新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断研究进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0506-04
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息缺氧，导致脑组织的缺氧缺血性损害，在出生后出现一系列脑神经损害的临床表现。该病是新生儿期危害最大的常见多发病，常引起新生儿死亡和其后的神经系统发育障碍。早期诊断是降低死亡率、致残率的关键。20世纪90年代，国内已制订了较为统一的临床诊断依据和分度标准，影像学等辅助检查发展很快，为早期诊断提供一定的帮助。目前，在其病理机制研究的基础上，通过检测相关致病因子，探索HIE早期诊断、判断疗效及预后的量化指标的研究，取得了一定的成果。现就近年来有关HIE的临床诊断研究情况综述如下。
1 一般临床诊断标准
目前，国内现行通用的临床诊断主要依据1996年10月全国第四届新生儿学术会议对HIE重新修订的临床诊断依据及分度标准 [1] 。
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1.1 诊断依据及临床表现 HIE的临床诊断依据主要依靠产科病史和新生儿期神经症状，只根据临床症状不能诊断为缺氧缺血性脑病。临床医生必须详细询问产前孕母健康情况，有无妊娠合并症，宫缩开始后的分娩全过程，第一、第二产程时间，脐带胎盘有无异常，如有宫内窘迫需详细了解其时间和程度，胎心最慢达到多少次，持续多长时间;用 过何种助产方法，如产钳、胎头吸引和加腹压等均需详细记载。对窒息程度的判断应有Apgar评分作依据，并应了解是1min内评完还是生后1min开始评的。如无Apgar评分，则应详细询问生下时婴儿周身皮肤颜色，几分钟后会哭以及哭声大小，对窒息复苏的过程和方法应尽可能详细地了解。其临床表现主要为:生后不久(12h内)出现以下神经症状:意识障碍，如过度兴奋(易激惹，肢体抖动，自发动作增多，睁眼时间长，凝视等)，嗜睡(弹足底3次哭一声)，迟钝(弹足底5次哭一声)，甚至昏睡、昏迷;肢体肌张力改变，如张力增强、减弱，甚至松软;原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。病情较重时，因脑水肿出现囟门张力增高，可有惊厥或频繁发作惊厥。严重病例可出现脑干受损症状，表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。
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1.2 临床分度 HIE根据病情轻重可分为轻、中、重3度，见表1。生后神经症状可逐渐进展，部分患儿可由兴奋转为抑制甚至昏迷，病情于72h左右达最重程度，72h后逐渐好转。在恢复期进行新生儿神经行为评分(NBNA)，有助于早期预后。
表1 缺氧缺血性脑病临床分度略
2 实验室检查
实验室检查，除血电解质、肾功、肝功等一般检查外，随着对HIE病机的深入研究，临床研究人员根据其致病因素进行相关的血清和脑脊液检查，如血清酶学、神经递质与相关激素、细胞因子、体液因子等的测定，试图寻找对该病诊断具有特异性的指标，取得了一定的成果。其中，研究较多的有神经元特异性烯醇酶(NSE)、血清磷酸肌酸酶脑型同工酶(CK-BB)、兴奋性氨基酸(Glu)、内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)、β-内啡肽(β-EP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等，现简介如下。
