早期腰大池持续引流在特重型颅脑损伤术后的应用
【摘要】 目的 探索早期腰大池引流在救治特重型颅脑损伤术后的作用。方法 对1999年1月～2003年5月34例特重型颅脑损伤患者行清除颅内血肿大骨瓣减压及内减压，术后行腰大池持续引流。结果 恢复良好16例(47.1%)，中残10例(29.4%)，重残3例(8.8%)，植物生存2例(5.9%)，死亡3例(8.8%)。结论 特重型颅脑损伤术后早期应用腰大池持续引流可以有效降低术后脑水肿引起的颅内压增高，降低死亡率和病残率。
关键词 腰大池持续引流 特重型颅脑损伤 脑水肿
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1671-02
Application of early terminal cistern continuous
drainage in postoperation of most severe brain injury
, http://www.100md.com
Zeng Zhaoming，Shao
Qiang，Feng Zhitie，et al.
Department of Neurosergy，Yangjiang Hospital of Guangdong，Yangjiang529500.
【Abstract】 Objective To explore the effect in treatment of postoperationof most severe brain injury by using eraly terminal cistern continuous drainage.Methods early terminal cistern continuous drainage were made on the base of intracranial hematoma evacuation and bone flap craniotectomy decompression on34patients of most severe brain injury from January1999to May2003.Results 16cases(47.1%)survive well，11cases suffered from(29.4%)moderate disability，3cases(8.8%)severe deficit，1case(5.9%)vegetative and3cases(8.8%)death acˉcording toGOS.Conclusion early terminal cistern continuous drainage were made on postoperation of most severe brain injury could reduce the intracranial hypertension from cerebral edema and could bring down the disability and mortality of these patients.
, http://www.100md.com
Key words terminal cistern continuous drainage most severe brain injury cerebral edema
特重型颅脑损伤(GCS评分3～5分)患者在开颅手术清除血肿去骨瓣减压及内减压术后，死亡率仍然高达31%～50% [1] ，死亡原因主要为术后严重的脑水肿导致颅内压持续增高。我科自1999年11月～2003年5月对34例特重型颅脑损伤术后患者行早期腰大池持续引流，取得了满意的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男21例，女13例，年龄11～65岁，平均34.7岁。车祸致伤29例，高处坠落伤5例。
1.2 损伤类型 本组皆为闭合性特重型颅脑损伤，硬膜下血肿+脑挫裂伤22例，单纯脑挫裂伤10例，脑挫裂伤+原发性脑干损伤2例。
, http://www.100md.com
1.3 主要临床表现 (1)神志状态:34例患者均处于中度～深度昏迷状态，GCS评分3～5分;(2)瞳孔变化:单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大13例;(3)肢体运动异常:刺激肢体过伸14例，刺激肢体屈曲16例，刺激肢体无反应4例;(4)CT表现:术前CT检查34例患者均有不同程度的中线移位，中线移位≥2cm11例，1～2cm之间19例，≤1cm4例，全部患者均有不同程度的蛛网膜下腔出血。
1.4 治疗方法 特重型颅脑损伤患者开颅行血肿清除去骨瓣减压及内减压术，术中可见脑表面血管扩张淤血，蛛网膜下腔有小血凝块及广泛渗血，术中撕破蛛网膜用生理盐水冲洗。术后第3天腰穿测压选择颅内压≤280mmHg患者进行腰大池引流术。颅内压>280mmHg先行脑室外引流术，约2～3天后拔除脑室引流管行腰大池引流术。引流方法:在L 3～4 或L 2～3 椎间隙行穿刺置管术，向椎管内腰骶方向置入引流管5～6cm，通过调节引流管水位及引流瓶位置高低，控制引流量和流速。早期引流瓶固定于腋中线水平下0～5cm，5～7天后可调至腋中线下5～10cm，引流量约为300～400ml/d，保持颅内压在150～200mmHg之间，留置时间为10～15天。
