非手术治疗在儿童阑尾炎术后脓肿治疗中的作用
作者：宋文华
单位：安徽省蚌埠铁路中心医院普外科233000
关键词：阑尾切除术；脓肿；儿童；非手术
淮海医药00zk10 【中国图书分类号】 R 656.8
急性阑尾炎是儿童的常见病之一，治疗此病的最佳方案是阑尾切除术。但是，术后可能出现一些并发症，腹腔脓肿即为其中之一。脓肿的出现会导致病情的反复和迁延不愈，增加患者的痛苦。对于脓肿，传统的治疗方法为脓肿引流。目前的趋势是尽量采用侵袭性小、损害轻的引流方法，如经皮、经直肠B超引导引流，当认为以上方法无效时方考虑使用剖腹引流[1～3]，同时辅助使用抗生素。Gutierrez在1991年前首次提出单纯使用抗生素治疗阑尾术后脓肿的方案并介绍了一些治疗经验[4]，但仍很少有人采用。近几年来，我科对阑尾炎术后脓肿24例采取非手术治疗方案，取得较好临床效果。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1993年8月～1999年7月所有行阑尾切除术的儿童病例421例，术后出现脓肿24例(男13例，女11例)，平均年龄为11.4岁(3～16岁)。大多数患者术后平均4～6 d出现继发脓肿的症状。14例在术后仍使用抗生素时即出现了脓肿，10例则在出院后停用抗生素以后出现。所有诊断都有B超证实。脓肿最常位于直肠子宫间隙和直肠膀胱间隙(n=19)，其余的位于右髂窝、肠间、右结肠旁沟。脓腔大小不等，最大的为6.1 cm。19例做了腹腔液的培养，发现侵袭菌多为大肠杆菌(n=15)。2例脓腔引流患者的脓液培养，1例见大量大肠杆菌增殖，1例则无感染菌增殖发现。
1.2 诊断 术后患者如出现反复发热、腹部不适、腹泻或尿频，并排除了其它术后并发症(如切口、尿道、呼吸道感染)后，则怀疑有腹腔脓肿形成。行B超检查若清楚显示脓肿壁，内含液体或不同密度的组织碎屑则可确诊，准确性为85%～95%。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 所有的患者术中都使用了抗生素。依据手术所见及病程特点决定在术后如何使用抗生素(见表1)。症状轻微的非住院患者则予单纯口服抗生素治疗(如环丙沙星)，症状重的，则静脉予抗生素(头孢菌素和灭滴灵)。如在抗生素治疗的同时出现腹腔脓肿，则考虑有耐药性产生，改用第三代头孢菌素并加用氨基甙类抗生素(如庆大霉素)或喹诺酮类抗生素(如氧氟沙星)。如果切开腹膜后发现腹腔内有明显积脓，则用热生理盐水进行局部腹腔清洗，术后放置腹腔烟卷引流。所有手术切口Ⅰ期缝合。
1.4 并发症 发热是最常见的症状(一般高于37.7摄氏度，n=20)，可以单独出现(2例)，也可以与其它症状合并出现，其中合并腹痛12例，合并呕吐5例，合并腹泻7例。无发热患者4例，全部都有腹痛(其中2例仅有腹痛，1例伴有腹泻，1例伴有呕吐)。21例出现脓肿后行血常规检查，其中白细胞计数增高17例，无变化4例。
表1 24例患儿术中所见和脓肿出现前的抗生素使用时间 术中所见
, 百拇医药
抗生素使用时间(h)
患者例数
化脓性阑尾炎
48
1
坏疽性阑尾炎
(排除肉眼可见穿孔)
72
1
穿孔性阑尾炎
144
22
1.5 结果 本组24例患者中，22例单纯使用抗生素治疗完全治愈，其中20例静脉途径给药，2例仅单纯口服抗生素治疗。抗生素使用时间为4～9 d。用药后体温回归正常所需平均时间为5 d(1～13 d)，平均住院时间为11.4 d(3～30 d)，B超复查脓肿消失的平均时间为21.6 d(8～63 d)。2例未行非手术治疗，均为青霉素过敏者，单纯丁胺卡那霉素和灭滴灵，仍持续高热、频繁腹泻、血象明显升高，1例行剖腹引流，另1例经直肠引流，分别于引流后11 d和3 d出院。
, 百拇医药
2 讨论
常规预防性使用抗生素使急性阑尾炎术后感染性并发症的发生率明显下降[5、6]，急性阑尾炎儿童在阑尾切除术后发生脓肿的机率为0～2.2%[7、8]。急性阑尾炎穿孔儿童的脓肿发病率为0～60%[9、10]。本文报道的24例脓肿中22例为急性阑尾炎穿孔术后。对于急性阑尾炎伴穿孔的患者，目前唯一被证明有一定效果的方法是预防性使用抗生素[6]以预防切口感染和腹腔脓肿的发生，有人认为阑尾切除术中行腹腔生理盐水灌洗(或加入抗生素)可以减少术后腹腔脓肿形成的可能性，这一点尚未完全证实[5]；对于术中放置腹腔引流条或引流管是否具有预防腹腔内脓肿形成的作用也有争议，有人甚至认为放置引流物会增加术后感染性并发症发生的可能。在本研究中超过半数的患者在静脉使用抗生素的同时即形成了腹腔脓肿，这与有关报道相同[7]，这些患者可能并不显示腹腔脓肿的典型症状。所以，对于急性阑尾炎穿孔术后的患者应保持警惕，注意细心观察术后表现并行B超检查。
