关于瘢痕研究中几个基本概念的商榷
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0810-02
“瘢痕”是人们十分熟悉而又常见的“病变”，是创伤修复研究中不可缺少的课题。在有关瘢痕的文献中，常常会遇到某些有关瘢痕的概念问题，例如:瘢痕都是病吗?瘢痕如何分类?成纤维细胞与纤维母细胞相同吗?瘢痕是人类特有的，而动物不会产生病理性瘢痕吗，等等。现就下面几个有关瘢痕的基本概念提出个人的看法与同道商榷。
1 并非所有瘢痕都是病变
“瘢痕”(scar)是一个广义的概念，是创伤修复的必然产物，除极少数情况(如皮肤浅层损伤、浅Ⅱ度烧伤和胎儿早期的创伤)可以不出现瘢痕性修复外，几乎所有类型的创伤都要经过伤口收缩、肉芽组织形成和上皮覆盖这三个基本修复过程。肉芽组织最终是以形成纤维化组织而告终，这本质上就是瘢痕组织。然而，当这种瘢痕组织表现为既不高出皮面、又无明显症状或产生功能障碍时，这种瘢痕称之为“正常瘢痕”(normal scar);只有当瘢痕出现异常改变，呈现增生性趋势，高出皮面、局部发红、有疼痒症状、甚至造成对功能的障碍等情况时，这种瘢痕性改变称之为“病理型瘢痕”或“异常瘢痕”(abnormal scar)，其典型代表是“增生性瘢痕”(hypertrophic scar，HS)和“瘢痕疙瘩”(keloid，K)。此时的瘢痕性改变才能算是疾病。在医学领域，没有哪一种疾病有“正常”或“异常”之分，既没有“正常肝炎”，也不存在“正常肿瘤”，而唯独有“正常瘢痕”的命名，既为“正常瘢痕”，就不能将它归属于疾病范畴。所以，不能说所有瘢痕都是“病”。
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随着人们生活水平的提高，有许多人对出现在面部或外露部位、本来属于正常瘢痕性改变也要求进行手术治疗，这种情况有日益增加的趋势。但不能因此而将正常瘢痕改名为病理性瘢痕，就如单睑呈现率相当高的东方人想要接受重睑术一样，这是一种美容性的追求，但不能因此把单睑作为一种疾病来对待。
关于瘢痕的类型，目前分类方法很多，如:增生性瘢痕、扁平性、挛缩性、萎缩性;还有蹼状瘢痕、桥状瘢痕等等。各种分类都有其依据，这对于诊断的表述、手术选择都有一定的参考价值。不过如果将病理分类与型态分类排列在一起，容易使人对瘢痕类型有繁杂之感。我们认为从广义上讲，将瘢痕分为正常与异常(或病理性)瘢痕两大类;病理性瘢痕可以由增生性瘢痕与瘢痕疙瘩两型为代表;而其它类型从某种意义上讲基本上都可归属于上述类型之中。例如:扁平瘢痕、萎缩型瘢痕，就其病理本质是否可归属于正常瘢痕之列?这两型瘢痕都是以没有明显的细胞外基质过度沉积为特征。病理瘢痕的定义为:在创伤修复过程中，以胶原蛋白为主的细胞外基质过度沉积，并且难以被机体吸收或重塑为特征的病理性改变;而瘢痕研究的主攻方向又是以抑制成纤维细胞过度增殖或抑制胶原蛋白过度沉积为目标。因此，扁平瘢痕、萎缩型瘢痕这两型的病理改变基本上是属于正常瘢痕的范畴，因为它们并不具有胶原过度沉积等病理改度。当然，就萎缩型瘢痕而言也有两种可能:一种是在整个创伤修复过程中，从未发生过过度增生过程，如胫骨前或头颅部的软组织创伤，伤口愈合后，只是在缺乏软组织的骨质外覆以一层薄薄的上皮组织，这本身就是正常瘢痕的修复过程;而另一种是在伤后曾经发生过增生性瘢痕的过程，历经较长时间后，瘢痕出现由成熟到萎缩的变迁，此时局部虽然表现为萎缩性瘢痕，而其实质则应归属于增生性瘢痕的后期表现。总之，个人认为最好不要把不同范畴的瘢痕类型放在一个概念中排列，以免使读者混淆。
