感染性心内膜炎95例分析
【摘要】 目的 为早期诊断、治疗、预防感染性心内膜炎(IE)以及改善预后提供有价值的临床资料。方法 对我院1980年～2001年间确诊IE的95例患者的临床、实验室指标以及预后资料进行回顾性总结分析。结果 经血培养及手术标本培养或组织学确诊病例51例，占54%;血培养阴性但长期发热、有明确心脏杂音、治疗有效证实的病例44例，占46%;患者年龄2～82岁，平均37岁，中位年龄34岁;男57例，占60%;死亡13例，占14.1%。结论 感染性心内膜炎(IE)的发病率较高，若延误诊断，出现严重并发症甚至死亡的病例并不少见;早期确诊，及时、正确治疗对患者的预后极为重要。
关键词 感染性心内膜炎 预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0679-03
Analysis of95patients with infective endocarditis
, http://www.100md.com
Ma Xiaojun，Fan Hongwei，Fan Jingbo，et al.
Department of Infectious Diseases，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective In order to provide useful clinical information to physicians about infective endocardiˉtis(IE)on its’early diagnosis，treatment and prevention.Methods We reviewed the clinical data of95patients adˉmitted in our hospital form1980to2001，who were suffered from IE.Results Fifty-one patientswere diagnosed by blood culture and histological diagnosis.Forty-four patients with blood culture negative result were diagnosed by their long term fever，clearmurmur in heart and with well treat response.The range of patients’age was form2to82，with an average of37ayears old.There were57male patients among them.Thirteen patients died from IE.Conclusion IE is a serious disease with a little highincidence.Any delay in diagnosis will lead to the happening of some serious comˉplications even death.In order to modify the prognosis of IE，we should make aproper diagnosis as well as treatment as quick as possible.
, 百拇医药
Key words infective endocarditis prognosis
感染性心内膜炎是临床常见的病症之一，在我院发热待查的患者中占5% [1] 。由于缺乏敏感的诊断指标，常导致误诊、误治，而影响预后甚至造成患者死亡。国际诊断标准曾经历了两个不同的时期。1981年von Reyn等人提出的Beth Israel标准 [2] 因过于苛刻导致大量病例的漏诊已被淘汰。目前，国际上使用的是Duke诊断标准 [3] 。本文复习了我院近20年来住院治疗的95例IE患者的临床及实验室资料，以期为临床早期诊断、治疗、预防IE以及改善患者预后提供帮助。
1 临床资料
研究对象为1980年～2001年在我院住院治疗的IE患者95例。其中血培养及手术标本培养或组织学阳性病例51例，占54%;血培养阴性但长期发热、有明确心脏杂音、治疗有效证实的病例44例，占46%;年龄2～82岁，平均为37岁，中位年龄34岁;男57例，占60%;死亡13例，占13.7%;其它结果见表1、2。
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2 讨论
感染性心内膜炎主要发生在有瓣膜基础病的患者(先心病、风心病，占71.8%)，特别是有拔牙、心血管介入操作、长期使用广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的患者。对于临床上以长期发热(本文超过3周)就诊的患者，不论其热型如何，应该考虑有IE的可能。如果患者出现以下症状/ 体征和常规检查异常，更应高度警惕，这样的异常包括:新近出现的心脏杂音或有明确记录的杂音性质发生改变、血沉增快、贫血、尿中出现红、白细胞。其中，心脏杂音依旧是诊断IE的主要线索(本文中有83例出现了心脏病理性杂音，占87.4%)。而特异性较高的外周血管病变由于其出现的机率低(本文中出现Osler结节和Janeway结的病例分别为16和4例)。对于可疑病例应尽快完成血培养、超声心动图(UCG)甚至经食管超声心动图(TEE)检查，以期及时发现致病菌、瓣膜赘生物。