冠心病治疗 让心外科医师“出局”
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这是一场旷日持久的辩论。从上个世纪70年代后期冠心病介入治疗方法出现，介入治疗就以其手术创伤小，手术危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势动摇了心外科医师治疗冠心病的“霸主”地位。冠脉介入PCI治疗的快速崛起，使一些心脏介入学专家预言，用不了多久，在治疗冠心病的舞台上，心外科医师将会消失。20多年过去了，这场关于心外科医师“生死存亡”的辩论仍在持续——
在前不久召开的“中国健康心脏项目首届年会”上，中国工程院院士，中华医学会心血管病分会主任委员，北京阜外医院高润霖教授与北京阜外医院院长、我国著名心脏外科专家胡盛寿教授就“冠心病三支血管病变治疗方式的选择：PCI或CABG”进行辩论。
PCI：冠心病治疗的里程碑
高润霖教授：冠脉搭桥术(CABG)对治疗冠心病贡献巨大。上世纪50年代中期Vineberg将内乳动脉移植入左心室壁，但效果并不理想。1964年Debakey将大隐静脉用于CABG，开创了血管重建的新纪元。1966年Kokesove用内乳静脉代替大隐静脉(LIMA-LAD)旁路移植，其远期通畅率有了显著改善。但冠脉搭桥手术需要多人参与，创伤大、病人较痛苦、恢复较慢。
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1977年Gruentzig进行首例经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，开创了介入心脏病学的新纪元。由于该技术创伤小、患者恢复快，故发展迅速。
PCI的喜与忧
从1977年Gruentzig完成第一例PTCA，到2000年，仅美国就完成了近90万例，2003年美国已完成100万例，而搭桥手术只完成30余万例。在中国，引进PTCA技术初期进展较慢，但到2001年全国已完成1.6万例，2002年完成了2.5万例，2003年完成了3.5～4.5万例。
在PCI发展的20多年里，该技术已从单纯的球囊扩张、支架置入、发展到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都使治疗的即刻效果及远期效果显著改观。
一些随机对照临床研究比较了药物治疗、PTCA和CABG的效果。如MASS研究显示，在治疗前降支单支病变时，三种方法在病死率和心梗发生率方面没有显著差异，CABG组心绞痛发生率显著低于另外二组，在PTCA，需要再通手术者显著多于其他二组。
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用PTCA和CABG治疗多支病变的临床对照研究目前已有8项，对比结果显示，在早期死亡、早期发生心梗、晚期死亡、晚期心梗及心绞痛方面两种方法均无显著差异，但在需要血运重建方面，CABG组显著少于PTCA组。在运用支架后，虽然治疗效果与CABG并无显著差异，但需要血运重建者仍高于搭桥手术。
另外，在治疗伴有糖尿病的患者时，介入治疗的远期效果(降低远期死亡率)不如CABG。这是我们不能回避的问题。
然而，CABG也会遇到移植血管再狭窄的问题。如内乳动脉的10年通畅率为90%以上，但大隐静脉的10年通畅率只有40%～60%，患者自身的血管也会出现新的病变，要进行再次CABG比较困难，死亡率高于PCI。
而PCI不仅可以再次治疗搭桥血管的病变，也可以治疗患者自身其他血管病变。过去在治疗搭桥血管病变时可能会出现远端栓塞或无再流，但在出现了远端保护装置后，可以将血栓网住，避免出现阻塞远端血管。
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近年来，对于急性冠脉综合征，不论ST段是否抬高，都可以进行紧急PCI，而在此时进行CABG，死亡率将很高。