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2 关于成纤维细胞与纤维母细胞
我们在一些文稿中，曾不止一次地发现过将“成纤维细胞”、“纤维母细胞”并列为两种不同细胞的文句，甚至还出现过“成纤维母细胞”等名词。其实，原文的英文名词是“fiˉbroblast”，较新的英汉医学辞典都译为“成纤维细胞，纤维细胞”或“成胶原细胞”;而较早期的英汉辞典曾译注为“纤维组织母细胞、成纤维细胞、结缔组织细胞”。表明，成纤维细胞、纤维母细胞同出于一个英文单词，二者是一个东西，不是并列的两个不同的概念。比较早期的文献有使用纤维母细胞者，但指的仍然是成纤维细胞。因此，不能将二者分开成两个概念。至于用“成纤维母细胞”则更是一种误用。
3 关于“瘢痕体质(或素质)”
不少来诊者常常会询问医生，他是不是属于“瘢痕体质”，而且较多的瘢痕患者往往声称自己就是瘢痕体质者。这一方面是病者对产生瘢痕病变的一种担心感，而更多的是由于某些医务工作者轻易给病者戴上瘢痕体质这顶帽子带来的负面效应。所谓“瘢痕体质”(diathesis)，在众多的瘢痕病者中十分罕见，只有像某些经典教科书中列举的那样，个别患者不论任何部位、任何类型的创伤都会发生明显的病理性瘢痕，就像某些人一接触某种花卉、某种食品就会引发严重的皮疹、哮喘甚至发生过敏性休克那样，这才能冠以“过敏体质”之称。确有某些人群在创伤后比较容易发生病理性瘢痕，对此，也与“瘢痕体质”有质的区别。建议医务工作者在下“瘢痕体质”这个断定时，一定要十分慎重!
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4 关于“瘢痕是人类特有疾病”的概念正在修正
长期以来，动物身体不会产生病理性瘢痕的概念一直为大家所公认，这也是瘢痕动物模型迟迟未能出现的原因。直到1997年Morris [1] 观察到兔耳创面有明显的真皮过度增生现象，李荟元等 [2，3] 于1998年报道了在兔耳创面上进行建立增生性瘢痕动物实验模型的研究资料后，人们发现，在兔耳创面可以产生类似人类增生性瘢痕样的改变，而且利用它可以进行有关瘢痕的实验研究。近年，利用兔耳模型进行瘢痕研究的资料已陆续有报道。如:夏炜等 [4] 利用兔耳模型观察了瘢痕增生不同阶段成纤维细胞凋亡的动态变化;汤苏阳[5] 等在此模型上观察了苦参碱抗瘢痕增生的效应;Marcus [6] (2001)利用兔耳模型分析了年龄与瘢痕增生的关系;张选奋等 [7] 在研究瘢痕增生的细胞转导通路时利用了兔耳模型;舒彬等 [8] (2002)则利用此动物模型测定了瘢痕组织中羟脯氨酸含量的变化;李希军等 [9] (2001)在模型上研究了透明质酸和透明质酸刺激因子对瘢痕形成的影响;2002年Saulis [10] 等利用兔耳瘢痕模型观察了medorma对瘢痕增生的影响，而且作者声称，曾利用此模型研究过糖皮质激素注射、硅凝胶膜贴敷抗瘢痕的作用，认为此模型有肯定的价值。以上资料表明，在兔耳创面上可以发生类似人类病理性瘢痕性的增殖过程，利用兔耳模型可以进行瘢痕发生机理等相关的实验研究。
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当然，要使兔耳瘢痕模型获得更广泛地确认和应用，还需要更多的客观数据和实验资料，这也正是我们正在努力探索的课题。
参考文献
1 Morris DE，Wu L，Zhao LL，et al.Acute and chronic animal models for excessive dermal scarring:quantitative studies.Plast Reconstr Surg，1997，100(3):674-681.
