胸、腹复合伤的诊断与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0432-01
胸、腹复合伤比例在外科急腹症中逐年增加，这些病人的抢救与治疗复杂而困难，我科自1996年4月～2003年4月收治胸腹复合伤46例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组46例，男35例，女11例，年龄15～72岁。43例由机动车辆撞伤所致，3例为坠落伤，均为急诊入院，入院时间伤后15min～4h，平均1h。其中肋骨骨折合并气胸12例，血气胸23例，创伤性湿肺14例，合并锁骨骨折10例，肩胛骨骨折4例，单纯肋骨骨折5例;膈肌破裂3例，腹部肝破裂14例，脾破裂18例，肝脾均破裂8例，胃破裂4例，肠破裂3例，肾破裂3例，胰腺挫伤2例;15例合并脑、四肢等其它外伤。治疗结果:痊愈42例，死亡4例。死亡原因:严重休克、多脏器功能衰竭。其它均痊愈出院。
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1.2 诊断方法 (1)病史:简捷、细致、有针对性询问病史，可大致了解受伤原因、部位、受伤机制等，对诊断有着不可替代的作用。(2)查体:了解病人一般情况、呼吸、血压、脉搏等变化，作出初步诊断，如有无休克、气胸、腹膜刺激征等。(3)X线检查:及时了解骨折、气胸、血气胸、心肺的伤情，必要时行CT检查，以及病情的发展变化情况。(4)B超检查了解有无胸腔积液、肝脾肾等脏器损伤及程度、积液量的估测和变化情况。本组46例中45例入院6h内行B超检查提示有，43例肝、脾、肾损伤。1例入院1h死亡(尸检证实多发肋骨骨折，肝破裂并有下腔静脉破裂)。(5)诊断性腹穿，可在不同位置、深度、方向及不同时间进行，本组病人阳性率96.3%。(6)常规检查，血、尿检查。
1.3 治疗方法 入院后立即吸氧，保持呼吸道通畅，即刻建立输液通道，抢救休克。有气、液胸者急行胸腔闭式引流。本组有2例病人因不能解除肺不张且1例出血不止即行剖胸探查，发现1例肺破裂较深、1例膈肌破裂合并脾破裂，行肺修补，脾切除加膈肌修补。选择性开胸探查2例，肝修补1例，膈肌修补1例，剖腹术38例，肝修补15例，不规则肝叶切除2例，脾切除17例，单纯脾修补2例，脾切除加胃修补2例，肝修补加胃肠修补2例，单纯胃肠修补3例，肾切除1例，肾修补1例。有4例肝、脾破裂，1例肾破裂，保守治愈。
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2 讨论
2.1 诊断 胸、腹复合伤病人多急重，表现复杂。胸外伤均影响呼吸循环功能，病情易恶化。必须强调的是胸腹部复合伤应首先明确胸部情况，有液气胸者在全麻下行腹部探查术时，可因张力性气胸造成病人死亡。腹腔脏器损伤重者尤其肝脾损伤早期即有血容量不足或休克表现。但当胃肠挫伤腹膜刺激征明显，或因血性腹膜炎腹膜刺激征较轻，在有其它伤痛的影响下而忽略出血的问题，导致出血增加，延误治疗，应常规在抢救治疗的同时密切观察血压、血色素等变化，可由B超监测腹部情况，避免休克的加重或出现死亡。还应注意当有膈肌破裂时腹腔血流入胸腔而忽略腹部挫伤情况。因此在诊断时，绝不能因一个部位伤情的确定而忽略了其它部位伤的存在，也不能靠一、二次的检查结果妄下结论，密切观察与反复检查很有必要。
2.2 治疗 首先是改善呼吸功能，包括吸氧、呼吸道通畅，连枷胸的处理，都可有效改善呼吸循环功能，包括合理的体位。再就是立即建立静脉输液通路是抢救休克的首要保障，扼制住休克才能有更多机会进行各项有效的治疗。有作者提醒对气胸、血气胸患者尽早行胸腔闭式引流术，即使准备剖胸手术者也应先行闭式引流，为保持后期处理更顺利采取有力的措施 [1] 。对这些措施不能缓解的病情或肺、气管损伤严重者要紧急剖胸探查修复肺或气管的损伤。随着医疗技术的提高，特别是影像学检查的进展，剖腹术中发现出血已停止者不少 [2] 。腹部损伤较轻的肝脾及肾可先保守治疗，密切观察，不能控制者中转手术。胰腺损伤较难早期诊断，遗漏诊断可造成致命后果，如有一定怀疑，应尽早手术探查 [3] 。