对于瓣膜赘生物检查，TEE的敏感性国内外报道不一，为76%～100%，特异性为94%，比常规UCG具有显著优势 [4～6] 。同时，为提高培养阳性率，力争在使用抗生素前完成血培养检查，特别是24h内连续3次采血标本送检，可以显著提高血培养的阳性率，最终确诊病例。从我院近20年的病例血及标本培养结果分析，链球菌仍然是IE的主要致病菌(占54.9%)，但20世纪80年代与20世纪90年代致病菌还是发生了某些转变。链球菌的比例由47.6%上升到60%，真菌由14.2%上升至20%，其它细菌由23.8%下降到6.7%。由这些数据可以清楚的发现致病菌的变迁。分析其可能的原因:(1)20世纪80年代针对G - 细菌的三代头孢菌素的大量使用，导致20世纪90年代G + 球菌的感染率升高而G - 细菌的感染率显著下降;(2)90年代，各种介入治疗的广泛开展、激素的大量使用以及放/化疗干预肿瘤性疾病等原因，造成真菌感染的发病率显著升高。
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表1 IE临床基本特征
表2 细菌学结果 (例)
致病菌变迁的结果对临床工作的指导价值是显而易见的，对于拟诊IE的患者，在获得明确的细菌学证据前，青霉 素或其它针对G + 细菌的抗生素可以作为经验用药的首选。另外，本组资料中，对比10年前、后链球菌对青霉素的耐药比率虽然差异无显著性(分别为2株和3株)，但毕竟有一定的发生率。因此，我们的经验是在可能的情况下加用万古霉素，主要是考虑到在获得药敏试验结果前尽可能地覆盖对青霉素可能耐药的链球菌。而对于有心内介入操作、特别是长期使用激素、静脉吸毒等诱因的病例，如果超声心动图发现较大的赘生物，应该考虑真菌性心内膜炎的可能，尽可能多次血培养，得到病原学结果后开始相应的治疗。如赘生物较大且抗生素治疗效果不明显，应该考虑尽早手术切除赘生物，标本送病理、真菌培养，尽可能明确诊断及相应药敏试验，术后应继续使用抗真菌药物。需要警惕的是，真菌性心内膜炎的赘生物具较大脆性，容易造成致命的栓塞，病死率高。本文死亡的13例患者中，有5例是真菌性心内膜炎，占38.5%。
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对本组资料前后10年来存在基础心脏疾病患者百分比进行比较发现，10年前，存在基础心脏疾病的患者百分比明显高于近10年，分别为51.5%和24.3%;其原因可能与近年来肿瘤化疗及糖皮质激素的大量使用，导致患者正常免疫功能受损，易于发生菌血症，导致IE的发生。另一方面，这也给临床诊断带来一定困难，我们不能因为无基础心脏疾病而排除IE。为改善患者预后，不仅抗生素的使用疗程至少4～6周，对于出现栓塞或瓣膜严重变形、瓣周脓肿的病例还应适当延长疗程，并积极配合手术治疗。本文中出现并发症的41例患者中，有31例接受了手术治疗，死亡2例。对13例死亡的患者进行进一步分析发现，他们都出现了不同程度的并发症。其中直接死于动脉栓塞的4例、严重瓣膜病变导致心衰及心律失常的9例。这些患者平均确诊时间为8.2±4.3周，远远高于其他患者(4.1±2.1周)。他们多数来自外地，确诊前大多拟诊结核病进行诊断性抗结核治疗。因此，感染性心内膜炎确诊时间的长短对于患者的预后有直接的影响:早期确诊的IE与延误诊断的IE比，前者的预后明显优于后者，有显著差别。鉴于病原学确诊IE的阳性率不高，且一旦患病将给患者带来一定的风险，因此，虽然可选的治疗用药很多，还应该以预防为主。目前，国际上多采用阿莫西林口服作为有高危因素(如有基础心脏病患者接受拔牙等介入治疗)患者手术前、后预防用药。青霉素过敏者可服红霉素替代。为减少真菌性心内膜炎的发生率，应尽可能避免长期/大量使用、滥用激素及免疫抑制剂，也不应滥用广谱抗生素。
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参考文献
1 秦树林，刘晓清，王爱霞，盛瑞媛.不明原因长期发热110例临床分析.中华内科杂志，1998，37:605-607.
2 Von Reyn CF，Levy BS，Arbeit RD，et al.Infective endocarditis:an analˉysis based on strict case definitions.Ann Intern Med.1981，94:505-518.
3 Durack DT，Lukes AS，Bright DK.New criteria for diagnosis of infective endocarditis:utilization of specific echocardiographic findings:Duke EnˉdocarditisService.Am J Med，1994，96:200-209.
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4 Rohmann S，Seifert T，Erbel R，et al.Identification of abscess formation in native-valve infective endocarditis using transesophageal echocardioˉgraphy:implications for surgical treatment.Thorac Cardiovasc Surg.1991，39:273-280.
