下腹部手术后硬膜外给药与静脉给药止痛的比较
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0244-01
术后止痛可减轻病人围手术期应激反应，对于促进患者术后康复有积极作用 [1] 。目前，术后止痛治疗主要采用硬膜外腔给药与静脉给药两种方式。我院通过180例手术患者的术后疼痛治疗对上述两种给药方式进行了疼痛治疗效果及副作用的临床观察与比较。现总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 180例下腹部手术患者，年龄27～72岁，体重40～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级，麻醉方法全部采用1.6%利多卡因+0.2%地卡因连续硬膜外阻滞，硬膜外穿刺点在T 10 ～L 4 之间的椎管间隙。将180例患者随机分为两组，每组90例。一组为硬膜外用药组，另一组为静脉用药组。镇痛治疗药物均用吗啡，输药泵均选用浙江产注射泵。术后疼痛治疗时间为手术结束开始至术后48h。
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1.2 标准用药配方 硬膜外用药组为吗啡4mg加0.125%布比卡因99.6ml。静脉用药组为吗啡40mg加生理盐水96ml。两组总量均为100ml，基本给药条件为:硬膜外用药组在手术结束时，硬膜外用注入吗啡2mg，按注射泵2ml/h持续维持;静脉用药组在手术结束时，肌注吗啡5mg接注射泵2ml/h静脉泵入持续维持。两组均可根据病人的体重、身体状况、心肺功能状态±20%程度调整上述四项给药条件。
1.3 镇痛目标 两组止痛目标均要求达到视觉模拟评分法(VAS)0～3级，即完全无痛或体动时有轻度疼痛但能耐受。
1.4 观察记录 观察记录与调整术后止痛由麻醉科专职医生负责实施并管理，观察记录由各病房护士负责按统一疼痛治疗记录单，统一观察指标判定标准，按时观察记录。观察指标有镇痛效果、用药量和副作用等。当有镇痛不全或出现严重副作用时，麻醉科医生负责调整止痛给药条件。对两组测得的相关数据做统计学处理，采用X 2 检验比较组间各种不良反应发生率的差异。
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2 结果
两组病人在各自标准配方的基础上经过适当调整，均能达到VAS0～3级的镇痛标准。在达到相同镇痛目标的术后疼痛治疗中，硬膜外给药组明显比静脉给药组镇痛药用量少，48h吗啡用量硬膜外用药组平均为7mg，静脉用药组平均为65mg，硬膜外用药组大约只是静脉用药组的1/9。两组患者不良反应的情况见表1。
表1 两组患者不良反应发生情况 例
注:组间比较 ˇ P<0.05， △ P<0.01
静脉用药组嗜睡、谵妄发生率高于硬膜外用药组(P<0.05，P<0.01)，嗜睡患者经限制给药或停止给药后逐渐好转。轻度谵妄者停止给药后自行好转，中、重度谵妄患者停止给药同时给纳洛酮0.2mg拮抗，给安定5mg对症处理后好转。静脉用药组出现2例呼吸抑制，和硬膜外用药组比较无统计学意义，经停泵、吸氧、静注纳洛酮处理后好转。两组患者恶心、呕吐发生率差异无显著性(P>0.05)。硬膜外用药组皮肤瘙痒发生率高于静脉用药组(P<0.05)，均为轻度瘙痒，未经处理，停药后1～2天自行好转。
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3 讨论
术后止痛不仅能减轻患者的痛苦，还能减少术后并发症，促进手术后尽快康复，已被临床普遍应用。但高效、安全、低副作用的止痛方法尚需不断探索、不断完善。本文通过临床实践观察比较，认为硬膜外给药可达到同静脉给药相同的镇痛效果，且镇痛药用量明显低于静脉给药组，仅是静脉给药组的1/9，同文献 [2] 报道的基本一致。在副作用的比较上硬膜外用药组嗜睡、精神神经症状、呼吸抑制明显低于静脉用药组，探讨原因:我们认为静脉给药是全身用药，经过循环系统透过脊膜、脑膜到达中枢及外周神经系统而起作用;而硬膜外给药属局部用药，药物直接透过硬脊膜到达脊髓神经系统，并主要通过作用于相应脊髓神经节段的阿片受体而起作用。因此在达到相同止痛效果时，静脉用药组大脑神经系统内阿片类药物浓度应明显高于硬膜外用药组，从而导致其大脑中枢神经系统作用产生的副作用，如嗜睡、谵妄、呼吸抑制等较硬膜外给药组多。另外，硬膜外给药组其镇痛药配伍方中还可配伍用局麻药布比卡因，能减少其镇痛药用量，这也是其副作用较小的原因。但硬膜外给药也有其不完善之处，如必须进行硬膜外穿刺、临床上非硬膜外麻醉的手术病人选择受限，其硬膜外导管及接头部位易脱落，保持无菌的管理较静脉给药繁琐。另外也有关于硬膜外给药行术后止痛时引起延迟性呼吸中枢抑制的文献报道 [3] ，因此硬膜外给药行术后疼痛治疗时也应强调对呼吸功能的严密监测。总之，本观察结果提示下腹部手术术后止痛硬膜外用药和静脉用药，镇痛效果相同，但前者所需麻醉性镇痛药量少，副作用小，并发症少。
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参考文献
1 梁丽霞.手术后硬膜外自控镇痛时三种镇痛药临床效果比较.中国疼痛医学杂志，1999，5(1):15-18.
2 武田文和.かりの痛みの镇痛药治疗マニェァル.日本金原出版株式会社，1998，84-85.
3 王祖谦，邓硕曾.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18(5):283-285.