, 百拇医药
2 治疗结果
本组34例患者，平均7～10天脑脊液明显转清。出院时按GCS评定结果死亡3例，占8.8%;植物生存2例，占5.9%;重残3例，占8.8%;中残10例，占29.4%，恢复良好16例，占47.1%。
3 讨论
特重型颅脑损伤患者行开颅清除血肿和去骨瓣减压及内减压术后，死亡率仍然高达31%～50%，预后差 [1] 。死亡的主要原因为术后严重的脑水肿导致的持续颅内压升高[2] 。而广泛的创伤性蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛使脑组织缺氧加重脑水肿，形成颅内压增高的恶性循环。要提高抢救的成功率，必须很好地控制脑水肿引起的颅内压增高，减轻创伤性蛛网膜下腔出血对脑血管的刺激，避免引起脑血管痉挛。在严重颅脑损伤的病例，瞬间的颅内出血，严重的脑挫裂伤、脑肿胀，使颅内压迅速增高。此时颅内的3种物质:脑组织、血液和脑脊液随着压力的增高而变化，最容易变动的部分是脑脊液，大多数情况下脑脊液被挤入脑底池和脊髓蛛网膜下腔，此时引流脑脊液可以明显降低颅内压，促进脑水肿消退，使脑皮层自然下陷 [3] 。
, 百拇医药
早期腰大池持续引流可根据颅内压的变化引流脑脊液，有效地控制颅内压在正常范围内，对促进脑水肿的消退起重要的作用，减少使用脱水药引起相应的并发症。早期腰大池持续引流可使创伤性蛛网膜下腔出血通过脑脊液自然循环的途径加速蛛网膜下腔出血的廓清，促进脑脊液的再生成，淡化血性脑脊液的浓度，减少血性脑脊液引起的脑血管痉挛的机会，避免加重脑水肿，从而大大提高了抢救成功率和预后生存质量。本组34例患者，死亡率8.8%，恢复良好者占47.1%，抢救成功率及患者成活生存质量均大幅提高，效果满意。与既往脑室外引流或反复腰穿等治疗方案相比，早期腰大池持续引流有以下优点:(1)创伤小;(2)带管时间长，可留置10～15天;(3)感染率低;(4)经鞘内送检化验和治疗方便。脑室外引流术可间接引流血性脑脊液，但穿刺可致脑部损伤，且带管时间短，7天后需换对侧穿刺引流，加重脑损伤和感染机率。经脑室外引流管注射药物对脑室的刺激性大，容易引起不良反应。而早期反复腰穿引流量有限，且反复操作易致局部红肿及蛛网膜下腔粘连，为下一次操作增加困难。对可疑颅内感染的病例，可经腰大池引流管注入适量药物和氧气可预防蛛网膜下腔粘连引起的脑积水。早期腰大池持续引流主要适用于:(1)GCS评分3～5分的特重型颅脑损伤患者，经开颅清除血肿去骨瓣减压和内减压术后，脑水肿较严重或伴有明显蛛网膜下腔积血;(2)术后腰穿测压≤280mmHg或经脑室外引流后颅内压≤280mmHg患者。对于那些术后CT复查有广泛脑肿胀，脑室明显缩小，中线移位明显的患者，有引起枕骨大孔疝的可能性，禁忌行腰大池持续引流术。
, 百拇医药
腰大池持续引流术常见并发症为:(1)引流不畅:血性脑脊液中小血块堵塞或引流管脱位造成。(2)感染:穿刺或更换引流瓶时无菌操作不严格。(3)穿刺部位渗液:带管时间较长造成，可进一步增加感染机率。 为了预防上述并发症，笔者总结以下几点:(1)对于特重型颅脑损伤术后患者，如急性期脑水肿较严重，处于恶性高颅压(颅内压>280mmHg)、高血凝、低血容量状态时，早期应补足液体量，应用甘露醇降颅压同时，可先行脑室外引流术，间接引流血性脑脊液2～3天后拔除脑室引流管后再行腰大池引流术，可避免腰大池持续引流引起枕骨大孔疝的可能性，促进脑水肿的消退。(2)通过调节引流管水止和引流瓶位置的高低控制流速和流量。急性期引流管部分开放，引流瓶平或略低于腋中线水平(0～5cm)，7天后可下调至5～10cm，水止完全开放。(3)对于血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，确保引流管通畅。(4)在行腰大池引流术和更换引流瓶的过程中，注意严格无菌操作。对于可疑颅内感染的病例，可定期送检脑脊液常规及生化，必要时行细菌培养加药敏检查，一旦确诊感染，可经引流管内注入敏感抗生素。(5)一旦发现穿刺部位渗液，需及时拔除引流管，丝线缝合穿刺点并更换穿刺点。对于治疗术后有明显蛛网膜下腔出血的患者行腰大池持续引流术，可使脑脊液自然循环加速蛛网膜下腔出血的清除，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿，对减少后期脑积水也有很大的益处。
, 百拇医药
通过对本组34例病人的临床研究工作总结，我们认为特重型颅脑损伤患者在开颅清除血肿去骨瓣减压和内减压术后行早期腰大池持续引流可以有效地减轻脑水肿，控制颅内压在正常范围内，提高抢救的成功率和改善患者的生存质量。
参考文献
1 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥慢性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，5:302-305.
