姚真敏辨治老年病学术精华
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0151-02
浙江省名中医姚真敏主任医师长期致力于中医临床、教学和科研工作，推崇仲景之说，长于仲景《金匮》;业医三十六载，临床经验丰富，临证慎密心细，处方知常达变，注重理论联系实际，善于运用经方，不但擅治内科杂证，尤精于老年病的诊治，其对老年病的独到见解、辨证之精、立方遣药之巧，足资吾辈等后人师法。现就姚真敏主任医师辨治老年病学术精华作一初探，以借鉴、学习与继承、发扬。
姚师认为，辨证论治是中医学的特点和精华，是祖国医学独特医疗体系的具体体现和治疗艺术的核心，是临床立法处方的主要依据。它是在中医药学理论的指导下，通过反复实践所积累起来的知识，也是将这一业已系统化的理性认识转化为临床应用的实际技能，是一项十分重要的基本功。姚师在长期的临床实践中形成了自成一体的辨证风格，积累了丰富的临床诊治经验。
1 重视辨证与辨病相结合
, 百拇医药
姚师认为，中医学中“证”和“病”是密切相关的两个不同概念，临床上既要辨证———从证候诊断角度得出证名，又要辨病———从疾病诊断角度得出病名，从而构成完整的诊断体系。他认为“证”反映的主要是疾病当前阶段的矛盾，而“病”反映的主要是疾病全过程的基本矛盾。因此，辨“证”有利于认识疾病当前阶段证候的病位与性质，辨“病”有利于从全过程、特征性上认识疾病的本质。但病与证所反映的侧重面是有所不同的，两者不能互相取代。辨病基础上辨证有利于缩小辨证范围，辨证基础上辨病有利于加强对疾病全过程的认识。因此，辨病与辨证相结合，既能把握疾病的基本矛盾，又能抓住当前的主要矛盾。
由于通过辨证能突出疾病的主要矛盾，所以他认为在临床可以根据辨证的结果对疾病采取相应的施治措施，尤其是在辨病较困难或虽有病名诊断而目前对该病尚无特殊疗法的情况下，可以通过辨证论治对这些疾病进行治疗，取得疗效。
2 强调辨证应知常达变
, http://www.100md.com “以常达变”即《素问·玉机真脏论》所谓“五色脉变，揆度奇恒”之义。是指通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变化的程度，是中医诊断疾病的基本原理之一。姚师认为在应用辨证论治知识指导临床实践时，应强调知常达变，善于从对比中找出差别。如疾病与健康，不同的面色或舌色，脉的虚、实、细、洪等都是相对的，只有通过比较才能发现哪些是正常、哪些是异常，进而认识疾病的本质。
同时，基于辨证规范化的要求，他认为还应强调统一临床常见病证的辨证标准，逐步做到证的客观化，既定性、又定量，从而明确各个病证的基本规律、辨证的原则和重点、证候的分类常规，使病证有基本统一的规范。在临床应用 时知常达变，使基本常规与实际相结合。由于任何一个病证虽有其基本规律，但可因体质、年龄、性别、发病季节、病的先后阶段等表现一定的差异，同时病与病之间可以错杂并见，新病与宿疾亦可相加，因此，在对辨证的具体运用时应注意抓证的特异性、可变性、隐伏性，注意证的非典型性、交叉性和夹杂性等。若有的全凭理化检查证实而确属无症者，可按病证的基本病理、辨治原则处理。
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3 注重辨证与治法的关系
姚师临证，十分注重辨证与治法的关系，认为从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，十分重要。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑等。