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2.1 血清酶学检查 研究显示，神经元特异性烯醇酶(NSE) [2] 与血清磷酸肌酶脑型同工酶(CK-BB) [3] 与HIE关系密切，它们的测定有助于HIE的早期诊断和严重程度的判断，CSF中NSE水平可作为反映患儿远期预后的可靠生化指标。HIE患儿CSF中肌酸磷酸肌酶(LDH)、乳酸脱氢酶(CPK)、谷草转氨酶(GOT)活性中，患儿组除轻度组GOT外均比对照组显著升高，重度组也高于轻度组;由于上述酶活性各个患儿之间差别较大，不能作为临床分度依据，但认为对预后有较重要的意义 [4] 。
2.2 相关神经递质及激素水平测定 患儿窒息后，会引起血浆和脑脊液中神经递质和激素水平改变，多数表现为上升，少数表现为下降。在HIE急性期，患儿CSF中谷氨酸(GLU)和γ-氨基丁酸(GABA)的含量均显著增高，引起GLU/GABA比例失调，且脑损伤程度与GLU含量、GLU/GAˉBA比值呈正相关 [5] ;宫内窘迫使β-内啡肽(β-EP)水平升高，治疗后β-EP明显下降，死亡患儿更高，提示β-EP的测定对诊断早期脑损伤及判断预后有重要价值 [6];精氨酸加压素(AVP)可通过兴奋V 1 受体收缩血管，对维持血压稳定和保证重要器官血液供应有一定生理作用，其水平与窒息缺氧程度成正相关 [7] ;因缺氧导致应激反应，引起下丘脑-肾上腺轴的兴奋，使皮质醇(Cor)分泌增加，其水平与严重程度一致，进行血清测定，有助于判断病情、评定疗效和预测预后 [8] ;内源性一氧化碳(CO) [9] 系一种新型神经递质，其血浆水平增高与病情严重程度密切相关，它可能作为一种内源性介质参与HIE的发病过程，但可能产生一定的促恢复作用，对HIE远期影响有待于研究;HIE时，由于干扰因素较多，血浆肾素(PRA)指标意义不大，但检测血管紧张素Ⅱ(PAⅡ)与醛固酮(PALD)可以判断HIE的病情轻重， 作为病情恢复的指标之一[10] ;HIE患儿血浆和脑脊液中内源性类洋地黄素(EDLF)水平急性期高于恢复期(P<0.05)，且血浆中的变化比脑脊液更明显，提示EDLF的变化与HIE具有一定的相关性 [11] 。在HIE时，一些神经递质和激素水平表现为下降:缺氧后，血浆生长激素(GH)水平明显降低，而恢复期GH水平明显高于急性期，提示HIE血浆GH水平的变化与HIE严重程度相关 [12] ;HIE早期存在低T 3 综合征现象，T 3 和(或)T 4 含量降低，使新生儿的进一步发育将受到影响 [13] 。
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2.3 细胞因子及体液因子 白细胞介素-6(IL-6) [14] 与肿瘤坏死因子(TNF) [15] 是HIE再灌注损伤中的前炎性细胞因子。TNF水平与病情密切相关，急性期HIE患儿CSF的IL-6水平是早期诊断、判断病变程度、评估预后的一个重要指标;转化生长因子-β 1 (TGF-β 1 ) [16] 是近年发现的重要生物因子，主要来源于周围血白细胞及血小板，血清TGF-β 1 的变化可反映HIE脑损伤的严重程度，对判断预后有重要意义;心钠素(ANP) [17] 是由心房肌细胞合成与分泌的细胞因子，具有强大的利尿、利钠作用，临床研究显示，缺氧时间越长，HIE越重，ANP越高，血钠越低，认为动态观察ANP及血钠变化，有助于估计病情的严重程度;降钙素基因相关肽(CGRP) [18] 为一个37个氨基酸多肽，有抗惊厥和保护脑的作用，其水平可能是反映窒息严重程度及恢复与否的一项较敏感指标;内皮素 [2] (ET-1)是体内最强的缩血管物质，其血浆水平与HIE病情轻重呈正相关，生后24h浓度最高，生后第3天检测血浆ET-1可早期预测HIE脑损伤预后，动态检测则能更好地判断预后;HIE程度越严重，一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS) [19] 越高，动态监测其变化，可作为判断患儿预后及恢复期指导治疗的指标之一;神经肽Y(NPY) [20] 