2 蔡学而，王玉海，陈铮立，等.重型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究.中华神经外科杂志，2002，18(2):123-125.
3 黄民权，杨大金.重型颅脑损伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14(1):46-48.
(编辑亦 平)
作者单位:529500广东省阳江市人民医院神经外科, 百拇医药(曾昭明)
关键词 腰大池持续引流 特重型颅脑损伤 脑水肿
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1671-02
Application of early terminal cistern continuous
drainage in postoperation of most severe brain injury
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Zeng Zhaoming，Shao
Qiang，Feng Zhitie，et al.
Department of Neurosergy，Yangjiang Hospital of Guangdong，Yangjiang529500.
【Abstract】 Objective To explore the effect in treatment of postoperationof most severe brain injury by using eraly terminal cistern continuous drainage.Methods early terminal cistern continuous drainage were made on the base of intracranial hematoma evacuation and bone flap craniotectomy decompression on34patients of most severe brain injury from January1999to May2003.Results 16cases(47.1%)survive well，11cases suffered from(29.4%)moderate disability，3cases(8.8%)severe deficit，1case(5.9%)vegetative and3cases(8.8%)death acˉcording toGOS.Conclusion early terminal cistern continuous drainage were made on postoperation of most severe brain injury could reduce the intracranial hypertension from cerebral edema and could bring down the disability and mortality of these patients.
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Key words terminal cistern continuous drainage most severe brain injury cerebral edema
特重型颅脑损伤(GCS评分3～5分)患者在开颅手术清除血肿去骨瓣减压及内减压术后，死亡率仍然高达31%～50% [1] ，死亡原因主要为术后严重的脑水肿导致颅内压持续增高。我科自1999年11月～2003年5月对34例特重型颅脑损伤术后患者行早期腰大池持续引流，取得了满意的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男21例，女13例，年龄11～65岁，平均34.7岁。车祸致伤29例，高处坠落伤5例。
1.2 损伤类型 本组皆为闭合性特重型颅脑损伤，硬膜下血肿+脑挫裂伤22例，单纯脑挫裂伤10例，脑挫裂伤+原发性脑干损伤2例。
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1.3 主要临床表现 (1)神志状态:34例患者均处于中度～深度昏迷状态，GCS评分3～5分;(2)瞳孔变化:单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大13例;(3)肢体运动异常:刺激肢体过伸14例，刺激肢体屈曲16例，刺激肢体无反应4例;(4)CT表现:术前CT检查34例患者均有不同程度的中线移位，中线移位≥2cm11例，1～2cm之间19例，≤1cm4例，全部患者均有不同程度的蛛网膜下腔出血。
1.4 治疗方法 特重型颅脑损伤患者开颅行血肿清除去骨瓣减压及内减压术，术中可见脑表面血管扩张淤血，蛛网膜下腔有小血凝块及广泛渗血，术中撕破蛛网膜用生理盐水冲洗。术后第3天腰穿测压选择颅内压≤280mmHg患者进行腰大池引流术。颅内压>280mmHg先行脑室外引流术，约2～3天后拔除脑室引流管行腰大池引流术。引流方法:在L 3～4 或L 2～3 椎间隙行穿刺置管术，向椎管内腰骶方向置入引流管5～6cm，通过调节引流管水位及引流瓶位置高低，控制引流量和流速。早期引流瓶固定于腋中线水平下0～5cm，5～7天后可调至腋中线下5～10cm，引流量约为300～400ml/d，保持颅内压在150～200mmHg之间，留置时间为10～15天。
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2 治疗结果