“实则泻之，虚则补之”，辨证是立法的依据。他认为，老年病的治疗是由老年人的体质特点和老年病的发病特点所决定的。认为大凡年老之人，多有正气不足，如阴阳失调、气血不足、脏腑虚损或功能低下等情况，因此认为补法是治疗老年病的根本大法。但临床运用应当根据病机变化、病人体质及气血盛衰多寡，乃至虚损程度之变化，分别予以补阴、补阳、补气、补血等大法。同时认为，用药补虚，当防偏颇。认为补虚一定要注意补阴不可过于滋腻，补阳不可过于刚燥，峻补气血应避免滞塞不通。强调在论治时要注意认真辨证，综合分辨虚实状况;周密观察，详细分析病人体质;循序渐进，论治不可操之过急;讲究处方法度，做到有补有泻，有升有降，有塞有通，有开有阖;讲究用药配伍，做到补而不滞，滋而不腻，守而不塞，养而畅达。然临床病情变化万千，治疗又非补虚一途，故他认为对于老年病的治疗必须度其病势，注重辨证，强调辨证施治。
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4 通络法论治独具特色
姚师认为络病既不同于脏腑病，亦不同于经脉病，它是以反映血分病变为主的一类病证。其治络法的运用有感于仲景治络思想的启发。
他认为仲景虽未明确提出治络之方法，但其所创制的经方诸如旋覆花汤、当归四逆汤、鳖甲煎丸等，实为治络法运用的具体体现，其重点为强调人体整体内在机能的相对平衡，通络以祛瘀，散寒以治络，尤重调整气血，治病求本，又不轻易祛瘀和散寒，为后世治络之先河。到了清代的叶天士，受仲景治络法思想的影响，提出了“久病入络”的病理特点，扩大了仲景治络的范围;现代研究已证实溃疡病、肠结核、手术后肠粘连、神经官能症等多种疾病，都有中医络病的共同特征，近年来的中医临床杂志也多次报道正确运用此法能每获良效。实践证明治络法不仅有很高的理论价值，而且有重要临床指导意义。
鉴于以上认识，姚师以仲景治络法思想为指导，在临床诊治老年病时十分重视治络法的运用，独具特色。如他结合自己的临床实践，运用治络法治疗手术后肠粘连进行临床疗效观察和家兔实验研究，结果证实疗效肯定，并为治络法机理的探讨作了有益的尝试。姚师在临床运用的治络法归纳起来主要有:(1)辛润通络法:适用于肝脏血络瘀滞之病证，方用旋覆花汤宣通肝络，活血祛瘀，实为久病入络，气血瘀阻者所宜。(2)通阳治络法:适用于胸阳不振、阴寒阻络之胸痹证，方用栝蒌薤白白酒汤散寒通络。(3)软坚通络法:适用于疟邪日久，或迁延失治，入络久稽，不但有络瘀，而且有络中气结痰凝，互结交错而致之疟母。方用鳖甲煎丸通络化瘀，扶正祛邪。(4)通络逐瘀法:适用于瘀血内停，血络阻滞而致之经水不利或产后腹痛之证，方用下瘀血汤。(5)缓中通络法:适用于虚劳日久，精气内夺，血行不畅，瘀结经络而致的干血痨，方用大黄虫丸以缓中补虚，使络通瘀去，气血流通。
, 百拇医药
5 重辨证，强调合理用药
姚师认为，辨证论治是临床立法处方用药的主要依据。它的内容主要包括理、法、方、药四个方面，其中“理”始终贯穿在法、方、药之中，指导着临床立法、处方和用药。如果想要灵活的用药，就必须以辨证论治的理论为指导。因此，十分强调诊治疾病必须要按照中医理论进行辨证分析，根据辨证理论确定治疗法则，按照治疗法则选择组方用药，再结合具体病情灵活加减药物。
他认为，老年疾病多属慢性疾病，故治疗欲求速效颇难，且老年体质虚弱，抵抗力弱，兼以对药物之反应各不相同，对药物的耐受性亦与常人相异，故认为老人用药应慎重，不宜药量过大，应予小量用药，大抵为常人之半或三分之二缓缓治疗，逐渐收效。
同时认为，老年人脏腑亏损、肝肾阴虚，多患本虚标实之证，故治疗主张清滋而不苦伐，清肝滋阴，标本同治，以防大苦大寒而损阳伤阴。
