52例胸腹联合伤的救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0635-01
严重的胸腹联合伤，伤情复杂，病情危重，时间紧，来势凶猛，多需紧急处理。我院自1993年8月～2003年5月共收治胸腹联合伤52例，现报告如下。
1 临床资料
本组男39例，女13例。年龄12～68岁，平均38.5岁。闭合性伤25例，开放伤27例。其中交通事故伤25例，高处坠落伤11例，挤压伤8例，锐器伤3例，其它5例。在损伤类型中，多发性肋骨骨折39例，肺挫伤11例，心脏、大血管破裂各1例，膈肌破裂19例，脾破裂21例，肝破裂15例，腹内空腔脏器损伤11例。
2 治疗及结果
本组12例行胸腹腔闭式引流或穿刺治疗，5例因进行性血胸行剖胸止血。经剖腹手术25例，10例剖胸加剖腹。本组死亡5例，痊愈47例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 严重的胸腹联合伤因病情危急，来势凶猛，急诊处理较棘手，正确判断与估计损伤的范围与严重程度，对指导抢救、估计预后有重要意义。但患者均生命垂危，时间紧迫，有时不允许做详细的外科检查及辅助检查。因此，诊断方法力求简单，治疗亦应同时进行。术前诊断的主要目的是确定是否要做紧急剖胸或剖腹探查手术，而不是确定哪一个脏器损伤。当然，在时间允许的情况下，明确某个脏器的损伤也是必要的。
3.2 防止只注意明显的胸或腹损伤而忽视隐匿的损伤，胸腹联合伤的死亡很多是可以避免的，然而往往由于未能成功地处理胸内或腹内损伤而导致死亡。最常见的原因是非专科医生未能认识到胸内或腹内隐匿性出血。因此，应强调对联合伤病人进行全面细致的查体，不能只注意明显的胸或腹部损伤而忽视隐匿的损伤，这些隐匿伤往往是患者致命的隐患。本组2例死亡均属此情况，1例因交通事故伤，初诊医生只注意了明显的腹部情况，腹穿抽出不凝血液，且血压下降，立即送手术室剖腹，发现脾脏破裂行脾切除，术中发现患者血压不易维持且出现紫绀，再重新全面检查发现左肺呼吸音消失，胸穿抽出不凝血液，立即剖左胸发现心房破裂并修补，但终因出血休克时间过长而死亡。Sander [1] 指出，创伤专业的医师必须对多发伤的各部位损伤的内在联系及整体影响有全面的认识，制定出合理的诊疗计划，从而提高临床治疗的效果。
, 百拇医药
3.3 对有联合伤的病人在术中及术后应严密观察。由于联合伤病人大多数伤情较重，不能提供详细的病史，不允许做更多的辅助检查，若再有胸部、腹部外的损伤、如颅脑损伤、骨盆骨折、脊柱骨折等，均可改变胸腹部伤的体征，致使有些病人不能早期确定胸、腹损伤的情况，因此需要进一步观察，而此时胸部或腹部损伤又需做紧急手术。遇到这种情况，应强调术中、术后对其它部位损伤继续进行严密观察。
3.4 胸腹联合伤多需手术治疗。先剖胸亦或先剖腹，有时处理颇感棘手，这就需要在最短的时间内明确致命伤之所在，决定急救手术方案。胸部损伤需立即开胸者并不多，只有在以下情况需立即开胸探查:(1)引流血液连续3h每小时超过200ml，或经迅速输液后，血压不回升或升高后又迅速降低，疑有进行性血胸者;(2)引流瓶中持续大量溢气，呼吸仍很困难，疑广泛肺裂伤或支气管断裂;(3)大咯血不止，心脏大血管损伤者;(4)膈肌、食管破裂者;(5)胸壁大的开放伤或胸腔内存有较大的异物。其余患者则先行胸腔闭式引流改善呼吸循环功能并输血，防止休克抗感染，同时保持呼吸道通畅。
, 百拇医药