2 李荟元，刘建波，兰海.建立增生性瘢痕动物模型.第四军医大学学报，1998，19(6):655-657.
3 李荟元，刘建波，夏炜，等.增生性瘢痕动物实验模型的建立与应用.中华整形外科杂志，2001，17(5):276-278.
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4 夏炜.细胞凋亡与瘢痕增生.第四军医大学学位论文，2000.
5 汤苏阳，蔡宝仁，李荟元，等.苦参碱对兔耳增生性瘢痕成纤维细胞增生活性抑制作用.中国临床康复杂志，2002，4:510-511.
6 Marcus JR，Tyrone JW，Bonomo S，et al.Cellular mechanisms for diminˉished scarring with aging.Plast Reconstr Surg，2001，107(3):895-896.
7 张选奋，李荟元，鲁开化，等.蛋白激酶A在TGF-β1刺激增生性瘢痕成纤维细胞胶原合成中的作用.中国美容医学杂志，2001，10(1):9-12.
8 舒彬，郝林林，吴宗耀，等.Morphological observation and changes of hydroxyproline content in hypertrophic scar of rabbits ears.中国临床康复，2002，6(8):1226-1227.
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9 李希军，柳大烈，张阳.透明质酸及透明质酸酶对兔耳创面增生性瘢痕形成影响的对比研究.中华医学美学美容杂志，2001，7(4):194-197.
10 Saulis AS，Mogford JH，and Mustoe TA.Effect of Mederma on hyperˉtrophic scarring in the rabbit ear model.Plast Reconstr Suger，2002，110(1):177-183.
作者单位:710032陕西西安第四军医大学西京医院整形外科中心
(收稿日期:2003-09-22)
(编辑李 阳), http://www.100md.com
“瘢痕”是人们十分熟悉而又常见的“病变”，是创伤修复研究中不可缺少的课题。在有关瘢痕的文献中，常常会遇到某些有关瘢痕的概念问题，例如:瘢痕都是病吗?瘢痕如何分类?成纤维细胞与纤维母细胞相同吗?瘢痕是人类特有的，而动物不会产生病理性瘢痕吗，等等。现就下面几个有关瘢痕的基本概念提出个人的看法与同道商榷。
1 并非所有瘢痕都是病变
“瘢痕”(scar)是一个广义的概念，是创伤修复的必然产物，除极少数情况(如皮肤浅层损伤、浅Ⅱ度烧伤和胎儿早期的创伤)可以不出现瘢痕性修复外，几乎所有类型的创伤都要经过伤口收缩、肉芽组织形成和上皮覆盖这三个基本修复过程。肉芽组织最终是以形成纤维化组织而告终，这本质上就是瘢痕组织。然而，当这种瘢痕组织表现为既不高出皮面、又无明显症状或产生功能障碍时，这种瘢痕称之为“正常瘢痕”(normal scar);只有当瘢痕出现异常改变，呈现增生性趋势，高出皮面、局部发红、有疼痒症状、甚至造成对功能的障碍等情况时，这种瘢痕性改变称之为“病理型瘢痕”或“异常瘢痕”(abnormal scar)，其典型代表是“增生性瘢痕”(hypertrophic scar，HS)和“瘢痕疙瘩”(keloid，K)。此时的瘢痕性改变才能算是疾病。在医学领域，没有哪一种疾病有“正常”或“异常”之分，既没有“正常肝炎”，也不存在“正常肿瘤”，而唯独有“正常瘢痕”的命名，既为“正常瘢痕”，就不能将它归属于疾病范畴。所以，不能说所有瘢痕都是“病”。