再次，他认为处方中药物配伍是否恰当，会直接影响到 治疗的效果。如即使为同一类药，不同的药物作用也不尽相同;而同一味药物其与不同的药物配伍，作用也各不相同。如同为温性药，附子、干姜、吴茱萸等热的作用各有不同;同是寒性药，石膏、黄连、生地等寒的功用也各有相异;同是滋补药，熟地、阿胶、麦冬、鳖甲的滋补亦各有不同等等。又如同是一味大黄，在大承气汤中有推荡泻下的作用，在大黄甘草汤中则又具有止呕吐的作用，既能治上，又能治下，其与不同的药物配伍，作用便各不相同等等。
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此外，他还认为临床疗效的是否满意还与药物的用量、年龄的大小、体重的轻重、病邪的强弱、身体的强弱、气候的冷暖等有着密切关系。强调要因人、因时、因地用药。认为临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和选方的大原则基本上是对的，也往往达不到理想的效果，甚或无效。
另外，姚师临证还十分强调处方灵活，酌情随证加减。认为既要注意处方灵活、随证加减，如即使是运用经方、古方，也切不可生搬硬套，原方照抄，应根据病人的具体情况灵活加减应用。同时又要避免毫无组方原则，头痛医头，脚痛医脚，杂乱处方，药物之间缺乏联系，没有主、辅药之分，没有药物的配伍变化，也没有辨证立法的理论基础。认为最好是能按照辨证、立法的要求，选好一张比较有效的处方后，根据病人具体情况，再把方中的药味，加以分析、加减，这样既符合辨证、立法的要求，又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂的组成原则，根据理、法的要求，组织成了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有着有机的联系，这样的药方定能取得较为满意的效果。总之，要运用中药组成方剂是有一定原则的，而方剂的运用又是极其灵活的，需要随证加减变化。
(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:310053浙江中医学院
(编 辑 李年令), 百拇医药(周岳君)
浙江省名中医姚真敏主任医师长期致力于中医临床、教学和科研工作，推崇仲景之说，长于仲景《金匮》;业医三十六载，临床经验丰富，临证慎密心细，处方知常达变，注重理论联系实际，善于运用经方，不但擅治内科杂证，尤精于老年病的诊治，其对老年病的独到见解、辨证之精、立方遣药之巧，足资吾辈等后人师法。现就姚真敏主任医师辨治老年病学术精华作一初探，以借鉴、学习与继承、发扬。
姚师认为，辨证论治是中医学的特点和精华，是祖国医学独特医疗体系的具体体现和治疗艺术的核心，是临床立法处方的主要依据。它是在中医药学理论的指导下，通过反复实践所积累起来的知识，也是将这一业已系统化的理性认识转化为临床应用的实际技能，是一项十分重要的基本功。姚师在长期的临床实践中形成了自成一体的辨证风格，积累了丰富的临床诊治经验。
1 重视辨证与辨病相结合
, 百拇医药
姚师认为，中医学中“证”和“病”是密切相关的两个不同概念，临床上既要辨证———从证候诊断角度得出证名，又要辨病———从疾病诊断角度得出病名，从而构成完整的诊断体系。他认为“证”反映的主要是疾病当前阶段的矛盾，而“病”反映的主要是疾病全过程的基本矛盾。因此，辨“证”有利于认识疾病当前阶段证候的病位与性质，辨“病”有利于从全过程、特征性上认识疾病的本质。但病与证所反映的侧重面是有所不同的，两者不能互相取代。辨病基础上辨证有利于缩小辨证范围，辨证基础上辨病有利于加强对疾病全过程的认识。因此，辨病与辨证相结合，既能把握疾病的基本矛盾，又能抓住当前的主要矛盾。
由于通过辨证能突出疾病的主要矛盾，所以他认为在临床可以根据辨证的结果对疾病采取相应的施治措施，尤其是在辨病较困难或虽有病名诊断而目前对该病尚无特殊疗法的情况下，可以通过辨证论治对这些疾病进行治疗，取得疗效。