3.5 联合伤手术的注意问题 (1)合理选择麻醉，多发伤者涉及的手术范围较大，而且这些病人因缺血、脱水、休克等使心、肺、肾功能都受到一定程度的损害，因此，麻醉医生应全面衡量病人，合理选择麻醉。(2)皮肤消毒面积要够大，因为联合伤病人手术前诊断不十分明确，有时术中需要延长切口或改变切口，有时甚至同时剖胸、剖腹，这样有利于争取时间。(3)剖胸后除针对受伤脏器的病理改变迅速处理外，对胸内其它脏器的组织包括膈肌要详细检查而不能遗漏。行剖腹探查术时，原则上要先处理腹内实质性脏器或组织出血，然后处理空腔脏器损伤。对腹内脏器和组织应按序全面探查，不可疏漏 [2] 。
3.6 严重的胸腹联合伤继发机体的生理功能紊乱，这种紊乱如不能及时纠正，特别是合并感染后会造成极大的危害 [3] ，因此创伤患者的临床监测越来越受到外科界的重视，同时早期有效的预防措施显得尤为重要。本组胸腹联合伤患者术后并发器官衰竭数在2个以下的患者2例均治愈，3个及3个以上的患者2例均死亡。笔者认为积极地预防和治疗创伤后继发的多器官功能不全综合征(MODS)的发生，是提高临床治疗效果的重要一环。严重创伤后低血容量休克是发生多器官功能不全的一个重要原因，在此基础上，若叠加感染则加重MODS，所以尽早有效地纠正休克，防止微血管受损和组织缺氧，保持呼吸道通畅，保证有效的呼吸(对昏迷病人应及时清除呼吸道分泌物，严防误吸)，有效控制感染是预防MODS的关键。
, 百拇医药
参考文献
1 Sander E.Progress in care and treatment of multiple trauma patients durˉing the last twenty year.World J Surg，1983，7:170.
2 陈文庆.胸腹结合部外科，兰州:甘肃科学技术出版社，1989，242.
3 李鸿伟，周伟民，陈鹰.影响胸腹伤预后因素分析.中华创伤杂志，1997，13:242.
作者单位:225003武警江苏总队医院胸外科
(收稿日期:2004-01-26)
(编辑 一坤), 百拇医药
严重的胸腹联合伤，伤情复杂，病情危重，时间紧，来势凶猛，多需紧急处理。我院自1993年8月～2003年5月共收治胸腹联合伤52例，现报告如下。
1 临床资料
本组男39例，女13例。年龄12～68岁，平均38.5岁。闭合性伤25例，开放伤27例。其中交通事故伤25例，高处坠落伤11例，挤压伤8例，锐器伤3例，其它5例。在损伤类型中，多发性肋骨骨折39例，肺挫伤11例，心脏、大血管破裂各1例，膈肌破裂19例，脾破裂21例，肝破裂15例，腹内空腔脏器损伤11例。
2 治疗及结果
本组12例行胸腹腔闭式引流或穿刺治疗，5例因进行性血胸行剖胸止血。经剖腹手术25例，10例剖胸加剖腹。本组死亡5例，痊愈47例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 严重的胸腹联合伤因病情危急，来势凶猛，急诊处理较棘手，正确判断与估计损伤的范围与严重程度，对指导抢救、估计预后有重要意义。但患者均生命垂危，时间紧迫，有时不允许做详细的外科检查及辅助检查。因此，诊断方法力求简单，治疗亦应同时进行。术前诊断的主要目的是确定是否要做紧急剖胸或剖腹探查手术，而不是确定哪一个脏器损伤。当然，在时间允许的情况下，明确某个脏器的损伤也是必要的。
3.2 防止只注意明显的胸或腹损伤而忽视隐匿的损伤，胸腹联合伤的死亡很多是可以避免的，然而往往由于未能成功地处理胸内或腹内损伤而导致死亡。最常见的原因是非专科医生未能认识到胸内或腹内隐匿性出血。因此，应强调对联合伤病人进行全面细致的查体，不能只注意明显的胸或腹部损伤而忽视隐匿的损伤，这些隐匿伤往往是患者致命的隐患。本组2例死亡均属此情况，1例因交通事故伤，初诊医生只注意了明显的腹部情况，腹穿抽出不凝血液，且血压下降，立即送手术室剖腹，发现脾脏破裂行脾切除，术中发现患者血压不易维持且出现紫绀，再重新全面检查发现左肺呼吸音消失，胸穿抽出不凝血液，立即剖左胸发现心房破裂并修补，但终因出血休克时间过长而死亡。Sander [1] 指出，创伤专业的医师必须对多发伤的各部位损伤的内在联系及整体影响有全面的认识，制定出合理的诊疗计划，从而提高临床治疗的效果。
