经皮髓核切吸术结合胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症
【摘要】 目的 探讨提高经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术疗效的有效途径。方法 对98例腰椎间盘突出症病人行经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术后再注射胶原酶。结果 有95例患者术后均获得满意疗效，其中包括12例有部分髓核组织脱入椎管的病人。结论 经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术后再注入胶原酶能明显提高疗效，对于突出程度较重的病人联合应用髓核切吸结合胶原酶注射术是一种有效的治疗方法。
关键词 腰椎 椎间盘突出症 经皮髓核切吸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0407-02
Combined use of collagenase injection with perecutaneous
Iumbar diskectomy to treat lunber disc herniation
, 百拇医药
Ye Sen，E Youguo，Wang Qiaofang
Department of Radioiogy，Yang Zhong Municipal Peoples Hospital，Jiangsu212200.
【Abstract】 Objective To explore the effect of combined use of collagenase injection with percutaneous lumˉbar diskectomy for treating lumbar disc hemiation.Methods Fifty patients with lumbar disc hemiation following perˉcutaneous lumbar diskectomy were performed collagenase injection of lumbar disc.Results 48patient，including12patinets with partial with partial nucleus pulposus herniation into spinal canal，obtained good responses after the above combined operation.Conclusion Injecting collaganase into lumbar disc after percutaneous lumbar diskectomy can imˉprove curative effect of treating lumbar disc herniation.And it is an effective method for treating the patient suffering from serious lumbar disc hermation.
, 百拇医药
Key words lumbar vertebrae intervertebral disc herniation percutaneous diskectomy
经皮椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症，与传统的手术方法相比，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性，并发症低，疗效亦较满意。但据报道对于单纯包容性椎间盘突出症效果较好，对于病史较长，突出的髓核组织与神经根有粘连或椎间盘突出程度较重已有部分髓核组织脱入椎管的脱出型病人，单纯经皮椎间盘切吸术疗效不佳[1～3] 。为了提高经皮椎间盘切吸术的疗效，我院采取了经皮椎间盘切吸术结合胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症98例，取得满意疗效，现报道如下。
1 材料与方法