2 强调辨证应知常达变
, http://www.100md.com “以常达变”即《素问·玉机真脏论》所谓“五色脉变，揆度奇恒”之义。是指通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变化的程度，是中医诊断疾病的基本原理之一。姚师认为在应用辨证论治知识指导临床实践时，应强调知常达变，善于从对比中找出差别。如疾病与健康，不同的面色或舌色，脉的虚、实、细、洪等都是相对的，只有通过比较才能发现哪些是正常、哪些是异常，进而认识疾病的本质。
同时，基于辨证规范化的要求，他认为还应强调统一临床常见病证的辨证标准，逐步做到证的客观化，既定性、又定量，从而明确各个病证的基本规律、辨证的原则和重点、证候的分类常规，使病证有基本统一的规范。在临床应用 时知常达变，使基本常规与实际相结合。由于任何一个病证虽有其基本规律，但可因体质、年龄、性别、发病季节、病的先后阶段等表现一定的差异，同时病与病之间可以错杂并见，新病与宿疾亦可相加，因此，在对辨证的具体运用时应注意抓证的特异性、可变性、隐伏性，注意证的非典型性、交叉性和夹杂性等。若有的全凭理化检查证实而确属无症者，可按病证的基本病理、辨治原则处理。
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3 注重辨证与治法的关系
姚师临证，十分注重辨证与治法的关系，认为从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，十分重要。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑等。
“实则泻之，虚则补之”，辨证是立法的依据。他认为，老年病的治疗是由老年人的体质特点和老年病的发病特点所决定的。认为大凡年老之人，多有正气不足，如阴阳失调、气血不足、脏腑虚损或功能低下等情况，因此认为补法是治疗老年病的根本大法。但临床运用应当根据病机变化、病人体质及气血盛衰多寡，乃至虚损程度之变化，分别予以补阴、补阳、补气、补血等大法。同时认为，用药补虚，当防偏颇。认为补虚一定要注意补阴不可过于滋腻，补阳不可过于刚燥，峻补气血应避免滞塞不通。强调在论治时要注意认真辨证，综合分辨虚实状况;周密观察，详细分析病人体质;循序渐进，论治不可操之过急;讲究处方法度，做到有补有泻，有升有降，有塞有通，有开有阖;讲究用药配伍，做到补而不滞，滋而不腻，守而不塞，养而畅达。然临床病情变化万千，治疗又非补虚一途，故他认为对于老年病的治疗必须度其病势，注重辨证，强调辨证施治。
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4 通络法论治独具特色
姚师认为络病既不同于脏腑病，亦不同于经脉病，它是以反映血分病变为主的一类病证。其治络法的运用有感于仲景治络思想的启发。
他认为仲景虽未明确提出治络之方法，但其所创制的经方诸如旋覆花汤、当归四逆汤、鳖甲煎丸等，实为治络法运用的具体体现，其重点为强调人体整体内在机能的相对平衡，通络以祛瘀，散寒以治络，尤重调整气血，治病求本，又不轻易祛瘀和散寒，为后世治络之先河。到了清代的叶天士，受仲景治络法思想的影响，提出了“久病入络”的病理特点，扩大了仲景治络的范围;现代研究已证实溃疡病、肠结核、手术后肠粘连、神经官能症等多种疾病，都有中医络病的共同特征，近年来的中医临床杂志也多次报道正确运用此法能每获良效。实践证明治络法不仅有很高的理论价值，而且有重要临床指导意义。
