病历质量管理的机遇与存在的问题及对策
【摘要】 病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如:书写时限不到位;病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整;侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构;制订严格的管理制度;加强相应的法律、法规学习;提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。
关键词 病历书写 机遇 存在问题 对策
病历书写质量管理是医院质量管理的一个重要内容，病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的思想素质和技术水平;同时也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低。这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。然而长期以来我国的病历书写没有相应的法律法规对医务人员进行约束，更没有全国统一书写规范，缺乏严格的书写标准和时限要求;加之病历书写在日常的医疗活动中不能直接产生经济效益，因而往往被领导忽视。故造成第一轮等级医院评审后，部分地区和医院出现病历书写质量滑波现象。
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随着《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》的颁布及《举证责任倒置》的实施。卫生部又相继制订了《病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》等配套文件。这些法律、法规的出台使医务人员在病历书写中做到有规范标准可依，有统一时限要求的法律规定;同时进一步阐明了病历书写在医院管理和医疗纠纷中的法律依据，这是提高病历书写质量管理的机遇。各级领导和病历质量管理人员应根据目前病历书写中存在的问题，抓住这些机遇，制订相应的对策，促使病历书写质量得到更快的提高，减少和防范医疗纠纷发生。本文提出自己的浅见与大家共同探讨。
1 《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规颁布，明确了医务人员病历书写的责任和病历书写中的法律依据。
1.1 明确了医师书写病历的法律责任 《执业医师法》第二十三条规定:医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或消毁医疗文书及有关资料，违规的应负相关法律责任。同时最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，从2002年4月1日起医事诉讼案件，应“由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”[1] 。
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1.2 规范了医师书写病历的行为 《病历书写基本规范(试行)》中明确提出了医师病历书写的基本原则:即客观、真实、准确和完整 [2] 。(1)规范要求病历记载的内容应该真实，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或涂去原来的字迹。(2)要求医务人员应在规定的时间完成病历内容的书写。例如:入院记录应当于患者入院后24h完成，首次病程记录应在入院后8h内完成。术后首次病程记录应在手术后即时完成。同时还规定如果因抢救急、危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6h内据实补记，并加以说明。(3)规范了具体记录项目的完整性。例如:病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 [2] 。
1.3 规定了医生告之的义务和范围 《医疗事故处理条例》中第十一条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者及时解答其咨询 [3] 。在《病历书写基本规范(试行)》第十条规定，对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
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2 目前病历书写存在的问题
目前部分医务人员对这些法律、法规文件学习不够深入细致，片面的认为只要诊断、治疗上不出问题，病历书写的好坏不碍大事，缺乏自我的法律保护意识，因此，病历书写中仍存在很多问题。现具体分析如下。
2.1 病历中各项记录没有按《病历书写基本规范(试行)》要求规定的时限及时记录 2002年1～12月份我院病案室质控医师不定期下科室，抽查了在院病人的病历共计1476份，查出书写不及时的病历139份占9.4%。其中病程记录书写不及时的90份占64.7%;手术记录书写不及时的17份占9.4%;入院记录书写不及时的6份占4.4%;阶段小结书写不及时的7份占5%;其他记录书写不及时的19份占13.7%。
2.2 首页填写出现原则性笔误 有些医师因工作繁忙，病人临时要求出院，时间紧迫，加之做事马虎，错将首页HIV-Ab“阴性”填写为“阳性”、错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误。
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2.3 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史 将不规则发热的病人简单记录为“发热”，将下腹部阵发性疼痛的病人简单记录为“腹痛”。甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。我国著名医学家张孝骞指出:“学习临床首先要熟练地掌握诊断技术，包括病史采集、物理诊断和常规实验检查，其中病史最为重要。如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索 [4] ”。而有些医生对这些教诲的作用和深远意义没有很好领会。
2.4 体格检查缺乏客观、真实性 例如:某病人在病史中记录2002年4月在某某医院做了右侧乳腺癌扩大根治术，但体检中却记录胸廓对称、无畸形。有的医生泌尿生殖系统根本未进行任何检查，病历中仍记录泌尿生殖器无异常。