神经元是癫痫惊厥发作的易损神经元，HIE急性期血浆NPY水平显著高于对照组(P<0.01)，惊厥组显著高于非惊厥组，且惊厥发作的持续时间与血浆NPY水平呈正相关，认为监测血浆NPY水平可作为判断新生儿惊厥是否发作的一项实验指标;血清S-100B蛋白 [21] 属于钙结合蛋白，Kim等认为它是迄今最能反映脑损害程度的特异性蛋白，患儿窒息后，血脑屏障破坏，12h内血清S-100B蛋白即已升高，24～48h达高峰，与脑损伤程度呈正相关，可作为是HIE早期诊断指标;血胰岛素样生长因子(IFG)是一类具有胰岛素样调节代谢、又具有生长激素样促生长作用的一组蛋白，包括IFG-1和IFG-2，生长抑素(SS) [22] 是一种环状的14肽物质，与HIE的发病机制密切相关，HIE临床表现越重，IFG-1、SS水平越低，说明HIE患儿血IGF-1、SS监测有助于临床病情轻重的分度。
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2.4 尿液检测 围产期缺氧引起HIE，同时也导致代谢连锁反应，机体内环境发生巨大变化，对多组织器官产生不同程度的影响及损伤。HIE缺氧时的能量代谢障碍引起高乳酸血症;新生儿窒息均有不同程度的肾功能损害，易发生高血钾、低血钠、低血钙、低氯血症，血清BUN增高、CO 2 CP降低，且窒息程度与血钠、血氯有较明显的正相关性;肝脏酶系统发育不完善，尿素循环尚未健全，氨代谢受阻，引起高氨血症 [23，24] ;乳酸盐是糖无氧酵解的主要终产物，在窒息时尿乳酸盐排泄显著增多，对40例HIE患儿生后6h内尿乳酸盐与肌苷的比值(L:C)进行测定比值为16.75±27.38，为正常组(58例)的186倍(0.09±0.02，P<0.001)，为单纯窒息组的88倍(0.19±0.12，P<0.001)，发现测定生后6h内测定L:C值可预测窒息儿HIE的发生，生后48～72h其预测的敏感性和特异性降低 [25] 。
2.5 其他 在缺氧缺血性脑损伤时，血小板活化因子(PAF)能激活血小板、血管内皮细胞、中性粒细胞、单核细胞等，通过介导各种炎症介质的释放(如血栓素、前列腺素、白细胞介素等)，发挥神经细胞的毒性作用。血浆α-颗粒膜蛋白(GMP-140)是体内血小板活化的特异性标志;血浆血管性血友因子(VWF)是目前能反映血管内皮细胞功能状态的较理想的标志物;红细胞超氧化物歧化酶(E-SOD)是一类存在于细胞内的金属酶，是体内氧自由基(O 2 )的天然清除剂。轻、中度HIE组血浆GMP-140、VWF含量的早期诊断 [26，27] ;血小板参数包括血小板数(PLA)、平均血小板体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)。血小板来源于骨髓中的巨核细胞，MPV主要反映骨髓中巨核细胞的增生、代谢情况，与血小板的超微结构以及功能状态密切相关。HIE患儿在急性期PLA明显下降，且病情越重，下降越明显;MPV与PDW则随病情加重而增大。随着HIE的好转，PLT、MPV、PDW逐渐恢复到正常水平，认为可作为判断HIE病情的严重程度、并监测病情变化的指标之一 [28] 。
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3 辅助检查
在辅助检查中，影像学检查已成为HIE早期诊断的重要手段。B超对缺氧缺血性脑损伤认识起于20世纪80年代初期，与病理诊断相比颅内病变正确诊断率为75%，对脑室内出血、脑实质出血、脑室管膜下出血及囊性液化病均较敏感，对蛛网膜下腔出血敏感性较差 [3] ;颅脑CT检查与病理诊断的符合率为95.6%，与临床诊断符合率为93%，但CT分度与临床HIE分度并不完全一致，尤其中度HIE与CT中度表现符合率低 [3] ;核磁共振成像(MRI)对HIE的检查较CT更优越、安全，具有更高的分辨率及特异性，对弥漫性皮质及皮质下损伤有较高的诊断价值 [3] ;磁共振波谱(MRS)是MR的发展，用于研究活体组织代谢及生化指标测定，为HIE诊断提供有价值的信息 [29] 。