5 Karalis DG，Bansal RC，Hauck AJ，et al.Transesophageal echocardioˉgraphic recognition of subaortic complications in aortic valve endocardiˉtis:clinical and surgical implications.Circulation，1992，86:353-362.
6 Daniel WG，Mugge A，Martin RP，et al.Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiograˉphy.N Engl JMed，1991，324:795-800.
作者单位:100730中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院内科感染组
(收稿日期:2004-02-08)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
关键词 感染性心内膜炎 预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0679-03
Analysis of95patients with infective endocarditis
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Ma Xiaojun，Fan Hongwei，Fan Jingbo，et al.
Department of Infectious Diseases，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective In order to provide useful clinical information to physicians about infective endocardiˉtis(IE)on its’early diagnosis，treatment and prevention.Methods We reviewed the clinical data of95patients adˉmitted in our hospital form1980to2001，who were suffered from IE.Results Fifty-one patientswere diagnosed by blood culture and histological diagnosis.Forty-four patients with blood culture negative result were diagnosed by their long term fever，clearmurmur in heart and with well treat response.The range of patients’age was form2to82，with an average of37ayears old.There were57male patients among them.Thirteen patients died from IE.Conclusion IE is a serious disease with a little highincidence.Any delay in diagnosis will lead to the happening of some serious comˉplications even death.In order to modify the prognosis of IE，we should make aproper diagnosis as well as treatment as quick as possible.
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Key words infective endocarditis prognosis
感染性心内膜炎是临床常见的病症之一，在我院发热待查的患者中占5% [1] 。由于缺乏敏感的诊断指标，常导致误诊、误治，而影响预后甚至造成患者死亡。国际诊断标准曾经历了两个不同的时期。1981年von Reyn等人提出的Beth Israel标准 [2] 因过于苛刻导致大量病例的漏诊已被淘汰。目前，国际上使用的是Duke诊断标准 [3] 。本文复习了我院近20年来住院治疗的95例IE患者的临床及实验室资料，以期为临床早期诊断、治疗、预防IE以及改善患者预后提供帮助。
1 临床资料
研究对象为1980年～2001年在我院住院治疗的IE患者95例。其中血培养及手术标本培养或组织学阳性病例51例，占54%;血培养阴性但长期发热、有明确心脏杂音、治疗有效证实的病例44例，占46%;年龄2～82岁，平均为37岁，中位年龄34岁;男57例，占60%;死亡13例，占13.7%;其它结果见表1、2。
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2 讨论
感染性心内膜炎主要发生在有瓣膜基础病的患者(先心病、风心病，占71.8%)，特别是有拔牙、心血管介入操作、长期使用广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的患者。对于临床上以长期发热(本文超过3周)就诊的患者，不论其热型如何，应该考虑有IE的可能。如果患者出现以下症状/ 体征和常规检查异常，更应高度警惕，这样的异常包括:新近出现的心脏杂音或有明确记录的杂音性质发生改变、血沉增快、贫血、尿中出现红、白细胞。其中，心脏杂音依旧是诊断IE的主要线索(本文中有83例出现了心脏病理性杂音，占87.4%)。而特异性较高的外周血管病变由于其出现的机率低(本文中出现Osler结节和Janeway结的病例分别为16和4例)。对于可疑病例应尽快完成血培养、超声心动图(UCG)甚至经食管超声心动图(TEE)检查，以期及时发现致病菌、瓣膜赘生物。对于瓣膜赘生物检查，TEE的敏感性国内外报道不一，为76%～100%，特异性为94%，比常规UCG具有显著优势 [4～6] 。同时，为提高培养阳性率，力争在使用抗生素前完成血培养检查，特别是24h内连续3次采血标本送检，可以显著提高血培养的阳性率，最终确诊病例。从我院近20年的病例血及标本培养结果分析，链球菌仍然是IE的主要致病菌(占54.9%)，但20世纪80年代与20世纪90年代致病菌还是发生了某些转变。链球菌的比例由47.6%上升到60%，真菌由14.2%上升至20%，其它细菌由23.8%下降到6.7%。由这些数据可以清楚的发现致病菌的变迁。分析其可能的原因:(1)20世纪80年代针对G - 细菌的三代头孢菌素的大量使用，导致20世纪90年代G + 球菌的感染率升高而G - 细菌的感染率显著下降;(2)90年代，各种介入治疗的广泛开展、激素的大量使用以及放/化疗干预肿瘤性疾病等原因，造成真菌感染的发病率显著升高。