本组34例患者，平均7～10天脑脊液明显转清。出院时按GCS评定结果死亡3例，占8.8%;植物生存2例，占5.9%;重残3例，占8.8%;中残10例，占29.4%，恢复良好16例，占47.1%。
3 讨论
特重型颅脑损伤患者行开颅清除血肿和去骨瓣减压及内减压术后，死亡率仍然高达31%～50%，预后差 [1] 。死亡的主要原因为术后严重的脑水肿导致的持续颅内压升高[2] 。而广泛的创伤性蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛使脑组织缺氧加重脑水肿，形成颅内压增高的恶性循环。要提高抢救的成功率，必须很好地控制脑水肿引起的颅内压增高，减轻创伤性蛛网膜下腔出血对脑血管的刺激，避免引起脑血管痉挛。在严重颅脑损伤的病例，瞬间的颅内出血，严重的脑挫裂伤、脑肿胀，使颅内压迅速增高。此时颅内的3种物质:脑组织、血液和脑脊液随着压力的增高而变化，最容易变动的部分是脑脊液，大多数情况下脑脊液被挤入脑底池和脊髓蛛网膜下腔，此时引流脑脊液可以明显降低颅内压，促进脑水肿消退，使脑皮层自然下陷 [3] 。
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早期腰大池持续引流可根据颅内压的变化引流脑脊液，有效地控制颅内压在正常范围内，对促进脑水肿的消退起重要的作用，减少使用脱水药引起相应的并发症。早期腰大池持续引流可使创伤性蛛网膜下腔出血通过脑脊液自然循环的途径加速蛛网膜下腔出血的廓清，促进脑脊液的再生成，淡化血性脑脊液的浓度，减少血性脑脊液引起的脑血管痉挛的机会，避免加重脑水肿，从而大大提高了抢救成功率和预后生存质量。本组34例患者，死亡率8.8%，恢复良好者占47.1%，抢救成功率及患者成活生存质量均大幅提高，效果满意。与既往脑室外引流或反复腰穿等治疗方案相比，早期腰大池持续引流有以下优点:(1)创伤小;(2)带管时间长，可留置10～15天;(3)感染率低;(4)经鞘内送检化验和治疗方便。脑室外引流术可间接引流血性脑脊液，但穿刺可致脑部损伤，且带管时间短，7天后需换对侧穿刺引流，加重脑损伤和感染机率。经脑室外引流管注射药物对脑室的刺激性大，容易引起不良反应。而早期反复腰穿引流量有限，且反复操作易致局部红肿及蛛网膜下腔粘连，为下一次操作增加困难。对可疑颅内感染的病例，可经腰大池引流管注入适量药物和氧气可预防蛛网膜下腔粘连引起的脑积水。早期腰大池持续引流主要适用于:(1)GCS评分3～5分的特重型颅脑损伤患者，经开颅清除血肿去骨瓣减压和内减压术后，脑水肿较严重或伴有明显蛛网膜下腔积血;(2)术后腰穿测压≤280mmHg或经脑室外引流后颅内压≤280mmHg患者。对于那些术后CT复查有广泛脑肿胀，脑室明显缩小，中线移位明显的患者，有引起枕骨大孔疝的可能性，禁忌行腰大池持续引流术。
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腰大池持续引流术常见并发症为:(1)引流不畅:血性脑脊液中小血块堵塞或引流管脱位造成。(2)感染:穿刺或更换引流瓶时无菌操作不严格。(3)穿刺部位渗液:带管时间较长造成，可进一步增加感染机率。 为了预防上述并发症，笔者总结以下几点:(1)对于特重型颅脑损伤术后患者，如急性期脑水肿较严重，处于恶性高颅压(颅内压>280mmHg)、高血凝、低血容量状态时，早期应补足液体量，应用甘露醇降颅压同时，可先行脑室外引流术，间接引流血性脑脊液2～3天后拔除脑室引流管后再行腰大池引流术，可避免腰大池持续引流引起枕骨大孔疝的可能性，促进脑水肿的消退。(2)通过调节引流管水止和引流瓶位置的高低控制流速和流量。急性期引流管部分开放，引流瓶平或略低于腋中线水平(0～5cm)，7天后可下调至5～10cm，水止完全开放。(3)对于血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，确保引流管通畅。(4)在行腰大池引流术和更换引流瓶的过程中，注意严格无菌操作。对于可疑颅内感染的病例，可定期送检脑脊液常规及生化，必要时行细菌培养加药敏检查，一旦确诊感染，可经引流管内注入敏感抗生素。(5)一旦发现穿刺部位渗液，需及时拔除引流管，丝线缝合穿刺点并更换穿刺点。对于治疗术后有明显蛛网膜下腔出血的患者行腰大池持续引流术，可使脑脊液自然循环加速蛛网膜下腔出血的清除，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿，对减少后期脑积水也有很大的益处。
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通过对本组34例病人的临床研究工作总结，我们认为特重型颅脑损伤患者在开颅清除血肿去骨瓣减压和内减压术后行早期腰大池持续引流可以有效地减轻脑水肿，控制颅内压在正常范围内，提高抢救的成功率和改善患者的生存质量。
参考文献
1 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥慢性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，5:302-305.
2 蔡学而，王玉海，陈铮立，等.重型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究.中华神经外科杂志，2002，18(2):123-125.
3 黄民权，杨大金.重型颅脑损伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14(1):46-48.
(编辑亦 平)
作者单位:529500广东省阳江市人民医院神经外科, 百拇医药(曾昭明)