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)检查无创伤性，可半定量的测定窒息后脑血流量的分布和恢复情况，对HIE的诊断及预后评估有很大价值 [20，31] ;正电子发射断层扫描(PET)主要反映脑内的生化代谢，以及生理功能的变化，并具有其他脑成像技术难以取代的优点 [32] 。脑电图检查(EEG)不仅能较好地反 应脑损伤的程度，而且重复性好，无创性，可动态监测，对预后有较大的判断价值，在国际上已把EEG常规地应用于新生儿疾病的诊断 [33，34] ;而脑地形图(BEAM)则可看做是EEG的发展，它与EEG比较具有形象化、直观化、定量更精确、病灶定位更正确的特点 [35] 。另外，在多普勒超声(CDC)检查中，RI的降低是脑血流自动调节受损的重要标志 [36，37] ;红外光谱测定(NIRS)检测可了解细胞氧化代谢状况，并可测定脑血容量及脑血流量，了解窒息缺氧的情况 [3] ;脑干听觉诱发电位(BAEP)则对评价HIE引起的神经系统和听力功能障碍具有一定的价值 [3] ;体感诱发电位(SEP) [38] 异常程度与窒息严重程度一致，能客观评价HIE的程度。
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4 小结
综上所述，国内已有现行通用的、较统一的HIE临床诊断依据及分度标准，但由于新生儿病理变化的复杂性及其特殊的机能状态，孕妇就诊的延迟和对病史叙述的可靠性，以及临床医护人员的诊断水平等主、客观因素，影响了对该病及时、准确的诊断。提高医护人员的诊疗水平，向孕妇传授相关的护理常识，加强孕期监护，及时就诊等，将有利于其早期诊断。另外，由于对宫内窘迫、新生儿窒息等一些基本概念缺乏确切的定义，也给HIE临床诊断带来了困难，在今后的研究工作中，应逐步使之规范化。在实验室检查方面，除电解质、肾功、肝功等一般检查外，通过检测血清、脑脊液、脐血及尿液中相关因子水平进行有针对性的HIE诊断研究，已取得了一定的成果;但由于窒息引起的病损不只是脑组织损伤，而是一个全身性的病理变化，从而又降低了指标的特异性。在目前研究的基础上，选择其病理机制中与脑损伤关系密切的生化指标，进行更大样本的研究，通过相关性分析，筛选出具有特异性的指标。在国外，随着影像学等辅助检查手段的发展与完善，许多无创性、重复性好，可动态监测的仪器被引入HIE临床诊断，但由于在该领域中应用时间尚短，有待进一步研究以完善其诊断评价。在国内，尤其是农村，资金及医疗条件等的限制使许多检查还未开展，影响了对该病诊断的研究。所以，很有必要推广和普及相关的检查手段，以推动我国对HIE进行更深入的研究。
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作者单位:712083陕西咸阳陕西中医学院
(收稿日期:2004-01-27)
(编辑 依依), 百拇医药
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息缺氧，导致脑组织的缺氧缺血性损害，在出生后出现一系列脑神经损害的临床表现。该病是新生儿期危害最大的常见多发病，常引起新生儿死亡和其后的神经系统发育障碍。早期诊断是降低死亡率、致残率的关键。20世纪90年代，国内已制订了较为统一的临床诊断依据和分度标准，影像学等辅助检查发展很快，为早期诊断提供一定的帮助。目前，在其病理机制研究的基础上，通过检测相关致病因子，探索HIE早期诊断、判断疗效及预后的量化指标的研究，取得了一定的成果。现就近年来有关HIE的临床诊断研究情况综述如下。
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1.2 临床分度 HIE根据病情轻重可分为轻、中、重3度，见表1。生后神经症状可逐渐进展，部分患儿可由兴奋转为抑制甚至昏迷，病情于72h左右达最重程度，72h后逐渐好转。在恢复期进行新生儿神经行为评分(NBNA)，有助于早期预后。