98例中，男60例，女38例，年龄24～61岁，平均年龄45岁，其L 4～5 椎间盘突出症58例，其中髓核脱出型9例，L 5 S 1 椎间盘突出症25例，其中髓核脱出型6例，同时L 4～5 和L 5 S 1 椎间盘突出症15例。所有患者均符合下列标准:(1)持续腰腿痛病史超过3个月，经保守治疗无效者;(2)病史虽短，但痛苦重，严重影响日常生活和工作，且坚决要求外科治疗者;(3)影像学检查证实椎间盘突出且与检查结果一致。禁忌证:(1)严重的小关节退行性变;(2)病变椎间隙明显狭窄;(3)合并马尾神经损伤;(4)肌力严重减退、足下垂;(5)存在显著社会、心理因素。设备:经皮椎间盘切吸仪1台，C臂X线机或带影像增强器X线机1台。患者取俯卧位，腹部下垫高10cm左右，以利于背部展开，常规消毒铺巾，L 4～5 椎间盘水平棘突旁开约6～10cm处作为穿刺点，穿刺点皮肤及皮下组织用1%利多卡因行局部麻醉，穿刺针与身体矢状面成约45°角进入椎间盘后部，穿刺过程中如果患者有针刺触电感则说明针尖已碰到神经根应调整方向重新进针。X线透视正侧位观察证实穿刺针确实位于椎间盘后部时则沿穿刺针逐级置入扩张管，最后置入套管，保留套管，然后在套管内置入环锯，切割纤维环，置入髓核钳反复多方向、多角度钳夹髓核组织至无髓核组织切吸后，则在套管内置入静脉留置针，通过该针向已行切吸术的椎间盘内注入胶原酶300U，使胶原酶进入椎间盘内，注射结束后，拔出静脉留置管和切吸套管，穿刺点覆盖纱布。如果椎间盘突出为髓核脱出型可在椎间盘切吸术合胶原酶盘内注射术基础上补加硬膜外前腔穿刺注入胶原酶900U，其目的为溶解突入椎管内椎间盘组织。治疗结束后，卧床休息1周，可配合腰椎牵引，消炎止痛药物。术后常规使用抗生素以预防感染。
, 百拇医药
2 结果
98例患者均有椎间盘切吸术合胶原酶注射术后腰腿痛减轻或消失，但多数患者术后24h后出现腰痛现象，服用止痛药后缓解，2周后逐渐消失，疗效参照HijiKata评定标准进行评定，显效:病人症状、体征完全消失或基本消失仅有轻微异常;(2)有效:症状、体征部分改善;(3)无效:症状、体征基本无改善或加重。98例患者中显效79例，有效16例，总有效率96.94%，无效3例。
3 讨论
经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术治疗腰椎间盘突出症主要机制为切吸腰椎间盘内部分髓核组织，降低椎间盘内压力使得突出的髓核组织在完整的后纵韧带和纤维环的反作用下回纳，从而消除或减轻其对神经根的压迫，以达到治疗目的。由于不能针对突出的髓核组织直接切吸，总会残留部分髓核组织致使其对突出程度较重或有髓核组织突破后纵韧带和纤维环脱入椎管的患者或脱出的髓核组织与神经有严重粘连的患者治疗效果不理想，而胶原酶能对椎间盘中髓核组织进行特异性的化学溶解，不损伤周围神经、肌肉等组织 [3] ，对于突出程度较重的腰椎间盘突出症患者的治疗，先行切吸手术，再在椎间盘内注射胶原酶能够溶解未被切吸掉的残存髓核组织，弥补单纯切吸手术的不足，提高疗效，本组病例有效率比较高，且对程度较重的脱出型腰椎间盘突出症也有较好疗效就说明了这一点。本组有12例髓核部分脱入椎管的患者经此联合疗法治疗后疗效显著，而这12例患者如果仅作经皮髓核切吸术则可能疗效不佳 [1～3] 。
, 百拇医药
3.1 术后2周内部分病人原腰腿痛症状再次出现的原因:本组42例在行经皮穿刺髓核切吸术时原腰腿症状即减轻或消失，这体现了该手术的即时减压疗效，但有36例患者1周内又逐渐出现原腰腿疼痛症状，2周内为甚达高峰，以后逐渐缓解、消失。分析原因可能与注射到椎间盘内的胶原酶逐渐发挥溶解作用，突出的髓核组织水肿，体积增大，再次压迫神经根所致。但由于已先行切吸手术，椎间盘内压 力较切吸前已大大降低，故水肿的髓核组织对神经根的压迫较弱，所以患者疼痛反应不大。一般口服止痛药能耐受、缓解，以后由于髓核被进一步溶解，体积缩小，加之水肿消退，对神经的压迫逐渐减小，直至消失，则患者再次出现的腰腿痛症状逐渐减轻、消失。
3.2 本组也出现了3例无效患者，行骨科手术治疗，术中观察发现椎间盘突出与神经根严重粘连伴有神经根管狭窄。髓核组织在紧靠神经根处有大片钙化超过了脱出的髓核组织总面积的50%。术中发现脱出的紧贴神经根的钙化髓核组织无被溶解的痕迹。无效原因可能与胶原酶不能溶解钙化的髓核组织有关，故不能减轻其对神经根的压迫。
, http://www.100md.com
综上所述，本组患者治疗结果显示经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术与胶原酶注射术的联合应用可较大地提高疗效，从而代替大部分骨科椎间盘开放摘除手术。该方法简便、易行、安全性高，值得进一步研究。
参考文献
1 Hijikata S.Percutaneous nucleotomy:a new concept technique and12years expevience.Clinorthop，1989，238(1):9.
2 周义成，王承缘，郭俊渊，等.经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症.中华放射学杂志，1992，26(10):659.
