窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0704-01
窦镰旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦和大脑镰的肿瘤，占脑膜瘤的24%～35% [1] 。由于该肿瘤起源部位的特殊，往往累及矢状窦，与中央沟静脉关系密切，对其手术全部切除造成一定困难 [2] 。我院自2001年1月～2003年12月，采用显微外科技术切除窦镰旁脑膜瘤22例，取得满意疗效，现将有关临床资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男13例，女9例，年龄最大71岁，最小18岁，平均42.5岁，病程2个月～3年，平均13个月。
1.2 临床表现 头痛17例，癫痫14例，视乳头水肿13例，一侧肢体运动障碍5例，一侧肢体感觉障碍4例，精神障碍2例。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 全部患者均行头颅CT或MRI检查，其中4例行DSA检查，头颅CT平扫窦镰旁呈高密度影或略高密度影11例，低密度影3例，等密度影3例，混杂密度影5例，增强扫描肿瘤呈均匀强化。MRI平扫，T 1 加权呈等信号或低信号，T 2 加权呈高信号或中度信号。注射Gd-DTˉPA后扫描肿瘤呈明显均一强化，肿瘤边界清楚，圆形、类圆形或哑铃形，其周边有不同程度的水肿带。
1.4 肿瘤部位 肿瘤位于上矢状窦旁者13例，大脑镰旁者7例，矢状窦大脑镰同时受累者2例;位于窦镰旁前1/3者7例，中1/3者11例，后1/3者2例;肿瘤最大直径7.4cm，最小直径3.2cm。
1.5 手术方法 手术在全麻下进行，窦镰旁前、中1/3肿瘤取平仰卧位，后1/3肿瘤取半侧俯卧位，头均偏向健侧，常规取额、额顶或顶枕皮骨瓣开颅，切口及骨瓣均过中线，暴露上矢状窦，脑膜切开后显微镜下操作。仔细保护好中央沟及引流静脉，对于肿瘤和矢状窦壁紧密粘连或累及窦壁严重者，先作肿瘤次全切除，最后全切，同时对侵及的窦壁用硬膜作修补处理。
, 百拇医药
2 结果
按Simpson脑膜瘤分级标准 [3] ，本组中达到Ⅰ级切除19例(86.36%)，Ⅱ级切除3例，行上矢状窦前1/3结扎切断切除肿瘤2例，无手术死亡。22例均经病理证实。本组中有19例得到随访，随访6月～2年，其中17例恢复原有的工作能力或生活自理，术前有偏瘫术后有改善未能完全恢复者1例，术后早期逐渐出现偏瘫或原有偏瘫加重4例，经脱水、激素等药物治疗均恢复正常。癫痫6例，精神障碍1例，未见有肿瘤复发。
3 讨论
应用显微技术是彻底切除肿瘤的重要手段。窦镰旁脑膜瘤与上矢状窦和大脑镰紧密粘连，甚至侵犯矢状窦壁、窦腔、大脑镰，传统的外科手术难以切除，且复发率高，而显微技术的应用提高了窦镰旁脑膜瘤的疗效。在显微镜下，有良好的放大和照明，仔细分离肿瘤表面的粘连，并严格沿肿瘤与正常组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体，由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并以双极电凝后切断，保持术野清晰。对瘤体较大的肿瘤我们主张分块切除，对于瘤体大部分深在脑组织内的肿瘤，尤其是大脑镰旁的脑膜瘤先在瘤内行大部分切除，待瘤内大部分切除后，瘤内张力明显降低，然后继续沿瘤壁与蛛网膜之间进行分离完整取出肿瘤包膜，最终行肿瘤全切除。对已被侵犯的硬脑膜和大脑镰一并切除，周边则进行广泛电灼处理。按Simpson脑膜瘤分级标准，本组中达到Ⅰ级切除19例(86.36%)，有效的减少了术后复发机会。严格保护好中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉是减少并发症降低死亡率的关键 [4] 。位于窦镰旁中后1/3的肿瘤常与中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉紧密粘连，有时该静脉骑跨肿瘤，可在显微镜下沿静脉走向用显微剪刀剪开蛛网膜，并仔细游离该静脉，然后分块切除肿瘤逐步缩小肿瘤体积，使中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉由原来受牵张状态变为松弛，减低该静脉的张力，此时分离肿瘤包膜时中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉一般不会撕破，确实粘连较紧无法分离时，宁可残留少许薄片以避免损伤。