早期干预应激的新理念：临床营养防治
应激，最初源于心理学研究范围，但随着社会-心理-生物现代医学模式建立所带来医学领域的观念改变、知识更新、新学科涌现、老学科重组与融合等医学新格局出现，关于应激的概念已被越来越多的医学学科和专科引入、应用，特别是外科、急诊科、ICU等。但如何运用医学手段早期干预应激，防止其后发生严重反应却鲜有研究者和办法。因此，这是临床工作中，长期存在的一个薄弱环节，影响了医疗质量，甚至危胁了病人的生命。而肠内肠外营养支持，是危重病人最常用、最有效的支持疗法。经过多年的临床运用、研究探索、与其他专科的结合，肠内肠外营养支持已从最初的一种医学技术发展为今天初具专科雏形的临床营养治疗，并已在糖尿病、恶性肿瘤等多种疾病的治疗中显示出良好的应用前景，特别是在一些疾病治疗中，与中医药结合应用更显示出其促进疾病康复、提高病人生活质量和生命质量的作用。因此，笔者认为，将临床营养治疗用于早期干预应激，以期避免或打断应激的后续反应，是一个有希望和有前途的方法。其根据有如下三个方面。
应激的研究
, http://www.100md.com
尽管，应激概念的应用正在从心理学领域进入到预防、康复等医学领域；近年来，应激的研究也已从疾病范畴扩大到健康范范畴。但由于研究者们对应激的概念、定义、机制等总是在不断研究、发展和引伸，因此也总是存在差异。不过在两个重要方面是普遍公认的。
一个方面是传统学说。在20世纪30至40年代，著名加拿大学者塞里应用生理学研究证实了应激学说，并提出了机体对应激的反应实质，即“全身适应综合征”。他将
“全身适应综合征”分为三个阶段。第一阶段是警觉期，此时，机体尚未产生适应性；第二阶段是阻抗期，此阶段机体动员了全身的防御机制，阻抗能力高于正常水平，是适应的最佳时期；第三阶段是耗竭期，此时，机体获得的适应能力已渐衰竭，进一步发展，可出现疾病，甚至死亡。这三个阶段不一定是依次出现，也不一定都出现，多数只有第一、二阶段的反应，而且如果得到适当的调节、补偿、休息，机体会恢复正常，但极严重的反应会很快导致衰竭和死亡。
, 百拇医药
另一个方面是现代学说。现代应激概念认为：一是，应激是个体面临或察觉到环境变化对机体有威胁时作出的适应和应对的过程。二是，应激是一种特异性反应，包括同一应激源作用于不同个体出现的不同反应，如心血管或支气管平滑肌高反应性等；而不同应激源诱发的反应形式也不同，如突然刺激引起心率反应延迟增加、脑血管扩张等惊醒反应，而危险刺激诱发心率反应突然增加、脑血管收缩等防御反应；三是，应激所引起的内分泌改变并不局限于交感—肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴两大经典应激通路，还有催乳素、升压素及阿片肽等参与；四是，应激是应激源与体内适应反应对抗下的稳态；五是，应激需要消耗精力、体力及机体能力储备，并增加机体负担。
现代研究还认为，应激的生理基础包括神经、内分泌、免疫的整体反应。最近，研究结果表明：应激反应是一种多激素参与的反应，但重点和基本的仍是肾上腺素和肾上腺皮质激素；损伤性应激和非损伤应激刺激均能使机体血液中出现一类大分子肽类或蛋白质的免疫抑制因子。国外学者还发现，大手术病人出现的免疫应答无能与血清中的免疫抑制因子的产生密切相关。
, 百拇医药
应激反应对营养代谢的影响
创伤、外伤、感染等外界因素对机体的损害是应激源，会引起复杂的病理生理反应和生化反应。实际上，不同的损伤都表现为全身性的炎性反应，而且这个反应可能对机体是有益的，多数会随病人的康复而消失。然而，如果全身炎性反应过于严重或持续时间较长，就可能导致糖、脂和蛋白质代谢的严重失调，出现代谢亢进和分解代谢增加，从而引起急性蛋白性营养不良、免疫功能低下和临床症状不明显的多脏器功能障碍，包括急性肾衰。近期，学者们对于应激的研究越来深入，而其产生的利与弊，包括需要干预的理由也越来越明细、充分。