2.5 病程记录缺乏科学分析 例如:某原发性肝癌病人在入院后做了肝功能和二对半检查，化验报告“小三阳”，肝功能检查有白蛋白降低，丙氨酸氨基转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高。但病程记录没有分析说明，此患者白蛋白降低，丙氨酸氨基转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高的原因，是乙型肝炎引起的，还是肝癌本身引起的肝功能损害。
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2.6 缺告知病人的知情同意书 有的病人在住院期间，进行了化学药物治疗或放射性治疗，输了血，做了胸腔穿刺等特殊检查和治疗，可是病历中缺告之病人的知情同意书，给医疗纠纷造成很大的隐患。
2.7 病历书写代替他人签字 有些病历在书写过程中，时而出现进修医师或住院医师，代替上级医师签名或模仿他人签名的违规现象
3 对策
3.1 领导重视是搞好病历书写质量管理的关键 目前仍有部分医院领导认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力，因而，至今仍有大部分二级医院和少数三级医院，没有设置专职或兼职的病历书写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。为此建议，在各省、市卫生厅领导下成立统一的病历书写质量管理监控机构，制订切实可行的管理措施，是抓好病历书写质量的关键。
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3.2 定期组织医务人员学习《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律文件，提高医生法律意识 切实改变医 务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然，减少医疗纠纷，是医院管理的重要措施。
3.3 结合“三基”、“三严”训练和本院病历书写出现的问题，定期组织医务人员学习《病历书写基本规范(试行)》提高病历书写内涵质量。院领导和医务科或质控科定期组织医院部分专家，对本院医务人员病历书写质量进行考核，并将考核结果和晋级、奖金分配挂钩，才能严格的规范医务人员病历书写行为。
3.4 各级卫生行政机构要组织部分老专家，每年对本系统管辖的医院随机抽查50～100份病历，按等级医院病历考核评分标准进行评分，并将各医院评分考核结果在每年的卫生工作会议上公示，作为考核各级医院领导的政绩之一，是促使医院领导重视提高病历书写质量的有力措施。
, 百拇医药 3.5 人事部门在每年医务人员晋级考核时，各级评委应抽查该年度晋级医生本人近2年书写的病历5～10份，按等级医院病历考核评分标准进行评分，若病历书写考核不合格者，取消本年度的晋级资格，是改变医生重干轻写的关键。
3.6 各医院应建立切实可行的病历书写质量三级考核制度 重点要抓好科主任和护士长在各科的环节质量管理，重视病历书写的及时性和内涵质量的考核，做到有奖有罚，常抓不懈，才能从源头上提高病历书写质量。
总之，只有建立、健全病历书写管理的组织机构，制订严格的管理制度，加强学习，提高法律意识，做到“自律”才能提高病历书写质量，避免漏洞;才能保护自己;保护医院;有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷。有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。
参考文献
1 中华人民共和国执业医师法.1998年6月26日.
2 卫生部.国家中医药管理局印发.病历书写基本规范(试行).2002年8月16日.
3 国务院.医疗事故处理条例.2004年9月1日.
4 林钧才.病案管理的源与流.中国医院，2000，4(4):209.
作者单位:330029江西省肿瘤医院
(编辑黄 杰), 百拇医药
关键词 病历书写 机遇 存在问题 对策
病历书写质量管理是医院质量管理的一个重要内容，病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的思想素质和技术水平;同时也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低。这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。然而长期以来我国的病历书写没有相应的法律法规对医务人员进行约束，更没有全国统一书写规范，缺乏严格的书写标准和时限要求;加之病历书写在日常的医疗活动中不能直接产生经济效益，因而往往被领导忽视。故造成第一轮等级医院评审后，部分地区和医院出现病历书写质量滑波现象。
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随着《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》的颁布及《举证责任倒置》的实施。卫生部又相继制订了《病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》等配套文件。这些法律、法规的出台使医务人员在病历书写中做到有规范标准可依，有统一时限要求的法律规定;同时进一步阐明了病历书写在医院管理和医疗纠纷中的法律依据，这是提高病历书写质量管理的机遇。各级领导和病历质量管理人员应根据目前病历书写中存在的问题，抓住这些机遇，制订相应的对策，促使病历书写质量得到更快的提高，减少和防范医疗纠纷发生。本文提出自己的浅见与大家共同探讨。
1 《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规颁布，明确了医务人员病历书写的责任和病历书写中的法律依据。
1.1 明确了医师书写病历的法律责任 《执业医师法》第二十三条规定:医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或消毁医疗文书及有关资料，违规的应负相关法律责任。同时最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，从2002年4月1日起医事诉讼案件，应“由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”[1] 。
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1.2 规范了医师书写病历的行为 《病历书写基本规范(试行)》中明确提出了医师病历书写的基本原则:即客观、真实、准确和完整 [2] 。(1)规范要求病历记载的内容应该真实，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或涂去原来的字迹。(2)要求医务人员应在规定的时间完成病历内容的书写。例如:入院记录应当于患者入院后24h完成，首次病程记录应在入院后8h内完成。术后首次病程记录应在手术后即时完成。同时还规定如果因抢救急、危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6h内据实补记，并加以说明。(3)规范了具体记录项目的完整性。例如:病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 [2] 。