肿瘤侵及上矢状窦，在施行肿瘤全切除和矢状窦受累修复方面有许多文献报道 [5，6]，肿瘤位于窦镰旁前1/3者，若瘤体与窦壁粘连严重、瘤体较大较宽时可结扎并切除该段上矢状窦以及受累的大脑镰，以求根治。本组有3例属此种处理，术后均未出现神经功能缺损症状。位于窦镰旁中后1/3者窦壁受累时，可将肿瘤和窦壁一并切除，窦壁裂口可利用硬脑膜、颞肌筋膜进行缝合和修补。本组7例矢状窦裂口4例直接缝合，2例用对侧的硬膜瓣翻转缝合，1例用颞肌筋膜进行修补，如窦表面有渗血，可用明胶海绵覆盖及医用胶粘合加固，止血效果可靠。争取肿瘤全切是预防复发的有效措施 [6] ，本组行Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除3例，对Ⅱ级切除的病人我们主张在术后行外放射治疗，以加强疗效，预防复发，本组Ⅱ级切除病人均建议患者行放射治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，464-466.
2 马廉亭.微侵袭神经外科学，北京:人民军医出版社，1999，41-43.
3 Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas aftr surgical treatment.J Neruol Neurosurg Pshchiatry，1957，20:22.
4 徐子明，余新光，宋志惠，等.上矢状窦中后部脑膜瘤导致静脉窦闭塞后静脉代偿特点及意义.中华神经外科杂志，2003，19:172.
5 Joel B，Jacques B.Surgery of the perior sagittal sinus in parasagittal meningioma.J Neurosurg，1988，4:244.
6 丁学华，卢亦成，陈志刚，等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志，2003，19:227.
作者单位:741000甘肃省天水市第一人民医院神经外科
(收稿日期:2004-02-06)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com
窦镰旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦和大脑镰的肿瘤，占脑膜瘤的24%～35% [1] 。由于该肿瘤起源部位的特殊，往往累及矢状窦，与中央沟静脉关系密切，对其手术全部切除造成一定困难 [2] 。我院自2001年1月～2003年12月，采用显微外科技术切除窦镰旁脑膜瘤22例，取得满意疗效，现将有关临床资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男13例，女9例，年龄最大71岁，最小18岁，平均42.5岁，病程2个月～3年，平均13个月。
1.2 临床表现 头痛17例，癫痫14例，视乳头水肿13例，一侧肢体运动障碍5例，一侧肢体感觉障碍4例，精神障碍2例。
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1.3 影像学检查 全部患者均行头颅CT或MRI检查，其中4例行DSA检查，头颅CT平扫窦镰旁呈高密度影或略高密度影11例，低密度影3例，等密度影3例，混杂密度影5例，增强扫描肿瘤呈均匀强化。MRI平扫，T 1 加权呈等信号或低信号，T 2 加权呈高信号或中度信号。注射Gd-DTˉPA后扫描肿瘤呈明显均一强化，肿瘤边界清楚，圆形、类圆形或哑铃形，其周边有不同程度的水肿带。
1.4 肿瘤部位 肿瘤位于上矢状窦旁者13例，大脑镰旁者7例，矢状窦大脑镰同时受累者2例;位于窦镰旁前1/3者7例，中1/3者11例，后1/3者2例;肿瘤最大直径7.4cm，最小直径3.2cm。
1.5 手术方法 手术在全麻下进行，窦镰旁前、中1/3肿瘤取平仰卧位，后1/3肿瘤取半侧俯卧位，头均偏向健侧，常规取额、额顶或顶枕皮骨瓣开颅，切口及骨瓣均过中线，暴露上矢状窦，脑膜切开后显微镜下操作。仔细保护好中央沟及引流静脉，对于肿瘤和矢状窦壁紧密粘连或累及窦壁严重者，先作肿瘤次全切除，最后全切，同时对侵及的窦壁用硬膜作修补处理。
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2 结果