过去左主干病变，曾经是搭桥手术的专利。但现在，由于支架技术的发展，对左主干病变尤其是开口部和体部病变，PCI可替代搭桥手术。Park的PCI治疗左主干病变5年随访结果显示，与CABG并无显著差异。2003年中国注册研究介入治疗左主干病变。注册人数221例，手术死亡率4.5%，随访15个月，心性死亡率只有4.5%，需要再次血运重建者为11.7%，治疗部位再狭窄为31.4%。死亡率高相关因素有：女性、左主干病变合并其他部位的多支病变、射血分数<40%。所以PCI要解决的主要问题是再狭窄发生率高，血运重建率高。
洗脱支架：突破再狭窄
目前的新技术是药物洗脱支架。在RAVEL研究(纳入200余例病人)中，1年随访结果，用药物洗脱支架的再狭窄率和需要血运重建的比率均为0，而裸支架分别为26.6%和13.6%。没有任何不良反应的病人生存率分别为94.1%和70.9%。TAXUS Ⅳ 和SIRIUS二项研究均纳入了1000余例患者。在TAXUS Ⅳ中，支架内再狭窄率裸支架组为24.4%，而洗脱支架为5.5%；在SIRIUS中二者相对的比率分别为35.4%和3.2%。在随访9个月时，需要靶血管血运重建者SIRIUS分别为16.6%和4.1%，TAXUS Ⅳ分别为11.3%和3.0%。在E-SIRIUS研究中，患者病变较复杂，支架也较长，洗脱支架与对照组相比，再狭窄率分别为3.9%和42.3%。晚期血管丢失率，洗脱支架组为0.2mm而对照组为1.05mm。在SIRIUS中，无论患者性别如何，是否有糖尿病、是否为前降支病变、是否合并多支病变，是否使用长支架等所有病变亚组，洗脱支架内再狭窄率均显著低于裸支架。
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TAXUSⅣ的研究还显示，对于糖尿病患者，无论是口服降糖药，还是用胰岛素，随访9个月时，洗脱支架内再狭窄率均显著低于裸支架者。对于伴有糖尿病的患者，用洗脱支架可降低糖尿病患者的死亡率，我们期待有一天，用洗脱支架可能达到手术的效果。对于左主干病变，晚期血管丢失率洗脱支架组显著小于裸支架组(分别为0.22mm和1.32mm，P<0.001)。
PCI经过20多年的发展，成功率已有显著提高，并发症减少。大规模临床试验确定了其临床价值。药物洗脱支架基本上解决了介入治疗的再狭窄问题。介入治疗的适应证不断扩大。在多数适宜病变及某些经过选择的左主干病变，介入治疗有望替代外科搭桥手术。药物洗脱支架不仅给介入心脏病学带来突破性进展，而且可能影响整个心脏病学的发展。在这种形势下，心脏外科医师可能会比较郁闷。
PCI不可能替代CABG
胡盛寿教授：关于冠心病介入治疗与手术治疗的争论，从介入治疗一出现就开始了，现在有愈演愈烈的趋势。究竟介入治疗和手术治疗谁更具优势？这需要用循证医学证据来证明。针对冠心病治疗方法的选择，在药物治疗、介入治疗(PTCA或支架)、手术治疗的面前，医师是依据病人的需要，还是依据医师的需要呢？
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任何一个新技术出现，都需要有大量的临床研究来证实是否该疗法的疗效最好、风险最小，患者获益最大。自从上世纪60年代CABG出现，由于其效果显著而成为治疗冠心病的标准疗法。后来的新药物及新疗法，均将CABG作为靶子来比较。经过20多年的争论，及大量循证医学研究对比，1999年美国心脏病学会《冠脉搭桥术指南》将CABG的适应证分为三类：
①明确的手术适应证，经大量临床试验证实手术疗效优于介入治疗和药物治疗。
②有争议的手术适应证，手术疗效与介入治疗和药物治疗相近或者不确定。
③争议较大的手术适应证，手术疗效与介入治疗或药物治疗相比没有明显优势。
对单支病变，PCI的优势是创伤小、疗效肯定，但有较高的再狭窄率。而CABG的优势是动脉桥有极高的远期通畅率(10年通畅率为90%～95%)。2000年Eur J Cardiothorac Surg报告一项比较微创CABG与PTCA治疗单支病变结果，再狭窄率(分别为8.4%和27.9%)和血运重建率(分别为8.4%和27.9%)，微创CABG显著低于PTCA。现在微创CABG也可做到创伤小，使患者恢复快，手术后，病人可以走出手术室。而介入治疗后，仍需要制动和局部压迫，病人需躺着推出手术室。因此可以说对单支病变，虽然介入治疗有较好的早期结果，但CABG的再狭窄率显著低于介入治疗，而微创CABG则有创伤较小和远期通畅率较高的优势。