表1 缺氧缺血性脑病临床分度略
2 实验室检查
实验室检查，除血电解质、肾功、肝功等一般检查外，随着对HIE病机的深入研究，临床研究人员根据其致病因素进行相关的血清和脑脊液检查，如血清酶学、神经递质与相关激素、细胞因子、体液因子等的测定，试图寻找对该病诊断具有特异性的指标，取得了一定的成果。其中，研究较多的有神经元特异性烯醇酶(NSE)、血清磷酸肌酸酶脑型同工酶(CK-BB)、兴奋性氨基酸(Glu)、内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)、β-内啡肽(β-EP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等，现简介如下。
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2.1 血清酶学检查 研究显示，神经元特异性烯醇酶(NSE) [2] 与血清磷酸肌酶脑型同工酶(CK-BB) [3] 与HIE关系密切，它们的测定有助于HIE的早期诊断和严重程度的判断，CSF中NSE水平可作为反映患儿远期预后的可靠生化指标。HIE患儿CSF中肌酸磷酸肌酶(LDH)、乳酸脱氢酶(CPK)、谷草转氨酶(GOT)活性中，患儿组除轻度组GOT外均比对照组显著升高，重度组也高于轻度组;由于上述酶活性各个患儿之间差别较大，不能作为临床分度依据，但认为对预后有较重要的意义 [4] 。
2.2 相关神经递质及激素水平测定 患儿窒息后，会引起血浆和脑脊液中神经递质和激素水平改变，多数表现为上升，少数表现为下降。在HIE急性期，患儿CSF中谷氨酸(GLU)和γ-氨基丁酸(GABA)的含量均显著增高，引起GLU/GABA比例失调，且脑损伤程度与GLU含量、GLU/GAˉBA比值呈正相关 [5] ;宫内窘迫使β-内啡肽(β-EP)水平升高，治疗后β-EP明显下降，死亡患儿更高，提示β-EP的测定对诊断早期脑损伤及判断预后有重要价值 [6];精氨酸加压素(AVP)可通过兴奋V 1 受体收缩血管，对维持血压稳定和保证重要器官血液供应有一定生理作用，其水平与窒息缺氧程度成正相关 [7] ;因缺氧导致应激反应，引起下丘脑-肾上腺轴的兴奋，使皮质醇(Cor)分泌增加，其水平与严重程度一致，进行血清测定，有助于判断病情、评定疗效和预测预后 [8] ;内源性一氧化碳(CO) [9] 系一种新型神经递质，其血浆水平增高与病情严重程度密切相关，它可能作为一种内源性介质参与HIE的发病过程，但可能产生一定的促恢复作用，对HIE远期影响有待于研究;HIE时，由于干扰因素较多，血浆肾素(PRA)指标意义不大，但检测血管紧张素Ⅱ(PAⅡ)与醛固酮(PALD)可以判断HIE的病情轻重， 作为病情恢复的指标之一[10] ;HIE患儿血浆和脑脊液中内源性类洋地黄素(EDLF)水平急性期高于恢复期(P<0.05)，且血浆中的变化比脑脊液更明显，提示EDLF的变化与HIE具有一定的相关性 [11] 。在HIE时，一些神经递质和激素水平表现为下降:缺氧后，血浆生长激素(GH)水平明显降低，而恢复期GH水平明显高于急性期，提示HIE血浆GH水平的变化与HIE严重程度相关 [12] ;HIE早期存在低T 3 综合征现象，T 3 和(或)T 4 含量降低，使新生儿的进一步发育将受到影响 [13] 。