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随着人们生活水平的提高，有许多人对出现在面部或外露部位、本来属于正常瘢痕性改变也要求进行手术治疗，这种情况有日益增加的趋势。但不能因此而将正常瘢痕改名为病理性瘢痕，就如单睑呈现率相当高的东方人想要接受重睑术一样，这是一种美容性的追求，但不能因此把单睑作为一种疾病来对待。
关于瘢痕的类型，目前分类方法很多，如:增生性瘢痕、扁平性、挛缩性、萎缩性;还有蹼状瘢痕、桥状瘢痕等等。各种分类都有其依据，这对于诊断的表述、手术选择都有一定的参考价值。不过如果将病理分类与型态分类排列在一起，容易使人对瘢痕类型有繁杂之感。我们认为从广义上讲，将瘢痕分为正常与异常(或病理性)瘢痕两大类;病理性瘢痕可以由增生性瘢痕与瘢痕疙瘩两型为代表;而其它类型从某种意义上讲基本上都可归属于上述类型之中。例如:扁平瘢痕、萎缩型瘢痕，就其病理本质是否可归属于正常瘢痕之列?这两型瘢痕都是以没有明显的细胞外基质过度沉积为特征。病理瘢痕的定义为:在创伤修复过程中，以胶原蛋白为主的细胞外基质过度沉积，并且难以被机体吸收或重塑为特征的病理性改变;而瘢痕研究的主攻方向又是以抑制成纤维细胞过度增殖或抑制胶原蛋白过度沉积为目标。因此，扁平瘢痕、萎缩型瘢痕这两型的病理改变基本上是属于正常瘢痕的范畴，因为它们并不具有胶原过度沉积等病理改度。当然，就萎缩型瘢痕而言也有两种可能:一种是在整个创伤修复过程中，从未发生过过度增生过程，如胫骨前或头颅部的软组织创伤，伤口愈合后，只是在缺乏软组织的骨质外覆以一层薄薄的上皮组织，这本身就是正常瘢痕的修复过程;而另一种是在伤后曾经发生过增生性瘢痕的过程，历经较长时间后，瘢痕出现由成熟到萎缩的变迁，此时局部虽然表现为萎缩性瘢痕，而其实质则应归属于增生性瘢痕的后期表现。总之，个人认为最好不要把不同范畴的瘢痕类型放在一个概念中排列，以免使读者混淆。
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2 关于成纤维细胞与纤维母细胞
我们在一些文稿中，曾不止一次地发现过将“成纤维细胞”、“纤维母细胞”并列为两种不同细胞的文句，甚至还出现过“成纤维母细胞”等名词。其实，原文的英文名词是“fiˉbroblast”，较新的英汉医学辞典都译为“成纤维细胞，纤维细胞”或“成胶原细胞”;而较早期的英汉辞典曾译注为“纤维组织母细胞、成纤维细胞、结缔组织细胞”。表明，成纤维细胞、纤维母细胞同出于一个英文单词，二者是一个东西，不是并列的两个不同的概念。比较早期的文献有使用纤维母细胞者，但指的仍然是成纤维细胞。因此，不能将二者分开成两个概念。至于用“成纤维母细胞”则更是一种误用。
3 关于“瘢痕体质(或素质)”
不少来诊者常常会询问医生，他是不是属于“瘢痕体质”，而且较多的瘢痕患者往往声称自己就是瘢痕体质者。这一方面是病者对产生瘢痕病变的一种担心感，而更多的是由于某些医务工作者轻易给病者戴上瘢痕体质这顶帽子带来的负面效应。所谓“瘢痕体质”(diathesis)，在众多的瘢痕病者中十分罕见，只有像某些经典教科书中列举的那样，个别患者不论任何部位、任何类型的创伤都会发生明显的病理性瘢痕，就像某些人一接触某种花卉、某种食品就会引发严重的皮疹、哮喘甚至发生过敏性休克那样，这才能冠以“过敏体质”之称。确有某些人群在创伤后比较容易发生病理性瘢痕，对此，也与“瘢痕体质”有质的区别。建议医务工作者在下“瘢痕体质”这个断定时，一定要十分慎重!