神经内分泌反应：机体在应激最初，即致伤因素发生最初刺激时，会产生一个自主反应，是基本的神经内分泌反应。认识这个反应对于病人的治疗非常重要。因为自主反应中的交感神经分支是对应激产生反应的一个主要效应器。在不同的应激状态下，病人血、尿中儿茶酚胺浓度升高的程度与应激的严重程度密切相关，而且升高持续的时间与应激持续的时间有关。外伤和烧伤后早期，可见蛋白质的消耗反应——病人面部潮红，这需要肾上腺素、考的松和生长激素的参与，很显然这是个分解代谢反应。
, 百拇医药
代谢反应：交感神经兴奋的另一个主要结果是代谢反应。无论是外伤还是感染，在应激状态下均发生代谢亢进、肌蛋白分解加速、尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动用也增加。国外研究者对糖、脂和蛋白质代谢的动力学特征进行了正常组和外伤全身感染组的对比研究。急诊病人由于胰高血糖素浓度较高和肾上腺素活性增强，葡萄糖代谢加快，给这些病人输入葡萄糖可以抑制葡萄糖的生成，即抑制糖原转化。外伤或全身感染病人，游离脂肪酸和甘油的代谢加快。在这类病人中，脂肪是机体主要的“燃料”。无论外伤病人还是全身感染病人，整个机体的蛋白质分解代谢也加快，而蛋白质的合成代谢只是适当增加，这样就造成负氮平衡。输入底物能部分地提高蛋白质的合成率，但给予静脉内营养其分解率也不能明显降底。而且，如果给应激病人联合输入考的松、肾上腺素和胰高血糖素，可出现高甘油血症、产热作用增强和氮丢失增加。
代谢反应的调节：从病原体侵袭到类风湿疾病以及严重创伤，病人的共同点是有许多代谢改变及症状，包括组织分解、代谢率改变、组织成分改变、组织间底物流量改变、免疫细胞兴奋和增殖改变以及出现厌食症状。
, 百拇医药
综合当前各类研究的结果，学者们对于应激反应的重要干预措施——临床营养支持或治疗，得出了如下关键性的结论。
首先，由于营养因素总是影响产生细胞因子的免疫细胞，营养因素一般作用于肝组织、肌组织和结缔组织，而这些组织又正是细胞因子作用的靶组织。因而，在创伤、感染和营养不良的病人中，营养素直接或营养状态间接地影响着细胞因子的产生，从而影响细胞因子的作用。如果及时给予被激活的免疫系统和机体防御系统的底物合成提供营养素，会使病人免遭一些潜在性的损损害。
其次，尽管在不同的疾病中，营养素在各自代谢反应中的机制不同，但有理由推测：由被激活的免疫细胞产生的内分泌介质，在免疫调节网络中发挥作用，以调节糖、脂和蛋白质的代谢。至少研究已证实，在应激期间，白细胞介素1和肿瘤坏死因子对底物代谢有如下作用：抑制脂蛋白脂肪酶的活性，最后导致甘油三酯浓度升高；有促进产热和急性期蛋白合成的作用；使吸附于血管壁的粒细胞增加，随后进入到被破坏的组织，由于粒细胞释放的自由基增加，致使对细菌的杀伤力也增加。
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再者，脂类营养素对生物细胞因子也起着重要的调节作用，包括改变细胞膜的通透性。这其中，特别是对ω-6脂肪酸的影响，会而影响前列腺素在炎性反应中的作用。后者在中毒性休克、严重外伤和全身感染的炎性反应中起着重要作用。而细胞膜作为细胞的“地理边界”，使细胞与细胞之间留有间隙，可以调节流入流出的营养素、底物、激素和代谢产物。这种防护作用是细胞膜结构的一种功能，起作用的主要是脂类部分。膜的流动性依赖于饱合脂肪酸和不饱合脂肪酸对胆固醇的比例，从而调节膜蛋白活性部位的暴露程度。
新理念的提出：临床营养防治
基于对临床病人应激问题多发群体，即婴幼儿、老年人、因基础疾病体弱者治疗安全问题的考虑，笔者提出临床营养防治，这一新理念。这是一个应用临床营养治疗或支持的“提前量”，预防性地干预严重应激损伤的理念。应用这一理念进行临床治疗的初步结果与没有应用这一理念的临床治疗结果对比，最大的受益是避免了病人在重大损伤性治疗后因并发症而死亡。它是通过对病人的基础条件、近期生活中出现的应激源情况以及将要接受何种
“打击”等方面进行防治性干预评估，并制定和实施干预措施。它主要用于上述三个病人群体，在诸如手术、化疗、有些干预性检查，还有药瘾戒除等的准备阶段。