, http://www.100md.com
本文报道的结果显示了单纯使用抗生素治疗阑尾切除术脓肿的良好效果，并有2例单纯口服抗生素即获得治愈。年龄、性别、脓肿的位置及大小、B超影像和非手术治疗的效果之间并没有相关性，非手术治疗可以应用于任何阑尾切除术后脓肿的治疗。
目前，由于新型抗生素的不断出现，早期使用有效抗生素可以使儿童阑尾切除术后出现的脓肿的手术率明显降低，很少有进行手术引流的必要，具体治疗方法应根据患者的情况而定。症状轻的非住院患者，可口服抗生素治疗(如先锋霉素Ⅳ、灭滴灵、氟嗪酸等)；症状重的常用对革兰氏阳性、革兰氏阴性细菌均有强大杀菌作用的头孢类抗生素配合灭滴灵抗厌氧菌。若在术后使用抗生素的同时出现脓肿，说明细菌产生了耐药性，应选用第三代头孢菌素，联用氨基甙类抗生素或喹诺酮类抗生素和灭滴灵。抗生素治疗同时密切观察患者情况，如有过敏者或产生药物毒副作用且症状无缓解者，则考虑手术引流。总之，单纯使用抗生素是治疗儿童阑尾炎术后脓肿的首选、有效的治疗方法。
参考文献
, 百拇医药
1，Stanley.Percutaneous drainage of abdominal fluid collection in children.Am J Roentgenol 1984，142:813
2，Feld R.Treatment of pelvic abscesses and other fluid collection;officacy of transvaginal sonograpyically guided aspiration and drainage.Am J Roentgenol 1994，163:1141
3，Pereira JK.Deep pelvic abscesses in children:transrectal drainage under radiologic guidance.Radiology 1996，198:393
4，Gutierrez San-roman C.Concervative treatment of Post-appendectomy abscesses.An Esp Pediatr 1991，34(4):273
, 百拇医药
5，Stone HH.Incidence and significance of intraperitoneal anaerobic bacteria.Ann Surg 1975，181:705
6，David IB.Rational use of antibiotics for perforated appendicitis in childhood.J Pediatr Surg 1982，17:494
7，Gorenstein A.Post-appendicectomy intra-abdominal abscess:a therapeutic approach Arch Dis child 1994，70:400
8，Putnam TC.Appendicitis in children.Surg Gynecol Obstet 1990，170:527-532
9，Schwartz MZ.Management of perforated appendicitis in children .The controversy continues.Ann Surg 1983，197:407
10，Curran TJ.The treatment of compilcated Appendicitis in children using peritoneal drainage:results from a public hospital.J Pediatr Surg 1991，28:204