3 杨述华，杜清远，罗怀远，等.化学溶核治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16(7):415.
作者单位:212200江苏省扬中市人民医院
(收稿日期:2003-11-15)
(编辑一 坤), http://www.100md.com
关键词 腰椎 椎间盘突出症 经皮髓核切吸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0407-02
Combined use of collagenase injection with perecutaneous
Iumbar diskectomy to treat lunber disc herniation
, 百拇医药
Ye Sen，E Youguo，Wang Qiaofang
Department of Radioiogy，Yang Zhong Municipal Peoples Hospital，Jiangsu212200.
【Abstract】 Objective To explore the effect of combined use of collagenase injection with percutaneous lumˉbar diskectomy for treating lumbar disc hemiation.Methods Fifty patients with lumbar disc hemiation following perˉcutaneous lumbar diskectomy were performed collagenase injection of lumbar disc.Results 48patient，including12patinets with partial with partial nucleus pulposus herniation into spinal canal，obtained good responses after the above combined operation.Conclusion Injecting collaganase into lumbar disc after percutaneous lumbar diskectomy can imˉprove curative effect of treating lumbar disc herniation.And it is an effective method for treating the patient suffering from serious lumbar disc hermation.
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Key words lumbar vertebrae intervertebral disc herniation percutaneous diskectomy
经皮椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症，与传统的手术方法相比，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性，并发症低，疗效亦较满意。但据报道对于单纯包容性椎间盘突出症效果较好，对于病史较长，突出的髓核组织与神经根有粘连或椎间盘突出程度较重已有部分髓核组织脱入椎管的脱出型病人，单纯经皮椎间盘切吸术疗效不佳[1～3] 。为了提高经皮椎间盘切吸术的疗效，我院采取了经皮椎间盘切吸术结合胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症98例，取得满意疗效，现报道如下。
1 材料与方法
98例中，男60例，女38例，年龄24～61岁，平均年龄45岁，其L 4～5 椎间盘突出症58例，其中髓核脱出型9例，L 5 S 1 椎间盘突出症25例，其中髓核脱出型6例，同时L 4～5 和L 5 S 1 椎间盘突出症15例。所有患者均符合下列标准:(1)持续腰腿痛病史超过3个月，经保守治疗无效者;(2)病史虽短，但痛苦重，严重影响日常生活和工作，且坚决要求外科治疗者;(3)影像学检查证实椎间盘突出且与检查结果一致。禁忌证:(1)严重的小关节退行性变;(2)病变椎间隙明显狭窄;(3)合并马尾神经损伤;(4)肌力严重减退、足下垂;(5)存在显著社会、心理因素。设备:经皮椎间盘切吸仪1台，C臂X线机或带影像增强器X线机1台。