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对于多支病变的治疗，国际上大规模随机对照研究较多，CABG组的优势除再狭窄率和血运重建率低于PTCA外，其他似乎并无显著差异。SOS研究比较了欧洲、加拿大53中心988例患者的疗效。该研究平均随访时间为2年，支架组在血运重建(21%对6%，P<0.001)和死亡率(5%对2%，P<0.01)方面均显著高于CABG。研究结果提示，CABG与PCI相比，在死亡率和心梗发生率方面，早期CABG组略高，晚期PTCA组略高；治疗费用方面，早期PTCA组为CABG组的50%，晚期PTCA组达到CABG组的95%；血运重建率PTCA组为CABG组的5～6倍。
需要指出的是，目前所有临床试验随机分组存在缺陷，如医师判断是否入选有偏倚，因为入选病人结果优于未入选者；不同试验的终点不同；排除了CABG有优势的病例(左主干病变、有左心功能低下者和有弥漫病变者)。
对有多支病变且合并糖尿病患者的治疗，ARTS共纳入1205例患者，治疗1年无事件生存率，支架组显著低于CABG(分别为63.4%和84.4%)，提示对于多支病变合并糖尿病、心功能低下的患者，CABG的疗效显著优于PTCA或支架。
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对左主干病变，在Ckevekand多中心研究中，PTCA组(279例)和CABG组(1585例)的院内死亡率分别为13.7%和2.3%，远期死亡率为24.2%(1年)和15.6%(3年)。研究还提示，术后6个月，PTCA每月死亡率增加2%。因此，对于左主干病变，CABG是第一选择，且疗效肯定，而PCI只能用于部分选择病例。在美国和欧洲的指南中，对左主干病变并没有提出要用PCI治疗。
综上所述，与PCI比较，在多支病变合并糖尿病、心功能低下、左主干病变的患者，CABG仍具有明显优势；而对于单支病变尚需要更多的比较验证。对于临床医师来说，在选用治疗方法时，应该按照循证医学证据，从医师的良知出发，为病人选择效果最佳、创伤最小、最省钱的治疗方法。
支架，众多疑问有待回答
在上世纪90年代支架问世的时候，介入心内科医师曾预言，在10年内支架将完全取代CABG，到了2001年，洗脱支架出现，心内科医师又提出“问题不是心外科医师是否会消失，而是什么时候消失”。
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但现实状况是，即使在美国，在PCI迅猛发展的时候，CABG也在发展，不仅在手术的方法、器械方面有改进，在手术数量上也并未减少，2003年，美国仍有38万人接受了CABG。
虽然药物洗脱支架目前有多种产品，但其仍存在一些尚未解决的问题，比如洗脱支架造成的支架覆盖延迟，晚期血栓形成问题；临床试验尚存在许多不足之处，如病例数有限、随访时间短(目前最长的未超过4年)，仅用于单支再狭窄病变，更复杂的病变(长病变、高危患者)的治疗结果目前尚不清楚，缺少与CABG的直接比较研究。此外，洗脱支架的晚期再狭窄问题、晚期血栓形成、支架错位、洗脱支架的生物学反应、洗脱支架费用昂贵等问题均需要关注。
近年来，心外科的进展如心肌保护技术的改进，体外循环、不停跳状态下非体外循环搭桥手术、小切口微创搭桥手术及胸腔镜机器人辅助搭桥手术均可显著减少创伤，提高了手术安全性，因此外科搭桥手术仍然有其生存空间。
再 辩