1.3 规定了医生告之的义务和范围 《医疗事故处理条例》中第十一条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者及时解答其咨询 [3] 。在《病历书写基本规范(试行)》第十条规定，对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
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2 目前病历书写存在的问题
目前部分医务人员对这些法律、法规文件学习不够深入细致，片面的认为只要诊断、治疗上不出问题，病历书写的好坏不碍大事，缺乏自我的法律保护意识，因此，病历书写中仍存在很多问题。现具体分析如下。
2.1 病历中各项记录没有按《病历书写基本规范(试行)》要求规定的时限及时记录 2002年1～12月份我院病案室质控医师不定期下科室，抽查了在院病人的病历共计1476份，查出书写不及时的病历139份占9.4%。其中病程记录书写不及时的90份占64.7%;手术记录书写不及时的17份占9.4%;入院记录书写不及时的6份占4.4%;阶段小结书写不及时的7份占5%;其他记录书写不及时的19份占13.7%。
2.2 首页填写出现原则性笔误 有些医师因工作繁忙，病人临时要求出院，时间紧迫，加之做事马虎，错将首页HIV-Ab“阴性”填写为“阳性”、错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误。
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2.3 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史 将不规则发热的病人简单记录为“发热”，将下腹部阵发性疼痛的病人简单记录为“腹痛”。甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。我国著名医学家张孝骞指出:“学习临床首先要熟练地掌握诊断技术，包括病史采集、物理诊断和常规实验检查，其中病史最为重要。如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索 [4] ”。而有些医生对这些教诲的作用和深远意义没有很好领会。
2.4 体格检查缺乏客观、真实性 例如:某病人在病史中记录2002年4月在某某医院做了右侧乳腺癌扩大根治术，但体检中却记录胸廓对称、无畸形。有的医生泌尿生殖系统根本未进行任何检查，病历中仍记录泌尿生殖器无异常。
2.5 病程记录缺乏科学分析 例如:某原发性肝癌病人在入院后做了肝功能和二对半检查，化验报告“小三阳”，肝功能检查有白蛋白降低，丙氨酸氨基转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高。但病程记录没有分析说明，此患者白蛋白降低，丙氨酸氨基转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高的原因，是乙型肝炎引起的，还是肝癌本身引起的肝功能损害。
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2.6 缺告知病人的知情同意书 有的病人在住院期间，进行了化学药物治疗或放射性治疗，输了血，做了胸腔穿刺等特殊检查和治疗，可是病历中缺告之病人的知情同意书，给医疗纠纷造成很大的隐患。
2.7 病历书写代替他人签字 有些病历在书写过程中，时而出现进修医师或住院医师，代替上级医师签名或模仿他人签名的违规现象
3 对策
3.1 领导重视是搞好病历书写质量管理的关键 目前仍有部分医院领导认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力，因而，至今仍有大部分二级医院和少数三级医院，没有设置专职或兼职的病历书写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。为此建议，在各省、市卫生厅领导下成立统一的病历书写质量管理监控机构，制订切实可行的管理措施，是抓好病历书写质量的关键。
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3.2 定期组织医务人员学习《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律文件，提高医生法律意识 切实改变医 务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然，减少医疗纠纷，是医院管理的重要措施。
3.3 结合“三基”、“三严”训练和本院病历书写出现的问题，定期组织医务人员学习《病历书写基本规范(试行)》提高病历书写内涵质量。院领导和医务科或质控科定期组织医院部分专家，对本院医务人员病历书写质量进行考核，并将考核结果和晋级、奖金分配挂钩，才能严格的规范医务人员病历书写行为。
3.4 各级卫生行政机构要组织部分老专家，每年对本系统管辖的医院随机抽查50～100份病历，按等级医院病历考核评分标准进行评分，并将各医院评分考核结果在每年的卫生工作会议上公示，作为考核各级医院领导的政绩之一，是促使医院领导重视提高病历书写质量的有力措施。
, 百拇医药 3.5 人事部门在每年医务人员晋级考核时，各级评委应抽查该年度晋级医生本人近2年书写的病历5～10份，按等级医院病历考核评分标准进行评分，若病历书写考核不合格者，取消本年度的晋级资格，是改变医生重干轻写的关键。
3.6 各医院应建立切实可行的病历书写质量三级考核制度 重点要抓好科主任和护士长在各科的环节质量管理，重视病历书写的及时性和内涵质量的考核，做到有奖有罚，常抓不懈，才能从源头上提高病历书写质量。
总之，只有建立、健全病历书写管理的组织机构，制订严格的管理制度，加强学习，提高法律意识，做到“自律”才能提高病历书写质量，避免漏洞;才能保护自己;保护医院;有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷。有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。
参考文献
1 中华人民共和国执业医师法.1998年6月26日.
2 卫生部.国家中医药管理局印发.病历书写基本规范(试行).2002年8月16日.
3 国务院.医疗事故处理条例.2004年9月1日.
4 林钧才.病案管理的源与流.中国医院，2000，4(4):209.
作者单位:330029江西省肿瘤医院
(编辑黄 杰), 百拇医药