仔细排查腹腔内每一脏器，必要时胸腹联合切口亦可，尽量避免腹腔污物流入胸腔引起胸腔感染。手术原则:首先快速有效地止血，脾破裂者，破裂严重或伤及脾门不宜修补者，立即切除，以挽救病人生命。肝脏损伤形式多样，可参考美国创伤外科学制定的肝脏损伤标准 [4] 。肝脏损伤常用手术方法:(1)单纯缝合修补术:主要用于Ⅰ～Ⅱ级及部分Ⅲ级创缘较整齐，或创缘虽不整齐但清创后能对合的肝损伤。(2)明胶海绵:带蒂大网膜填塞，主要应用于裂伤深度>3cm且不规则或有部分缺损，清创后死腔较大靠缝合难以消灭死腔者。(3)肝动脉结扎，对肝实质裂伤广泛、填塞、或压迫后仍有活动性出血，阻断肝固有动脉后出血明显减少者，采用该手术，可先结扎肝动脉再清创。(4)清创性肝切除适用于出血较多、止血困难的严重肝损伤。(5)纱布填塞:对于所有止血方法无效、凝血障碍、血源紧张或技术条件有限，可作暂时止血的应急措施。胰腺损伤一般予缝合修补并安放可靠有效的引流管，空腔脏器破裂，常规修补，破损严重之肠管将其切除。肾裂伤者予以修补，肾破损严重者在确定对侧肾正常的情况下可切除之。多脏器损伤者，以止血为首，所有脏器逐一检查，确保无遗漏，操作轻柔快捷，尽量缩短手术时间。
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术后处理重点:维护好心肺功能，防止呼吸窘迫综合征的出现，关键是密切观察病情变化并及时处理。
参考文献
1 高劲谋，李邦春，张奎，等.666例胸部损伤救治体会.中华创伤杂志，1994，10:85.
2 谢文彪，姜德涌，刘国庆.外伤性肝破裂诊疗若干问题分析.腹部外科，1998，4(11):174.
3 周日光，陈能志，吕新生，等.胰腺损伤的诊断与治疗(附65例报告).中国实用外科杂志，2003，9:554.
4 Moore EE，Cogbill TH，Jurkcvich GL，et al.Organ injury scalling spleen andliver(1994revidion).J Trauma，1994，38(5):323.
作者单位:053500河北省景县人民医院外科
(编辑青 山), 百拇医药
胸、腹复合伤比例在外科急腹症中逐年增加，这些病人的抢救与治疗复杂而困难，我科自1996年4月～2003年4月收治胸腹复合伤46例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组46例，男35例，女11例，年龄15～72岁。43例由机动车辆撞伤所致，3例为坠落伤，均为急诊入院，入院时间伤后15min～4h，平均1h。其中肋骨骨折合并气胸12例，血气胸23例，创伤性湿肺14例，合并锁骨骨折10例，肩胛骨骨折4例，单纯肋骨骨折5例;膈肌破裂3例，腹部肝破裂14例，脾破裂18例，肝脾均破裂8例，胃破裂4例，肠破裂3例，肾破裂3例，胰腺挫伤2例;15例合并脑、四肢等其它外伤。治疗结果:痊愈42例，死亡4例。死亡原因:严重休克、多脏器功能衰竭。其它均痊愈出院。
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1.2 诊断方法 (1)病史:简捷、细致、有针对性询问病史，可大致了解受伤原因、部位、受伤机制等，对诊断有着不可替代的作用。(2)查体:了解病人一般情况、呼吸、血压、脉搏等变化，作出初步诊断，如有无休克、气胸、腹膜刺激征等。(3)X线检查:及时了解骨折、气胸、血气胸、心肺的伤情，必要时行CT检查，以及病情的发展变化情况。(4)B超检查了解有无胸腔积液、肝脾肾等脏器损伤及程度、积液量的估测和变化情况。本组46例中45例入院6h内行B超检查提示有，43例肝、脾、肾损伤。1例入院1h死亡(尸检证实多发肋骨骨折，肝破裂并有下腔静脉破裂)。(5)诊断性腹穿，可在不同位置、深度、方向及不同时间进行，本组病人阳性率96.3%。(6)常规检查，血、尿检查。