(收稿：1999-12-14 修回：2000-01-20), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠铁路中心医院普外科233000
关键词：阑尾切除术；脓肿；儿童；非手术
淮海医药00zk10 【中国图书分类号】 R 656.8
急性阑尾炎是儿童的常见病之一，治疗此病的最佳方案是阑尾切除术。但是，术后可能出现一些并发症，腹腔脓肿即为其中之一。脓肿的出现会导致病情的反复和迁延不愈，增加患者的痛苦。对于脓肿，传统的治疗方法为脓肿引流。目前的趋势是尽量采用侵袭性小、损害轻的引流方法，如经皮、经直肠B超引导引流，当认为以上方法无效时方考虑使用剖腹引流[1～3]，同时辅助使用抗生素。Gutierrez在1991年前首次提出单纯使用抗生素治疗阑尾术后脓肿的方案并介绍了一些治疗经验[4]，但仍很少有人采用。近几年来，我科对阑尾炎术后脓肿24例采取非手术治疗方案，取得较好临床效果。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1993年8月～1999年7月所有行阑尾切除术的儿童病例421例，术后出现脓肿24例(男13例，女11例)，平均年龄为11.4岁(3～16岁)。大多数患者术后平均4～6 d出现继发脓肿的症状。14例在术后仍使用抗生素时即出现了脓肿，10例则在出院后停用抗生素以后出现。所有诊断都有B超证实。脓肿最常位于直肠子宫间隙和直肠膀胱间隙(n=19)，其余的位于右髂窝、肠间、右结肠旁沟。脓腔大小不等，最大的为6.1 cm。19例做了腹腔液的培养，发现侵袭菌多为大肠杆菌(n=15)。2例脓腔引流患者的脓液培养，1例见大量大肠杆菌增殖，1例则无感染菌增殖发现。
1.2 诊断 术后患者如出现反复发热、腹部不适、腹泻或尿频，并排除了其它术后并发症(如切口、尿道、呼吸道感染)后，则怀疑有腹腔脓肿形成。行B超检查若清楚显示脓肿壁，内含液体或不同密度的组织碎屑则可确诊，准确性为85%～95%。
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1.3 治疗方法 所有的患者术中都使用了抗生素。依据手术所见及病程特点决定在术后如何使用抗生素(见表1)。症状轻微的非住院患者则予单纯口服抗生素治疗(如环丙沙星)，症状重的，则静脉予抗生素(头孢菌素和灭滴灵)。如在抗生素治疗的同时出现腹腔脓肿，则考虑有耐药性产生，改用第三代头孢菌素并加用氨基甙类抗生素(如庆大霉素)或喹诺酮类抗生素(如氧氟沙星)。如果切开腹膜后发现腹腔内有明显积脓，则用热生理盐水进行局部腹腔清洗，术后放置腹腔烟卷引流。所有手术切口Ⅰ期缝合。
1.4 并发症 发热是最常见的症状(一般高于37.7摄氏度，n=20)，可以单独出现(2例)，也可以与其它症状合并出现，其中合并腹痛12例，合并呕吐5例，合并腹泻7例。无发热患者4例，全部都有腹痛(其中2例仅有腹痛，1例伴有腹泻，1例伴有呕吐)。21例出现脓肿后行血常规检查，其中白细胞计数增高17例，无变化4例。
表1 24例患儿术中所见和脓肿出现前的抗生素使用时间 术中所见
, 百拇医药
抗生素使用时间(h)
患者例数
化脓性阑尾炎
48
1
坏疽性阑尾炎
(排除肉眼可见穿孔)
72
1
穿孔性阑尾炎
144
22
1.5 结果 本组24例患者中，22例单纯使用抗生素治疗完全治愈，其中20例静脉途径给药，2例仅单纯口服抗生素治疗。抗生素使用时间为4～9 d。用药后体温回归正常所需平均时间为5 d(1～13 d)，平均住院时间为11.4 d(3～30 d)，B超复查脓肿消失的平均时间为21.6 d(8～63 d)。2例未行非手术治疗，均为青霉素过敏者，单纯丁胺卡那霉素和灭滴灵，仍持续高热、频繁腹泻、血象明显升高，1例行剖腹引流，另1例经直肠引流，分别于引流后11 d和3 d出院。
, 百拇医药
2 讨论
常规预防性使用抗生素使急性阑尾炎术后感染性并发症的发生率明显下降[5、6]，急性阑尾炎儿童在阑尾切除术后发生脓肿的机率为0～2.2%[7、8]。急性阑尾炎穿孔儿童的脓肿发病率为0～60%[9、10]。本文报道的24例脓肿中22例为急性阑尾炎穿孔术后。对于急性阑尾炎伴穿孔的患者，目前唯一被证明有一定效果的方法是预防性使用抗生素[6]以预防切口感染和腹腔脓肿的发生，有人认为阑尾切除术中行腹腔生理盐水灌洗(或加入抗生素)可以减少术后腹腔脓肿形成的可能性，这一点尚未完全证实[5]；对于术中放置腹腔引流条或引流管是否具有预防腹腔内脓肿形成的作用也有争议，有人甚至认为放置引流物会增加术后感染性并发症发生的可能。在本研究中超过半数的患者在静脉使用抗生素的同时即形成了腹腔脓肿，这与有关报道相同[7]，这些患者可能并不显示腹腔脓肿的典型症状。所以，对于急性阑尾炎穿孔术后的患者应保持警惕，注意细心观察术后表现并行B超检查。