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2.3 细胞因子及体液因子 白细胞介素-6(IL-6) [14] 与肿瘤坏死因子(TNF) [15] 是HIE再灌注损伤中的前炎性细胞因子。TNF水平与病情密切相关，急性期HIE患儿CSF的IL-6水平是早期诊断、判断病变程度、评估预后的一个重要指标;转化生长因子-β 1 (TGF-β 1 ) [16] 是近年发现的重要生物因子，主要来源于周围血白细胞及血小板，血清TGF-β 1 的变化可反映HIE脑损伤的严重程度，对判断预后有重要意义;心钠素(ANP) [17] 是由心房肌细胞合成与分泌的细胞因子，具有强大的利尿、利钠作用，临床研究显示，缺氧时间越长，HIE越重，ANP越高，血钠越低，认为动态观察ANP及血钠变化，有助于估计病情的严重程度;降钙素基因相关肽(CGRP) [18] 为一个37个氨基酸多肽，有抗惊厥和保护脑的作用，其水平可能是反映窒息严重程度及恢复与否的一项较敏感指标;内皮素 [2] (ET-1)是体内最强的缩血管物质，其血浆水平与HIE病情轻重呈正相关，生后24h浓度最高，生后第3天检测血浆ET-1可早期预测HIE脑损伤预后，动态检测则能更好地判断预后;HIE程度越严重，一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS) [19] 越高，动态监测其变化，可作为判断患儿预后及恢复期指导治疗的指标之一;神经肽Y(NPY) [20] 神经元是癫痫惊厥发作的易损神经元，HIE急性期血浆NPY水平显著高于对照组(P<0.01)，惊厥组显著高于非惊厥组，且惊厥发作的持续时间与血浆NPY水平呈正相关，认为监测血浆NPY水平可作为判断新生儿惊厥是否发作的一项实验指标;血清S-100B蛋白 [21] 属于钙结合蛋白，Kim等认为它是迄今最能反映脑损害程度的特异性蛋白，患儿窒息后，血脑屏障破坏，12h内血清S-100B蛋白即已升高，24～48h达高峰，与脑损伤程度呈正相关，可作为是HIE早期诊断指标;血胰岛素样生长因子(IFG)是一类具有胰岛素样调节代谢、又具有生长激素样促生长作用的一组蛋白，包括IFG-1和IFG-2，生长抑素(SS) [22] 是一种环状的14肽物质，与HIE的发病机制密切相关，HIE临床表现越重，IFG-1、SS水平越低，说明HIE患儿血IGF-1、SS监测有助于临床病情轻重的分度。
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2.4 尿液检测 围产期缺氧引起HIE，同时也导致代谢连锁反应，机体内环境发生巨大变化，对多组织器官产生不同程度的影响及损伤。HIE缺氧时的能量代谢障碍引起高乳酸血症;新生儿窒息均有不同程度的肾功能损害，易发生高血钾、低血钠、低血钙、低氯血症，血清BUN增高、CO 2 CP降低，且窒息程度与血钠、血氯有较明显的正相关性;肝脏酶系统发育不完善，尿素循环尚未健全，氨代谢受阻，引起高氨血症 [23，24] ;乳酸盐是糖无氧酵解的主要终产物，在窒息时尿乳酸盐排泄显著增多，对40例HIE患儿生后6h内尿乳酸盐与肌苷的比值(L:C)进行测定比值为16.75±27.38，为正常组(58例)的186倍(0.09±0.02，P<0.001)，为单纯窒息组的88倍(0.19±0.12，P<0.001)，发现测定生后6h内测定L:C值可预测窒息儿HIE的发生，生后48～72h其预测的敏感性和特异性降低 [25] 。
2.5 其他 在缺氧缺血性脑损伤时，血小板活化因子(PAF)能激活血小板、血管内皮细胞、中性粒细胞、单核细胞等，通过介导各种炎症介质的释放(如血栓素、前列腺素、白细胞介素等)，发挥神经细胞的毒性作用。血浆α-颗粒膜蛋白(GMP-140)是体内血小板活化的特异性标志;血浆血管性血友因子(VWF)是目前能反映血管内皮细胞功能状态的较理想的标志物;红细胞超氧化物歧化酶(E-SOD)是一类存在于细胞内的金属酶，是体内氧自由基(O 2 )的天然清除剂。轻、中度HIE组血浆GMP-140、VWF含量的早期诊断 [26，27] ;血小板参数包括血小板数(PLA)、平均血小板体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)。血小板来源于骨髓中的巨核细胞，MPV主要反映骨髓中巨核细胞的增生、代谢情况，与血小板的超微结构以及功能状态密切相关。HIE患儿在急性期PLA明显下降，且病情越重，下降越明显;MPV与PDW则随病情加重而增大。随着HIE的好转，PLT、MPV、PDW逐渐恢复到正常水平，认为可作为判断HIE病情的严重程度、并监测病情变化的指标之一 [28] 。