当然，目前临床营养防治还只是一个初具雏形的理念。它的实施，现在也仅能依赖于一些临床医师的丰富经验。因此，迫切需要建立一个科学、完善、适合用于中国人、方便临床操作的评估体系，并制订相应的临床营养防治方案。, 百拇医药(胥晓琦)
应激的研究
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尽管，应激概念的应用正在从心理学领域进入到预防、康复等医学领域；近年来，应激的研究也已从疾病范畴扩大到健康范范畴。但由于研究者们对应激的概念、定义、机制等总是在不断研究、发展和引伸，因此也总是存在差异。不过在两个重要方面是普遍公认的。
一个方面是传统学说。在20世纪30至40年代，著名加拿大学者塞里应用生理学研究证实了应激学说，并提出了机体对应激的反应实质，即“全身适应综合征”。他将
“全身适应综合征”分为三个阶段。第一阶段是警觉期，此时，机体尚未产生适应性；第二阶段是阻抗期，此阶段机体动员了全身的防御机制，阻抗能力高于正常水平，是适应的最佳时期；第三阶段是耗竭期，此时，机体获得的适应能力已渐衰竭，进一步发展，可出现疾病，甚至死亡。这三个阶段不一定是依次出现，也不一定都出现，多数只有第一、二阶段的反应，而且如果得到适当的调节、补偿、休息，机体会恢复正常，但极严重的反应会很快导致衰竭和死亡。
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另一个方面是现代学说。现代应激概念认为：一是，应激是个体面临或察觉到环境变化对机体有威胁时作出的适应和应对的过程。二是，应激是一种特异性反应，包括同一应激源作用于不同个体出现的不同反应，如心血管或支气管平滑肌高反应性等；而不同应激源诱发的反应形式也不同，如突然刺激引起心率反应延迟增加、脑血管扩张等惊醒反应，而危险刺激诱发心率反应突然增加、脑血管收缩等防御反应；三是，应激所引起的内分泌改变并不局限于交感—肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴两大经典应激通路，还有催乳素、升压素及阿片肽等参与；四是，应激是应激源与体内适应反应对抗下的稳态；五是，应激需要消耗精力、体力及机体能力储备，并增加机体负担。
现代研究还认为，应激的生理基础包括神经、内分泌、免疫的整体反应。最近，研究结果表明：应激反应是一种多激素参与的反应，但重点和基本的仍是肾上腺素和肾上腺皮质激素；损伤性应激和非损伤应激刺激均能使机体血液中出现一类大分子肽类或蛋白质的免疫抑制因子。国外学者还发现，大手术病人出现的免疫应答无能与血清中的免疫抑制因子的产生密切相关。
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应激反应对营养代谢的影响
创伤、外伤、感染等外界因素对机体的损害是应激源，会引起复杂的病理生理反应和生化反应。实际上，不同的损伤都表现为全身性的炎性反应，而且这个反应可能对机体是有益的，多数会随病人的康复而消失。然而，如果全身炎性反应过于严重或持续时间较长，就可能导致糖、脂和蛋白质代谢的严重失调，出现代谢亢进和分解代谢增加，从而引起急性蛋白性营养不良、免疫功能低下和临床症状不明显的多脏器功能障碍，包括急性肾衰。近期，学者们对于应激的研究越来深入，而其产生的利与弊，包括需要干预的理由也越来越明细、充分。
神经内分泌反应：机体在应激最初，即致伤因素发生最初刺激时，会产生一个自主反应，是基本的神经内分泌反应。认识这个反应对于病人的治疗非常重要。因为自主反应中的交感神经分支是对应激产生反应的一个主要效应器。在不同的应激状态下，病人血、尿中儿茶酚胺浓度升高的程度与应激的严重程度密切相关，而且升高持续的时间与应激持续的时间有关。外伤和烧伤后早期，可见蛋白质的消耗反应——病人面部潮红，这需要肾上腺素、考的松和生长激素的参与，很显然这是个分解代谢反应。
