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编号:10465398
大剂量呋塞米治疗急性心肌梗死后顽固性心力衰竭1例
http://www.100md.com 2004年9月14日 急救快车
     程运友

    【关键词】 急性心肌梗死; 顽固性心力衰竭; 呋塞米

    1 病历简介

    患者男性,51岁,于2002年2月25日13时,以心悸、胸闷3年余、伴突然出现心前区剧痛,呈压榨性、疼痛放射至左侧肩背部,5 h入院。3年来患者常无明显诱因而出现心悸、气短、胸闷不舒、间断出现双下肢水肿,心脏超声检查曾诊断为扩张型心脏病,并口服药物及住院治疗(用药不详)。既往无高血压、糖尿病及慢性肺部疾病史。查体:体温36.2 ℃,脉搏108次/min,呼吸20次/min,血压105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神差,口唇轻度发绀,颈静脉充盈明显,胸廓对称,双肺呼吸音清,右肺底可闻及细小水泡音,心前区无隆起,心尖稍向左下扩大,第一心音低钝,心率为108次/min,律齐,肝剑突下约3 cm、质韧、脾肋下可触及,双下肢轻度水肿。辅助检查:心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈病理性Q波,伴ST段弓背上型抬高,胸前导联示极度顺钟向转位,V 4~6导联T波倒置。二维M型心脏超声测量显示:射血分数0.298,左房43.1 mm,左室63.5 mm,左室下后壁近心尖处变薄,活动减弱。天冬氨酸转氨酶387.7 U/L,丙氨酸转氨酶128.7 U/L,羟丁酸脱氢酶945.3 U/L,尿素氮19.3 mmol/L,肌酐139.1 μmol/L。入院诊断为:急性下壁心肌梗死;缺血性心肌病;心功能Ⅳ级(NYHA);氮质血症。入院后予卧床休息、吸氧、心电监护、镇痛、抗凝、卡托普利S(12.5 mg,2次/d)、氨酰心胺(12.5 mg,2次/d)、双氢克尿噻(25 mg、3次/d)、氨苯喋啶(50 mg,3次/d)、低分子肝素钙(5 000 U,经腹壁皮下注射,2次/d,连用1周)、输液及对症支持处理,入院24 h后酌加洋地黄制剂。因患者尿少,全身水肿较重,心力衰竭(心衰)反复加重,并出现肝、肾等多器官功能衰竭,故在常规治疗基础上停用双氢克尿噻,改用呋塞米持续治疗,并根据病情逐渐加大用药剂量,用量为20~700 mg/d,平均275.11 mg/d,共用药92 d,住院期间呋塞米总用量为25 310 mg。患者住院时间为103 d,肝、肾功能恢复正常,心功能Ⅰ级,痊愈出院。
, 百拇医药
    2 讨 论

    缺血性心肌损害是引起心衰的最常见原因之一,该患者既往有缺血性心肌病史3年余,已存在心功能不全的基础,本次又发急性下壁心肌梗死,使心衰进一步加剧,形成难治性心衰。心衰导致心排血量降低,肾血流量减少和一系列神经、体液激素的激活,造成水、钠潴留。襻利尿剂呋塞米能够增加尿钠排泄,加强除肾功能严重受损者(肌酐清除率<0.084 ml·s-1·1.73 m-2)外体内自由水的清除,保持利水效果。本例患者在治疗过程中,心衰反复加重,全身水肿初期应用小剂量呋塞米(20~60 mg)时,心衰即可控制,但停药后心衰、水肿复又加重,后采取持续大剂量给药,呋塞米曾用至700 mg/d,终使患者心衰得到控制,并未产生明显不良反应,提示对于水、钠潴留显著的难治性心衰患者,在注意维持水、电解质平衡(出现紊乱时不应停用利尿剂)及其他综合治疗的基础上酌情大剂量使用呋塞米,对有效控制心衰、消除水肿是有益的。但要注意在停用呋塞米时要逐渐减量并维持用药一定时间,然后停药,以巩固疗效。

    作者单位:273300 山东省平邑县中医医院

    作者简介:程运友(1957-),男(汉族),山东省平邑县人,副主任医师。, 百拇医药