按Simpson脑膜瘤分级标准 [3] ，本组中达到Ⅰ级切除19例(86.36%)，Ⅱ级切除3例，行上矢状窦前1/3结扎切断切除肿瘤2例，无手术死亡。22例均经病理证实。本组中有19例得到随访，随访6月～2年，其中17例恢复原有的工作能力或生活自理，术前有偏瘫术后有改善未能完全恢复者1例，术后早期逐渐出现偏瘫或原有偏瘫加重4例，经脱水、激素等药物治疗均恢复正常。癫痫6例，精神障碍1例，未见有肿瘤复发。
3 讨论
应用显微技术是彻底切除肿瘤的重要手段。窦镰旁脑膜瘤与上矢状窦和大脑镰紧密粘连，甚至侵犯矢状窦壁、窦腔、大脑镰，传统的外科手术难以切除，且复发率高，而显微技术的应用提高了窦镰旁脑膜瘤的疗效。在显微镜下，有良好的放大和照明，仔细分离肿瘤表面的粘连，并严格沿肿瘤与正常组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体，由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并以双极电凝后切断，保持术野清晰。对瘤体较大的肿瘤我们主张分块切除，对于瘤体大部分深在脑组织内的肿瘤，尤其是大脑镰旁的脑膜瘤先在瘤内行大部分切除，待瘤内大部分切除后，瘤内张力明显降低，然后继续沿瘤壁与蛛网膜之间进行分离完整取出肿瘤包膜，最终行肿瘤全切除。对已被侵犯的硬脑膜和大脑镰一并切除，周边则进行广泛电灼处理。按Simpson脑膜瘤分级标准，本组中达到Ⅰ级切除19例(86.36%)，有效的减少了术后复发机会。严格保护好中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉是减少并发症降低死亡率的关键 [4] 。位于窦镰旁中后1/3的肿瘤常与中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉紧密粘连，有时该静脉骑跨肿瘤，可在显微镜下沿静脉走向用显微剪刀剪开蛛网膜，并仔细游离该静脉，然后分块切除肿瘤逐步缩小肿瘤体积，使中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉由原来受牵张状态变为松弛，减低该静脉的张力，此时分离肿瘤包膜时中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉一般不会撕破，确实粘连较紧无法分离时，宁可残留少许薄片以避免损伤。肿瘤侵及上矢状窦，在施行肿瘤全切除和矢状窦受累修复方面有许多文献报道 [5，6]，肿瘤位于窦镰旁前1/3者，若瘤体与窦壁粘连严重、瘤体较大较宽时可结扎并切除该段上矢状窦以及受累的大脑镰，以求根治。本组有3例属此种处理，术后均未出现神经功能缺损症状。位于窦镰旁中后1/3者窦壁受累时，可将肿瘤和窦壁一并切除，窦壁裂口可利用硬脑膜、颞肌筋膜进行缝合和修补。本组7例矢状窦裂口4例直接缝合，2例用对侧的硬膜瓣翻转缝合，1例用颞肌筋膜进行修补，如窦表面有渗血，可用明胶海绵覆盖及医用胶粘合加固，止血效果可靠。争取肿瘤全切是预防复发的有效措施 [6] ，本组行Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除3例，对Ⅱ级切除的病人我们主张在术后行外放射治疗，以加强疗效，预防复发，本组Ⅱ级切除病人均建议患者行放射治疗。
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参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，464-466.
2 马廉亭.微侵袭神经外科学，北京:人民军医出版社，1999，41-43.
3 Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas aftr surgical treatment.J Neruol Neurosurg Pshchiatry，1957，20:22.
4 徐子明，余新光，宋志惠，等.上矢状窦中后部脑膜瘤导致静脉窦闭塞后静脉代偿特点及意义.中华神经外科杂志，2003，19:172.
5 Joel B，Jacques B.Surgery of the perior sagittal sinus in parasagittal meningioma.J Neurosurg，1988，4:244.
6 丁学华，卢亦成，陈志刚，等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志，2003，19:227.
作者单位:741000甘肃省天水市第一人民医院神经外科
(收稿日期:2004-02-06)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com