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3 辅助检查
在辅助检查中，影像学检查已成为HIE早期诊断的重要手段。B超对缺氧缺血性脑损伤认识起于20世纪80年代初期，与病理诊断相比颅内病变正确诊断率为75%，对脑室内出血、脑实质出血、脑室管膜下出血及囊性液化病均较敏感，对蛛网膜下腔出血敏感性较差 [3] ;颅脑CT检查与病理诊断的符合率为95.6%，与临床诊断符合率为93%，但CT分度与临床HIE分度并不完全一致，尤其中度HIE与CT中度表现符合率低 [3] ;核磁共振成像(MRI)对HIE的检查较CT更优越、安全，具有更高的分辨率及特异性，对弥漫性皮质及皮质下损伤有较高的诊断价值 [3] ;磁共振波谱(MRS)是MR的发展，用于研究活体组织代谢及生化指标测定，为HIE诊断提供有价值的信息 [29] 。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)检查无创伤性，可半定量的测定窒息后脑血流量的分布和恢复情况，对HIE的诊断及预后评估有很大价值 [20，31] ;正电子发射断层扫描(PET)主要反映脑内的生化代谢，以及生理功能的变化，并具有其他脑成像技术难以取代的优点 [32] 。脑电图检查(EEG)不仅能较好地反 应脑损伤的程度，而且重复性好，无创性，可动态监测，对预后有较大的判断价值，在国际上已把EEG常规地应用于新生儿疾病的诊断 [33，34] ;而脑地形图(BEAM)则可看做是EEG的发展，它与EEG比较具有形象化、直观化、定量更精确、病灶定位更正确的特点 [35] 。另外，在多普勒超声(CDC)检查中，RI的降低是脑血流自动调节受损的重要标志 [36，37] ;红外光谱测定(NIRS)检测可了解细胞氧化代谢状况，并可测定脑血容量及脑血流量，了解窒息缺氧的情况 [3] ;脑干听觉诱发电位(BAEP)则对评价HIE引起的神经系统和听力功能障碍具有一定的价值 [3] ;体感诱发电位(SEP) [38] 异常程度与窒息严重程度一致，能客观评价HIE的程度。
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4 小结
综上所述，国内已有现行通用的、较统一的HIE临床诊断依据及分度标准，但由于新生儿病理变化的复杂性及其特殊的机能状态，孕妇就诊的延迟和对病史叙述的可靠性，以及临床医护人员的诊断水平等主、客观因素，影响了对该病及时、准确的诊断。提高医护人员的诊疗水平，向孕妇传授相关的护理常识，加强孕期监护，及时就诊等，将有利于其早期诊断。另外，由于对宫内窘迫、新生儿窒息等一些基本概念缺乏确切的定义，也给HIE临床诊断带来了困难，在今后的研究工作中，应逐步使之规范化。在实验室检查方面，除电解质、肾功、肝功等一般检查外，通过检测血清、脑脊液、脐血及尿液中相关因子水平进行有针对性的HIE诊断研究，已取得了一定的成果;但由于窒息引起的病损不只是脑组织损伤，而是一个全身性的病理变化，从而又降低了指标的特异性。在目前研究的基础上，选择其病理机制中与脑损伤关系密切的生化指标，进行更大样本的研究，通过相关性分析，筛选出具有特异性的指标。在国外，随着影像学等辅助检查手段的发展与完善，许多无创性、重复性好，可动态监测的仪器被引入HIE临床诊断，但由于在该领域中应用时间尚短，有待进一步研究以完善其诊断评价。在国内，尤其是农村，资金及医疗条件等的限制使许多检查还未开展，影响了对该病诊断的研究。所以，很有必要推广和普及相关的检查手段，以推动我国对HIE进行更深入的研究。
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作者单位:712083陕西咸阳陕西中医学院
(收稿日期:2004-01-27)
(编辑 依依), 百拇医药