1.3 治疗方法 入院后立即吸氧，保持呼吸道通畅，即刻建立输液通道，抢救休克。有气、液胸者急行胸腔闭式引流。本组有2例病人因不能解除肺不张且1例出血不止即行剖胸探查，发现1例肺破裂较深、1例膈肌破裂合并脾破裂，行肺修补，脾切除加膈肌修补。选择性开胸探查2例，肝修补1例，膈肌修补1例，剖腹术38例，肝修补15例，不规则肝叶切除2例，脾切除17例，单纯脾修补2例，脾切除加胃修补2例，肝修补加胃肠修补2例，单纯胃肠修补3例，肾切除1例，肾修补1例。有4例肝、脾破裂，1例肾破裂，保守治愈。
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2 讨论
2.1 诊断 胸、腹复合伤病人多急重，表现复杂。胸外伤均影响呼吸循环功能，病情易恶化。必须强调的是胸腹部复合伤应首先明确胸部情况，有液气胸者在全麻下行腹部探查术时，可因张力性气胸造成病人死亡。腹腔脏器损伤重者尤其肝脾损伤早期即有血容量不足或休克表现。但当胃肠挫伤腹膜刺激征明显，或因血性腹膜炎腹膜刺激征较轻，在有其它伤痛的影响下而忽略出血的问题，导致出血增加，延误治疗，应常规在抢救治疗的同时密切观察血压、血色素等变化，可由B超监测腹部情况，避免休克的加重或出现死亡。还应注意当有膈肌破裂时腹腔血流入胸腔而忽略腹部挫伤情况。因此在诊断时，绝不能因一个部位伤情的确定而忽略了其它部位伤的存在，也不能靠一、二次的检查结果妄下结论，密切观察与反复检查很有必要。
2.2 治疗 首先是改善呼吸功能，包括吸氧、呼吸道通畅，连枷胸的处理，都可有效改善呼吸循环功能，包括合理的体位。再就是立即建立静脉输液通路是抢救休克的首要保障，扼制住休克才能有更多机会进行各项有效的治疗。有作者提醒对气胸、血气胸患者尽早行胸腔闭式引流术，即使准备剖胸手术者也应先行闭式引流，为保持后期处理更顺利采取有力的措施 [1] 。对这些措施不能缓解的病情或肺、气管损伤严重者要紧急剖胸探查修复肺或气管的损伤。随着医疗技术的提高，特别是影像学检查的进展，剖腹术中发现出血已停止者不少 [2] 。腹部损伤较轻的肝脾及肾可先保守治疗，密切观察，不能控制者中转手术。胰腺损伤较难早期诊断，遗漏诊断可造成致命后果，如有一定怀疑，应尽早手术探查 [3] 。仔细排查腹腔内每一脏器，必要时胸腹联合切口亦可，尽量避免腹腔污物流入胸腔引起胸腔感染。手术原则:首先快速有效地止血，脾破裂者，破裂严重或伤及脾门不宜修补者，立即切除，以挽救病人生命。肝脏损伤形式多样，可参考美国创伤外科学制定的肝脏损伤标准 [4] 。肝脏损伤常用手术方法:(1)单纯缝合修补术:主要用于Ⅰ～Ⅱ级及部分Ⅲ级创缘较整齐，或创缘虽不整齐但清创后能对合的肝损伤。(2)明胶海绵:带蒂大网膜填塞，主要应用于裂伤深度>3cm且不规则或有部分缺损，清创后死腔较大靠缝合难以消灭死腔者。(3)肝动脉结扎，对肝实质裂伤广泛、填塞、或压迫后仍有活动性出血，阻断肝固有动脉后出血明显减少者，采用该手术，可先结扎肝动脉再清创。(4)清创性肝切除适用于出血较多、止血困难的严重肝损伤。(5)纱布填塞:对于所有止血方法无效、凝血障碍、血源紧张或技术条件有限，可作暂时止血的应急措施。胰腺损伤一般予缝合修补并安放可靠有效的引流管，空腔脏器破裂，常规修补，破损严重之肠管将其切除。肾裂伤者予以修补，肾破损严重者在确定对侧肾正常的情况下可切除之。多脏器损伤者，以止血为首，所有脏器逐一检查，确保无遗漏，操作轻柔快捷，尽量缩短手术时间。
, 百拇医药
术后处理重点:维护好心肺功能，防止呼吸窘迫综合征的出现，关键是密切观察病情变化并及时处理。
参考文献
1 高劲谋，李邦春，张奎，等.666例胸部损伤救治体会.中华创伤杂志，1994，10:85.
2 谢文彪，姜德涌，刘国庆.外伤性肝破裂诊疗若干问题分析.腹部外科，1998，4(11):174.
3 周日光，陈能志，吕新生，等.胰腺损伤的诊断与治疗(附65例报告).中国实用外科杂志，2003，9:554.
4 Moore EE，Cogbill TH，Jurkcvich GL，et al.Organ injury scalling spleen andliver(1994revidion).J Trauma，1994，38(5):323.
作者单位:053500河北省景县人民医院外科
(编辑青 山), 百拇医药