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表1 IE临床基本特征
表2 细菌学结果 (例)
致病菌变迁的结果对临床工作的指导价值是显而易见的，对于拟诊IE的患者，在获得明确的细菌学证据前，青霉 素或其它针对G + 细菌的抗生素可以作为经验用药的首选。另外，本组资料中，对比10年前、后链球菌对青霉素的耐药比率虽然差异无显著性(分别为2株和3株)，但毕竟有一定的发生率。因此，我们的经验是在可能的情况下加用万古霉素，主要是考虑到在获得药敏试验结果前尽可能地覆盖对青霉素可能耐药的链球菌。而对于有心内介入操作、特别是长期使用激素、静脉吸毒等诱因的病例，如果超声心动图发现较大的赘生物，应该考虑真菌性心内膜炎的可能，尽可能多次血培养，得到病原学结果后开始相应的治疗。如赘生物较大且抗生素治疗效果不明显，应该考虑尽早手术切除赘生物，标本送病理、真菌培养，尽可能明确诊断及相应药敏试验，术后应继续使用抗真菌药物。需要警惕的是，真菌性心内膜炎的赘生物具较大脆性，容易造成致命的栓塞，病死率高。本文死亡的13例患者中，有5例是真菌性心内膜炎，占38.5%。
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对本组资料前后10年来存在基础心脏疾病患者百分比进行比较发现，10年前，存在基础心脏疾病的患者百分比明显高于近10年，分别为51.5%和24.3%;其原因可能与近年来肿瘤化疗及糖皮质激素的大量使用，导致患者正常免疫功能受损，易于发生菌血症，导致IE的发生。另一方面，这也给临床诊断带来一定困难，我们不能因为无基础心脏疾病而排除IE。为改善患者预后，不仅抗生素的使用疗程至少4～6周，对于出现栓塞或瓣膜严重变形、瓣周脓肿的病例还应适当延长疗程，并积极配合手术治疗。本文中出现并发症的41例患者中，有31例接受了手术治疗，死亡2例。对13例死亡的患者进行进一步分析发现，他们都出现了不同程度的并发症。其中直接死于动脉栓塞的4例、严重瓣膜病变导致心衰及心律失常的9例。这些患者平均确诊时间为8.2±4.3周，远远高于其他患者(4.1±2.1周)。他们多数来自外地，确诊前大多拟诊结核病进行诊断性抗结核治疗。因此，感染性心内膜炎确诊时间的长短对于患者的预后有直接的影响:早期确诊的IE与延误诊断的IE比，前者的预后明显优于后者，有显著差别。鉴于病原学确诊IE的阳性率不高，且一旦患病将给患者带来一定的风险，因此，虽然可选的治疗用药很多，还应该以预防为主。目前，国际上多采用阿莫西林口服作为有高危因素(如有基础心脏病患者接受拔牙等介入治疗)患者手术前、后预防用药。青霉素过敏者可服红霉素替代。为减少真菌性心内膜炎的发生率，应尽可能避免长期/大量使用、滥用激素及免疫抑制剂，也不应滥用广谱抗生素。
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参考文献
1 秦树林，刘晓清，王爱霞，盛瑞媛.不明原因长期发热110例临床分析.中华内科杂志，1998，37:605-607.
2 Von Reyn CF，Levy BS，Arbeit RD，et al.Infective endocarditis:an analˉysis based on strict case definitions.Ann Intern Med.1981，94:505-518.
3 Durack DT，Lukes AS，Bright DK.New criteria for diagnosis of infective endocarditis:utilization of specific echocardiographic findings:Duke EnˉdocarditisService.Am J Med，1994，96:200-209.
, 百拇医药
4 Rohmann S，Seifert T，Erbel R，et al.Identification of abscess formation in native-valve infective endocarditis using transesophageal echocardioˉgraphy:implications for surgical treatment.Thorac Cardiovasc Surg.1991，39:273-280.
5 Karalis DG，Bansal RC，Hauck AJ，et al.Transesophageal echocardioˉgraphic recognition of subaortic complications in aortic valve endocardiˉtis:clinical and surgical implications.Circulation，1992，86:353-362.
6 Daniel WG，Mugge A，Martin RP，et al.Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiograˉphy.N Engl JMed，1991，324:795-800.
作者单位:100730中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院内科感染组
(收稿日期:2004-02-08)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com