(收稿日期:2003-01-20)
(编辑晓 勇)
作者单位:210003南京医科大学附属常州二院麻醉科, 百拇医药(李琳娜)
术后止痛可减轻病人围手术期应激反应，对于促进患者术后康复有积极作用 [1] 。目前，术后止痛治疗主要采用硬膜外腔给药与静脉给药两种方式。我院通过180例手术患者的术后疼痛治疗对上述两种给药方式进行了疼痛治疗效果及副作用的临床观察与比较。现总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 180例下腹部手术患者，年龄27～72岁，体重40～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级，麻醉方法全部采用1.6%利多卡因+0.2%地卡因连续硬膜外阻滞，硬膜外穿刺点在T 10 ～L 4 之间的椎管间隙。将180例患者随机分为两组，每组90例。一组为硬膜外用药组，另一组为静脉用药组。镇痛治疗药物均用吗啡，输药泵均选用浙江产注射泵。术后疼痛治疗时间为手术结束开始至术后48h。
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1.2 标准用药配方 硬膜外用药组为吗啡4mg加0.125%布比卡因99.6ml。静脉用药组为吗啡40mg加生理盐水96ml。两组总量均为100ml，基本给药条件为:硬膜外用药组在手术结束时，硬膜外用注入吗啡2mg，按注射泵2ml/h持续维持;静脉用药组在手术结束时，肌注吗啡5mg接注射泵2ml/h静脉泵入持续维持。两组均可根据病人的体重、身体状况、心肺功能状态±20%程度调整上述四项给药条件。
1.3 镇痛目标 两组止痛目标均要求达到视觉模拟评分法(VAS)0～3级，即完全无痛或体动时有轻度疼痛但能耐受。
1.4 观察记录 观察记录与调整术后止痛由麻醉科专职医生负责实施并管理，观察记录由各病房护士负责按统一疼痛治疗记录单，统一观察指标判定标准，按时观察记录。观察指标有镇痛效果、用药量和副作用等。当有镇痛不全或出现严重副作用时，麻醉科医生负责调整止痛给药条件。对两组测得的相关数据做统计学处理，采用X 2 检验比较组间各种不良反应发生率的差异。
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2 结果
两组病人在各自标准配方的基础上经过适当调整，均能达到VAS0～3级的镇痛标准。在达到相同镇痛目标的术后疼痛治疗中，硬膜外给药组明显比静脉给药组镇痛药用量少，48h吗啡用量硬膜外用药组平均为7mg，静脉用药组平均为65mg，硬膜外用药组大约只是静脉用药组的1/9。两组患者不良反应的情况见表1。
表1 两组患者不良反应发生情况 例
注:组间比较 ˇ P<0.05， △ P<0.01
静脉用药组嗜睡、谵妄发生率高于硬膜外用药组(P<0.05，P<0.01)，嗜睡患者经限制给药或停止给药后逐渐好转。轻度谵妄者停止给药后自行好转，中、重度谵妄患者停止给药同时给纳洛酮0.2mg拮抗，给安定5mg对症处理后好转。静脉用药组出现2例呼吸抑制，和硬膜外用药组比较无统计学意义，经停泵、吸氧、静注纳洛酮处理后好转。两组患者恶心、呕吐发生率差异无显著性(P>0.05)。硬膜外用药组皮肤瘙痒发生率高于静脉用药组(P<0.05)，均为轻度瘙痒，未经处理，停药后1～2天自行好转。
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3 讨论
术后止痛不仅能减轻患者的痛苦，还能减少术后并发症，促进手术后尽快康复，已被临床普遍应用。但高效、安全、低副作用的止痛方法尚需不断探索、不断完善。本文通过临床实践观察比较，认为硬膜外给药可达到同静脉给药相同的镇痛效果，且镇痛药用量明显低于静脉给药组，仅是静脉给药组的1/9，同文献 [2] 报道的基本一致。在副作用的比较上硬膜外用药组嗜睡、精神神经症状、呼吸抑制明显低于静脉用药组，探讨原因:我们认为静脉给药是全身用药，经过循环系统透过脊膜、脑膜到达中枢及外周神经系统而起作用;而硬膜外给药属局部用药，药物直接透过硬脊膜到达脊髓神经系统，并主要通过作用于相应脊髓神经节段的阿片受体而起作用。因此在达到相同止痛效果时，静脉用药组大脑神经系统内阿片类药物浓度应明显高于硬膜外用药组，从而导致其大脑中枢神经系统作用产生的副作用，如嗜睡、谵妄、呼吸抑制等较硬膜外给药组多。另外，硬膜外给药组其镇痛药配伍方中还可配伍用局麻药布比卡因，能减少其镇痛药用量，这也是其副作用较小的原因。但硬膜外给药也有其不完善之处，如必须进行硬膜外穿刺、临床上非硬膜外麻醉的手术病人选择受限，其硬膜外导管及接头部位易脱落，保持无菌的管理较静脉给药繁琐。另外也有关于硬膜外给药行术后止痛时引起延迟性呼吸中枢抑制的文献报道 [3] ，因此硬膜外给药行术后疼痛治疗时也应强调对呼吸功能的严密监测。总之，本观察结果提示下腹部手术术后止痛硬膜外用药和静脉用药，镇痛效果相同，但前者所需麻醉性镇痛药量少，副作用小，并发症少。
, 百拇医药
参考文献
1 梁丽霞.手术后硬膜外自控镇痛时三种镇痛药临床效果比较.中国疼痛医学杂志，1999，5(1):15-18.
2 武田文和.かりの痛みの镇痛药治疗マニェァル.日本金原出版株式会社，1998，84-85.
3 王祖谦，邓硕曾.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18(5):283-285.
(收稿日期:2003-01-20)
(编辑晓 勇)
作者单位:210003南京医科大学附属常州二院麻醉科, 百拇医药(李琳娜)