, http://www.100md.com
本文报道的结果显示了单纯使用抗生素治疗阑尾切除术脓肿的良好效果，并有2例单纯口服抗生素即获得治愈。年龄、性别、脓肿的位置及大小、B超影像和非手术治疗的效果之间并没有相关性，非手术治疗可以应用于任何阑尾切除术后脓肿的治疗。
目前，由于新型抗生素的不断出现，早期使用有效抗生素可以使儿童阑尾切除术后出现的脓肿的手术率明显降低，很少有进行手术引流的必要，具体治疗方法应根据患者的情况而定。症状轻的非住院患者，可口服抗生素治疗(如先锋霉素Ⅳ、灭滴灵、氟嗪酸等)；症状重的常用对革兰氏阳性、革兰氏阴性细菌均有强大杀菌作用的头孢类抗生素配合灭滴灵抗厌氧菌。若在术后使用抗生素的同时出现脓肿，说明细菌产生了耐药性，应选用第三代头孢菌素，联用氨基甙类抗生素或喹诺酮类抗生素和灭滴灵。抗生素治疗同时密切观察患者情况，如有过敏者或产生药物毒副作用且症状无缓解者，则考虑手术引流。总之，单纯使用抗生素是治疗儿童阑尾炎术后脓肿的首选、有效的治疗方法。
参考文献
, 百拇医药
1，Stanley.Percutaneous drainage of abdominal fluid collection in children.Am J Roentgenol 1984，142:813
2，Feld R.Treatment of pelvic abscesses and other fluid collection;officacy of transvaginal sonograpyically guided aspiration and drainage.Am J Roentgenol 1994，163:1141
3，Pereira JK.Deep pelvic abscesses in children:transrectal drainage under radiologic guidance.Radiology 1996，198:393
4，Gutierrez San-roman C.Concervative treatment of Post-appendectomy abscesses.An Esp Pediatr 1991，34(4):273
, 百拇医药
5，Stone HH.Incidence and significance of intraperitoneal anaerobic bacteria.Ann Surg 1975，181:705
6，David IB.Rational use of antibiotics for perforated appendicitis in childhood.J Pediatr Surg 1982，17:494
7，Gorenstein A.Post-appendicectomy intra-abdominal abscess:a therapeutic approach Arch Dis child 1994，70:400
8，Putnam TC.Appendicitis in children.Surg Gynecol Obstet 1990，170:527-532
9，Schwartz MZ.Management of perforated appendicitis in children .The controversy continues.Ann Surg 1983，197:407
10，Curran TJ.The treatment of compilcated Appendicitis in children using peritoneal drainage:results from a public hospital.J Pediatr Surg 1991，28:204
(收稿：1999-12-14 修回：2000-01-20), 百拇医药