患者取俯卧位，腹部下垫高10cm左右，以利于背部展开，常规消毒铺巾，L 4～5 椎间盘水平棘突旁开约6～10cm处作为穿刺点，穿刺点皮肤及皮下组织用1%利多卡因行局部麻醉，穿刺针与身体矢状面成约45°角进入椎间盘后部，穿刺过程中如果患者有针刺触电感则说明针尖已碰到神经根应调整方向重新进针。X线透视正侧位观察证实穿刺针确实位于椎间盘后部时则沿穿刺针逐级置入扩张管，最后置入套管，保留套管，然后在套管内置入环锯，切割纤维环，置入髓核钳反复多方向、多角度钳夹髓核组织至无髓核组织切吸后，则在套管内置入静脉留置针，通过该针向已行切吸术的椎间盘内注入胶原酶300U，使胶原酶进入椎间盘内，注射结束后，拔出静脉留置管和切吸套管，穿刺点覆盖纱布。如果椎间盘突出为髓核脱出型可在椎间盘切吸术合胶原酶盘内注射术基础上补加硬膜外前腔穿刺注入胶原酶900U，其目的为溶解突入椎管内椎间盘组织。治疗结束后，卧床休息1周，可配合腰椎牵引，消炎止痛药物。术后常规使用抗生素以预防感染。
, 百拇医药
2 结果
98例患者均有椎间盘切吸术合胶原酶注射术后腰腿痛减轻或消失，但多数患者术后24h后出现腰痛现象，服用止痛药后缓解，2周后逐渐消失，疗效参照HijiKata评定标准进行评定，显效:病人症状、体征完全消失或基本消失仅有轻微异常;(2)有效:症状、体征部分改善;(3)无效:症状、体征基本无改善或加重。98例患者中显效79例，有效16例，总有效率96.94%，无效3例。
3 讨论
经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术治疗腰椎间盘突出症主要机制为切吸腰椎间盘内部分髓核组织，降低椎间盘内压力使得突出的髓核组织在完整的后纵韧带和纤维环的反作用下回纳，从而消除或减轻其对神经根的压迫，以达到治疗目的。由于不能针对突出的髓核组织直接切吸，总会残留部分髓核组织致使其对突出程度较重或有髓核组织突破后纵韧带和纤维环脱入椎管的患者或脱出的髓核组织与神经有严重粘连的患者治疗效果不理想，而胶原酶能对椎间盘中髓核组织进行特异性的化学溶解，不损伤周围神经、肌肉等组织 [3] ，对于突出程度较重的腰椎间盘突出症患者的治疗，先行切吸手术，再在椎间盘内注射胶原酶能够溶解未被切吸掉的残存髓核组织，弥补单纯切吸手术的不足，提高疗效，本组病例有效率比较高，且对程度较重的脱出型腰椎间盘突出症也有较好疗效就说明了这一点。本组有12例髓核部分脱入椎管的患者经此联合疗法治疗后疗效显著，而这12例患者如果仅作经皮髓核切吸术则可能疗效不佳 [1～3] 。
, 百拇医药
3.1 术后2周内部分病人原腰腿痛症状再次出现的原因:本组42例在行经皮穿刺髓核切吸术时原腰腿症状即减轻或消失，这体现了该手术的即时减压疗效，但有36例患者1周内又逐渐出现原腰腿疼痛症状，2周内为甚达高峰，以后逐渐缓解、消失。分析原因可能与注射到椎间盘内的胶原酶逐渐发挥溶解作用，突出的髓核组织水肿，体积增大，再次压迫神经根所致。但由于已先行切吸手术，椎间盘内压 力较切吸前已大大降低，故水肿的髓核组织对神经根的压迫较弱，所以患者疼痛反应不大。一般口服止痛药能耐受、缓解，以后由于髓核被进一步溶解，体积缩小，加之水肿消退，对神经的压迫逐渐减小，直至消失，则患者再次出现的腰腿痛症状逐渐减轻、消失。
3.2 本组也出现了3例无效患者，行骨科手术治疗，术中观察发现椎间盘突出与神经根严重粘连伴有神经根管狭窄。髓核组织在紧靠神经根处有大片钙化超过了脱出的髓核组织总面积的50%。术中发现脱出的紧贴神经根的钙化髓核组织无被溶解的痕迹。无效原因可能与胶原酶不能溶解钙化的髓核组织有关，故不能减轻其对神经根的压迫。
, http://www.100md.com
综上所述，本组患者治疗结果显示经皮穿刺腰椎间盘髓核切吸术与胶原酶注射术的联合应用可较大地提高疗效，从而代替大部分骨科椎间盘开放摘除手术。该方法简便、易行、安全性高，值得进一步研究。
参考文献
1 Hijikata S.Percutaneous nucleotomy:a new concept technique and12years expevience.Clinorthop，1989，238(1):9.
2 周义成，王承缘，郭俊渊，等.经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症.中华放射学杂志，1992，26(10):659.
3 杨述华，杜清远，罗怀远，等.化学溶核治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16(7):415.
作者单位:212200江苏省扬中市人民医院
(收稿日期:2003-11-15)
(编辑一 坤), http://www.100md.com