹部内伤。为普外科治疗较棘手的危急重病。因为十二指肠具有独特的解剖和生理特点，临床诊治与处理相当困难，多为剖腹探查中才被发现，并发症与死亡率较高。我院自1992年10月～2001年6月共诊治11例，现结合治疗体会来分析十二指肠损伤类型的治疗术式，死亡原因与十二指肠的解剖生理关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄最大66岁，最小19岁。损伤类型:十二指肠降部单发破裂3例，十二指肠水平部与降部多发裂伤3例，十二指肠肠壁血肿5例。
1.2 损伤原因与分类 十二指肠血肿5例分别为高楼坠落与车祸腹部撞伤，损伤十二指肠浆肌层，广泛血肿引起不同程度肠梗阻。6例裂伤中，1例患者吃田螺被螺壳划破十二指肠降部，1例患者挑水时滑倒上腹部撞击水桶，1例胃毕Ⅱ式大部切除术后内疝致十二指肠水平部坏死破裂。其余3例为严重车祸伤。
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1.3 并发症与主要临床表现 损伤后频发呕吐、腹膜炎、中毒性休克3例，其中2例血色素急速下降呈出血性休克，1例合并右肾断裂血肿，1例合并腰骶椎压缩性骨折及柯氏骨折，1例合并右股骨骨折。
2 手术治疗术式与转归
血肿清除+十二指肠减压+腹腔引流术4例，均治愈;破裂修补+十二指肠减压+腹腔引流术4例，其中出现十二指肠瘘2例，术后1例死亡;另3例加胃肠吻合与空肠造瘘后均治愈。术后死亡1例为男性，30岁，被手扶拖拉机车臂击中上腹部，重伤休克状。急行剖腹探查，术中发现十二指肠降部与水平部二处裂伤，腹膜后血肿，横结肠挫伤。术中处理:切除失活横结肠小段，端端吻合;十二指肠降部裂孔修补，水平部裂口修补后又置入一条橡皮管向远端延伸入屈氏韧带下15cm空肠处。(据后来术者介绍置此管目的为术后灌食用)。该病人术后第1天即开始大量从胃管吸出草绿色胃内容液，减压不畅时即大量呕吐。术后第9天因腹膜炎严重，衰竭，中毒性休克死亡。
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3 讨论
十二指肠是小肠上部一段特殊管道，起于幽门下端绕过胰头，向左向上至屈氏韧带，移行于空肠。四面被腹膜被盖大部，位于腹膜后不易活动。它整段受到较好的保护不易受伤，却有胆总管及胰管出口位于壁上。一旦损伤，临床 表现复杂，不易诊断及处理。
十二指肠血肿:十二指肠从解剖位置上看，自幽门至下端的屈氏韧带之间，成为一段相对封闭的管腔。由于外伤，腹部软组织引起强烈收缩，将胃内容物迅速排至十二指肠内致使腔内压力骤然升高，撕破十二指肠壁内丰富的血管形成血肿，可以侵及粘膜下与肌层内。当血肿增大至一定程度引起肠腔狭窄或完全阻塞即成高位肠梗阻，同时还会引起胆总管与胰管口堵塞。与此同时出现腹膜后血肿。本组有5例属此类损伤，腹部体征较为轻微，无明显腹膜刺激征。术中处理为切开十二指肠浆膜层与肌层，清除肠壁血肿，浆肌层间断缝合，继而清除腹膜后血肿，解除十二指肠腔外压迫，消除梗阻因素。术中把胃肠减压管伸入十二指肠腔内，持续有效的负压引流，达到解除腔内压力的目的，有利肠壁修复。此5例均顺利康复。
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十二指肠破裂:以十二指肠降部与水平部肠段多见。本组有6例，十二指肠降部有胆总管及胰管开口，肠壁破裂后，胆汁与胰液溢出伤口，到手术时创口多有水肿及炎症反应。我们处理创口的方法是:剪除水肿失活组织，横向间断缝合关闭创口，修补后探查管腔通畅，把胃肠减压管延伸至十二指肠裂口处，予持续有效的负压引流。有3例裂口大，单纯十二指肠腔内引流不足以减轻十二指肠腔内压力，加行胃空肠吻合，达到胃液外流，与十二指肠内双向引流。术后恢复良好，也起到文献中提到的所谓十二指肠“憩室化”的目的。
本组1例术后9天死亡，虽然损伤严重，降部与水平部二处裂伤，但直接从裂口置管伸至空肠通往腹外，非但不能达到减压的目的，反而造成人为的十二指肠肠腔狭窄，梗阻加重。我们认为:从裂口直接放置造瘘管是不妥当的，应引以为戒。十二指肠损伤时，应从它的特殊解剖生理考虑，给予有效的减压引流，必要时行胃空肠吻合双向引流是治疗十二指肠损伤的有效的措施。弥漫性腹膜炎，严重的水电解质紊乱，是十二指肠损伤的严重并发症，而且很快出现中毒性、低血容量性休克，如不及时纠正会引起多脏器功能衰竭。
营养支持:十二指肠损伤、十二指肠瘘时，营养支持是一个重要的辅助治疗手段。本组治疗康复10例均行中心静脉或周围静脉营养支持，每日生化检测各项指标，切口均甲级愈合，出院时体重无明显减轻。充足的营养支持治疗可促进愈合，缩短组织水肿时间，在治疗十二指肠损伤时有着不可低估的意义。
(收稿日期:2002-02-13)
作者单位:351100福建省莆田县医院
(编辑一 坤), 百拇医药(吴建超)