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代谢反应：交感神经兴奋的另一个主要结果是代谢反应。无论是外伤还是感染，在应激状态下均发生代谢亢进、肌蛋白分解加速、尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动用也增加。国外研究者对糖、脂和蛋白质代谢的动力学特征进行了正常组和外伤全身感染组的对比研究。急诊病人由于胰高血糖素浓度较高和肾上腺素活性增强，葡萄糖代谢加快，给这些病人输入葡萄糖可以抑制葡萄糖的生成，即抑制糖原转化。外伤或全身感染病人，游离脂肪酸和甘油的代谢加快。在这类病人中，脂肪是机体主要的“燃料”。无论外伤病人还是全身感染病人，整个机体的蛋白质分解代谢也加快，而蛋白质的合成代谢只是适当增加，这样就造成负氮平衡。输入底物能部分地提高蛋白质的合成率，但给予静脉内营养其分解率也不能明显降底。而且，如果给应激病人联合输入考的松、肾上腺素和胰高血糖素，可出现高甘油血症、产热作用增强和氮丢失增加。
代谢反应的调节：从病原体侵袭到类风湿疾病以及严重创伤，病人的共同点是有许多代谢改变及症状，包括组织分解、代谢率改变、组织成分改变、组织间底物流量改变、免疫细胞兴奋和增殖改变以及出现厌食症状。
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综合当前各类研究的结果，学者们对于应激反应的重要干预措施——临床营养支持或治疗，得出了如下关键性的结论。
首先，由于营养因素总是影响产生细胞因子的免疫细胞，营养因素一般作用于肝组织、肌组织和结缔组织，而这些组织又正是细胞因子作用的靶组织。因而，在创伤、感染和营养不良的病人中，营养素直接或营养状态间接地影响着细胞因子的产生，从而影响细胞因子的作用。如果及时给予被激活的免疫系统和机体防御系统的底物合成提供营养素，会使病人免遭一些潜在性的损损害。
其次，尽管在不同的疾病中，营养素在各自代谢反应中的机制不同，但有理由推测：由被激活的免疫细胞产生的内分泌介质，在免疫调节网络中发挥作用，以调节糖、脂和蛋白质的代谢。至少研究已证实，在应激期间，白细胞介素1和肿瘤坏死因子对底物代谢有如下作用：抑制脂蛋白脂肪酶的活性，最后导致甘油三酯浓度升高；有促进产热和急性期蛋白合成的作用；使吸附于血管壁的粒细胞增加，随后进入到被破坏的组织，由于粒细胞释放的自由基增加，致使对细菌的杀伤力也增加。
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再者，脂类营养素对生物细胞因子也起着重要的调节作用，包括改变细胞膜的通透性。这其中，特别是对ω-6脂肪酸的影响，会而影响前列腺素在炎性反应中的作用。后者在中毒性休克、严重外伤和全身感染的炎性反应中起着重要作用。而细胞膜作为细胞的“地理边界”，使细胞与细胞之间留有间隙，可以调节流入流出的营养素、底物、激素和代谢产物。这种防护作用是细胞膜结构的一种功能，起作用的主要是脂类部分。膜的流动性依赖于饱合脂肪酸和不饱合脂肪酸对胆固醇的比例，从而调节膜蛋白活性部位的暴露程度。
新理念的提出：临床营养防治
基于对临床病人应激问题多发群体，即婴幼儿、老年人、因基础疾病体弱者治疗安全问题的考虑，笔者提出临床营养防治，这一新理念。这是一个应用临床营养治疗或支持的“提前量”，预防性地干预严重应激损伤的理念。应用这一理念进行临床治疗的初步结果与没有应用这一理念的临床治疗结果对比，最大的受益是避免了病人在重大损伤性治疗后因并发症而死亡。它是通过对病人的基础条件、近期生活中出现的应激源情况以及将要接受何种
“打击”等方面进行防治性干预评估，并制定和实施干预措施。它主要用于上述三个病人群体，在诸如手术、化疗、有些干预性检查，还有药瘾戒除等的准备阶段。
当然，目前临床营养防治还只是一个初具雏形的理念。它的实施，现在也仅能依赖于一些临床医师的丰富经验。因此，迫切需要建立一个科学、完善、适合用于中国人、方便临床操作的评估体系，并制订相应的临床营养防治方案。, 百拇医药(胥晓琦)