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4 关于“瘢痕是人类特有疾病”的概念正在修正
长期以来，动物身体不会产生病理性瘢痕的概念一直为大家所公认，这也是瘢痕动物模型迟迟未能出现的原因。直到1997年Morris [1] 观察到兔耳创面有明显的真皮过度增生现象，李荟元等 [2，3] 于1998年报道了在兔耳创面上进行建立增生性瘢痕动物实验模型的研究资料后，人们发现，在兔耳创面可以产生类似人类增生性瘢痕样的改变，而且利用它可以进行有关瘢痕的实验研究。近年，利用兔耳模型进行瘢痕研究的资料已陆续有报道。如:夏炜等 [4] 利用兔耳模型观察了瘢痕增生不同阶段成纤维细胞凋亡的动态变化;汤苏阳[5] 等在此模型上观察了苦参碱抗瘢痕增生的效应;Marcus [6] (2001)利用兔耳模型分析了年龄与瘢痕增生的关系;张选奋等 [7] 在研究瘢痕增生的细胞转导通路时利用了兔耳模型;舒彬等 [8] (2002)则利用此动物模型测定了瘢痕组织中羟脯氨酸含量的变化;李希军等 [9] (2001)在模型上研究了透明质酸和透明质酸刺激因子对瘢痕形成的影响;2002年Saulis [10] 等利用兔耳瘢痕模型观察了medorma对瘢痕增生的影响，而且作者声称，曾利用此模型研究过糖皮质激素注射、硅凝胶膜贴敷抗瘢痕的作用，认为此模型有肯定的价值。以上资料表明，在兔耳创面上可以发生类似人类病理性瘢痕性的增殖过程，利用兔耳模型可以进行瘢痕发生机理等相关的实验研究。
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当然，要使兔耳瘢痕模型获得更广泛地确认和应用，还需要更多的客观数据和实验资料，这也正是我们正在努力探索的课题。
参考文献
1 Morris DE，Wu L，Zhao LL，et al.Acute and chronic animal models for excessive dermal scarring:quantitative studies.Plast Reconstr Surg，1997，100(3):674-681.
2 李荟元，刘建波，兰海.建立增生性瘢痕动物模型.第四军医大学学报，1998，19(6):655-657.
3 李荟元，刘建波，夏炜，等.增生性瘢痕动物实验模型的建立与应用.中华整形外科杂志，2001，17(5):276-278.
, 百拇医药
4 夏炜.细胞凋亡与瘢痕增生.第四军医大学学位论文，2000.
5 汤苏阳，蔡宝仁，李荟元，等.苦参碱对兔耳增生性瘢痕成纤维细胞增生活性抑制作用.中国临床康复杂志，2002，4:510-511.
6 Marcus JR，Tyrone JW，Bonomo S，et al.Cellular mechanisms for diminˉished scarring with aging.Plast Reconstr Surg，2001，107(3):895-896.
7 张选奋，李荟元，鲁开化，等.蛋白激酶A在TGF-β1刺激增生性瘢痕成纤维细胞胶原合成中的作用.中国美容医学杂志，2001，10(1):9-12.
8 舒彬，郝林林，吴宗耀，等.Morphological observation and changes of hydroxyproline content in hypertrophic scar of rabbits ears.中国临床康复，2002，6(8):1226-1227.
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9 李希军，柳大烈，张阳.透明质酸及透明质酸酶对兔耳创面增生性瘢痕形成影响的对比研究.中华医学美学美容杂志，2001，7(4):194-197.
10 Saulis AS，Mogford JH，and Mustoe TA.Effect of Mederma on hyperˉtrophic scarring in the rabbit ear model.Plast Reconstr Suger，2002，110(1):177-183.
作者单位:710032陕西西安第四军医大学西京医院整形外科中心
(收稿日期:2003-09-22)
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