, 百拇医药
3.3 对有联合伤的病人在术中及术后应严密观察。由于联合伤病人大多数伤情较重，不能提供详细的病史，不允许做更多的辅助检查，若再有胸部、腹部外的损伤、如颅脑损伤、骨盆骨折、脊柱骨折等，均可改变胸腹部伤的体征，致使有些病人不能早期确定胸、腹损伤的情况，因此需要进一步观察，而此时胸部或腹部损伤又需做紧急手术。遇到这种情况，应强调术中、术后对其它部位损伤继续进行严密观察。
3.4 胸腹联合伤多需手术治疗。先剖胸亦或先剖腹，有时处理颇感棘手，这就需要在最短的时间内明确致命伤之所在，决定急救手术方案。胸部损伤需立即开胸者并不多，只有在以下情况需立即开胸探查:(1)引流血液连续3h每小时超过200ml，或经迅速输液后，血压不回升或升高后又迅速降低，疑有进行性血胸者;(2)引流瓶中持续大量溢气，呼吸仍很困难，疑广泛肺裂伤或支气管断裂;(3)大咯血不止，心脏大血管损伤者;(4)膈肌、食管破裂者;(5)胸壁大的开放伤或胸腔内存有较大的异物。其余患者则先行胸腔闭式引流改善呼吸循环功能并输血，防止休克抗感染，同时保持呼吸道通畅。
, 百拇医药
3.5 联合伤手术的注意问题 (1)合理选择麻醉，多发伤者涉及的手术范围较大，而且这些病人因缺血、脱水、休克等使心、肺、肾功能都受到一定程度的损害，因此，麻醉医生应全面衡量病人，合理选择麻醉。(2)皮肤消毒面积要够大，因为联合伤病人手术前诊断不十分明确，有时术中需要延长切口或改变切口，有时甚至同时剖胸、剖腹，这样有利于争取时间。(3)剖胸后除针对受伤脏器的病理改变迅速处理外，对胸内其它脏器的组织包括膈肌要详细检查而不能遗漏。行剖腹探查术时，原则上要先处理腹内实质性脏器或组织出血，然后处理空腔脏器损伤。对腹内脏器和组织应按序全面探查，不可疏漏 [2] 。
3.6 严重的胸腹联合伤继发机体的生理功能紊乱，这种紊乱如不能及时纠正，特别是合并感染后会造成极大的危害 [3] ，因此创伤患者的临床监测越来越受到外科界的重视，同时早期有效的预防措施显得尤为重要。本组胸腹联合伤患者术后并发器官衰竭数在2个以下的患者2例均治愈，3个及3个以上的患者2例均死亡。笔者认为积极地预防和治疗创伤后继发的多器官功能不全综合征(MODS)的发生，是提高临床治疗效果的重要一环。严重创伤后低血容量休克是发生多器官功能不全的一个重要原因，在此基础上，若叠加感染则加重MODS，所以尽早有效地纠正休克，防止微血管受损和组织缺氧，保持呼吸道通畅，保证有效的呼吸(对昏迷病人应及时清除呼吸道分泌物，严防误吸)，有效控制感染是预防MODS的关键。
, 百拇医药
参考文献
1 Sander E.Progress in care and treatment of multiple trauma patients durˉing the last twenty year.World J Surg，1983，7:170.
2 陈文庆.胸腹结合部外科，兰州:甘肃科学技术出版社，1989，242.
3 李鸿伟，周伟民，陈鹰.影响胸腹伤预后因素分析.中华创伤杂志，1997，13:242.
作者单位:225003武警江苏总队医院胸外科
(收稿日期:2004-01-26)
(编辑 一坤), 百拇医药