鉴于以上认识，姚师以仲景治络法思想为指导，在临床诊治老年病时十分重视治络法的运用，独具特色。如他结合自己的临床实践，运用治络法治疗手术后肠粘连进行临床疗效观察和家兔实验研究，结果证实疗效肯定，并为治络法机理的探讨作了有益的尝试。姚师在临床运用的治络法归纳起来主要有:(1)辛润通络法:适用于肝脏血络瘀滞之病证，方用旋覆花汤宣通肝络，活血祛瘀，实为久病入络，气血瘀阻者所宜。(2)通阳治络法:适用于胸阳不振、阴寒阻络之胸痹证，方用栝蒌薤白白酒汤散寒通络。(3)软坚通络法:适用于疟邪日久，或迁延失治，入络久稽，不但有络瘀，而且有络中气结痰凝，互结交错而致之疟母。方用鳖甲煎丸通络化瘀，扶正祛邪。(4)通络逐瘀法:适用于瘀血内停，血络阻滞而致之经水不利或产后腹痛之证，方用下瘀血汤。(5)缓中通络法:适用于虚劳日久，精气内夺，血行不畅，瘀结经络而致的干血痨，方用大黄虫丸以缓中补虚，使络通瘀去，气血流通。
, 百拇医药
5 重辨证，强调合理用药
姚师认为，辨证论治是临床立法处方用药的主要依据。它的内容主要包括理、法、方、药四个方面，其中“理”始终贯穿在法、方、药之中，指导着临床立法、处方和用药。如果想要灵活的用药，就必须以辨证论治的理论为指导。因此，十分强调诊治疾病必须要按照中医理论进行辨证分析，根据辨证理论确定治疗法则，按照治疗法则选择组方用药，再结合具体病情灵活加减药物。
他认为，老年疾病多属慢性疾病，故治疗欲求速效颇难，且老年体质虚弱，抵抗力弱，兼以对药物之反应各不相同，对药物的耐受性亦与常人相异，故认为老人用药应慎重，不宜药量过大，应予小量用药，大抵为常人之半或三分之二缓缓治疗，逐渐收效。
同时认为，老年人脏腑亏损、肝肾阴虚，多患本虚标实之证，故治疗主张清滋而不苦伐，清肝滋阴，标本同治，以防大苦大寒而损阳伤阴。
再次，他认为处方中药物配伍是否恰当，会直接影响到 治疗的效果。如即使为同一类药，不同的药物作用也不尽相同;而同一味药物其与不同的药物配伍，作用也各不相同。如同为温性药，附子、干姜、吴茱萸等热的作用各有不同;同是寒性药，石膏、黄连、生地等寒的功用也各有相异;同是滋补药，熟地、阿胶、麦冬、鳖甲的滋补亦各有不同等等。又如同是一味大黄，在大承气汤中有推荡泻下的作用，在大黄甘草汤中则又具有止呕吐的作用，既能治上，又能治下，其与不同的药物配伍，作用便各不相同等等。
, http://www.100md.com
此外，他还认为临床疗效的是否满意还与药物的用量、年龄的大小、体重的轻重、病邪的强弱、身体的强弱、气候的冷暖等有着密切关系。强调要因人、因时、因地用药。认为临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和选方的大原则基本上是对的，也往往达不到理想的效果，甚或无效。
另外，姚师临证还十分强调处方灵活，酌情随证加减。认为既要注意处方灵活、随证加减，如即使是运用经方、古方，也切不可生搬硬套，原方照抄，应根据病人的具体情况灵活加减应用。同时又要避免毫无组方原则，头痛医头，脚痛医脚，杂乱处方，药物之间缺乏联系，没有主、辅药之分，没有药物的配伍变化，也没有辨证立法的理论基础。认为最好是能按照辨证、立法的要求，选好一张比较有效的处方后，根据病人具体情况，再把方中的药味，加以分析、加减，这样既符合辨证、立法的要求，又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂的组成原则，根据理、法的要求，组织成了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有着有机的联系，这样的药方定能取得较为满意的效果。总之，要运用中药组成方剂是有一定原则的，而方剂的运用又是极其灵活的，需要随证加减变化。
(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:310053浙江中医学院
(编 辑 李年令), 百拇医药(周岳君)