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高润霖教授：胡教授提出的洗脱支架的有关问题，在目前的一些研究已经得到解决。如Cypher支架中的雷帕霉素是免疫抑制剂，没有细胞毒性。TAXSU在抗癌时是细胞毒性药物，但在洗脱支架中，由于用量极小，不具有细胞毒性。Cypher支架在动物实验中未出现支架覆盖延迟现象，而在TAXSU支架的确在支架置入3个月时，仍有内皮覆盖延迟。但在TAXSUⅣ研究中(共纳入1000余例患者)，支架内血栓形成率在洗脱支架组与对照组并无显著差异(分别为0.6%和0.8%)。对于随访时间，在Research研究中，在随访2年、4年时，支架内管腔没有任何变化。在4年时尚无狭窄出现，就很难说是否在10年时长出新的病变。
Research研究是荷兰的一项注册研究，纳入洗脱支架置入患者1002例，并与以前接受裸支架的974例对照。患者中包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及急性心梗病人。病变长度平均42 mm，平均用支架2.3个，小于2.5 mm支架者占37.1%。在血栓形成方面，对照组为1.2%，TAXSU支架为1.0%。对于累积的心梗及死亡率方面，洗脱支架组为9.7%，而对照组为14.8%，有显著差异；临床上需要靶血管重建者，洗脱支架组为3.7%，对照组为10.9%(P<0.001)。此外Research研究中，洗脱支架也显著降低了分叉病变再狭窄率，对于小血管病变和长病变，再狭窄率均未增加。说明支架的长短并不影响其疗效。对于多支病变者，在1年随访时，未出现心梗和死亡者占97%。在用裸支架时，死亡和非致死心梗、卒中等事件的发生率为24%，洗脱支架为14%，而CABG为13%，说明对复杂病变，洗脱支架的疗效与搭桥手术已非常接近。对于心脏主支血管病变，洗脱支架明显降低了再狭窄率；对于分支血管，放支架比不放支架的再狭窄率高。可以说RAVEL和Research研究的结果均证明了洗脱支架的安全性。
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胡盛寿教授：高教授的报告的研究仍存在问题，除病例是有选择的、随访时间较短等外，尚有一些并发症没有报告，如支架移位造成的再狭窄，室壁瘤形成等，上述研究仍然只是单组研究，并没有与CABG进行随机对照，没有真正意义上的循证医学证据，因此现在下结论尚为时过早。
尽管洗脱支架的出现，以其微创、手术安全性好及病人乐于接受等优势，使外科手术减少，但必须看到，首先，这种减少部分原因是由于介入医师对一些并不完全适合接受支架置入，而适合接受CABG的患者进行了介入治疗。其次，洗脱支架的昂贵价格的医保问题尚无法解决，第三，在发展中国家，许多患者就诊时，其冠脉病变已非常严重，介入治疗已无法解决其问题。第四，对一些慢性阻塞病变，当导管或支架不能使其再通时，也需要CABG。基于这四点，心外科医师短时间内不会“失业”。
高润霖教授总结
在今天的辩论中，我们真正的用意并不是要讨论心外科医师是否应该改行或失业，而是希望通过辩论使广大医师充分了解冠心病各种治疗方法的优势和不足，在临床上应该在循证医学证据的指导下，选择最适合病人的治疗方法。
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在临床上，药物、PCI和CABG如何选择？
药物治疗的适应证：无症状或有心绞痛(CCS1-2级)的患者，无大面积心肌缺血证据者；二级分支病变者；非前降支开口或近端病变而不能进行血运重建者；病变小于50%者。
PCI适应证：有中等范围以上心肌缺血或存活心肌证据；伴有前降支病变的单支、双支病变，能达到完全性血运重建者；三支血管受累但病变均较局限；有外科手术禁忌证，或要进行非心脏大手术者；急性冠脉综合征，尤其急性心梗；CABG后心肌缺血复发；选择适应证必须权衡自己的技术水平。
CABG适应证：三支病变伴糖尿病，左心功能不全，不能达到完全性血运重建，尤其左主干不能达到血运重建；单支病变伴室壁瘤或机械性并发症；大多数左主干病变；左前降支病变(非梗死相关病变)介入不成功；病人意愿。
不论是PCI，还是CABG，都不能忽视他汀类药物的临床益处，不能忽视抗血小板治疗的重要性
介入心脏病学医师不是“管腔学家”，不能仅仅解除冠脉狭窄、梗阻。应该整体治疗病人，应用循证医学的证据和结果，合理应用抗血小板、他汀类制剂，以达到治疗效果。, 百拇医药(田晓青)