免疫功能低下和外科感染
作者：黄莚庭 郭玉明
单位：100034 北京医科大学第一临床学院外科(黄莚庭)；解放军第二九二医院外科(郭玉明)
关键词：
中华外科杂志98z104 人体正常的免疫系统具有抵御外界感染的基本功能。免疫功能低下使人体失去抗感染能力，必然会产生严重后果。过去外科对此问题重视不够，原因是伴有免疫功能低下的外科患者很少，对其严重性估计不足，处理的经验也不多。但近年来这个问题已经开始受到重视，并已成为外科临床不可迥避的问题。
一、免疫功能低下的类型与外科的联系
免疫功能低下或称免疫缺陷病(IDD)包括原发性和继发性两大类。原发性IDD多为先天性或家族性，属于体液免疫缺陷的有：低丙种球蛋白血症、各种不同的免疫球蛋白缺陷、多变型免疫缺陷等，属于细胞免疫缺陷的有联合免疫缺陷、以T细胞为主的免疫缺陷(Nezelof综合征)，伴有其他畸形的免疫细胞异常(DiGeorge综合征)、原发性吞噬细胞缺陷等。这些患者不归外科治疗范围，而且预后不良，很难长期生存。继发性IDD则与外科关系较密切，大致有以下几种。
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1.非医源性继发性IDD：见于营养不良、蛋白质异常丢失、糖尿病、肝硬变、恶性肿瘤、衰老等。近年来对人类造成很大危害的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)为一种特异性病毒感染性疾病，病原体为人免疫缺陷病毒(HIV)，专门侵袭人的T辅助细胞，使之破坏，或融合为合胞体，还能使细胞带毒传代。AIDS与外科的关系在于可发生全身淋巴结肿大，腹部肿块，一般性感染和特殊性感染，以及一些恶性度极高的特殊肿瘤，如卡波济肉瘤等而求治于外科。另外，HIV感染而未出现相关综合症状的带毒者，在接受外科治疗时可造成手术传播。
2.医源性继发性IDD：见于接受免疫抑制药物或抗肿瘤药物治疗和放疗的患者，主要是中性粒细胞减少，吞噬能力减弱。脾切除术后促吞噬肽(tuftsin)及一些免疫球蛋白减少，特别是儿童，免疫功能会受到影响。此外，严重创伤或感染、大手术、持续低血压所造成的应激状态，由于中枢系统和内分泌环境的平衡突然发生变化，以及一些炎性介质的释放失常，抑制炎症的介质和因子如IL-4、IL-10等增多；而干扰素、TNF、IL-2、IL-6等刺激炎症的介质和因子减少，与单核巨噬细胞吞噬系统过度激活，产生大量的PGE2有关。另外，应激状态下产生的皮质激素对淋巴细胞有抑制，儿茶酚胺则抑制中性粒细胞的趋化功能[1，2]。
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二、免疫功能低下的感染特点
IDD患者由于在细胞免疫和(或)体液免疫中的某一环节出现缺陷，致使抗感染的炎性防御过程不完善，容易招致感染，和免疫功能正常的患者相比，各种感染的机会明显增多，但更为重要的是还有一些其他的特点[3，4]。
1.混合性感染：见于中性粒细胞减少，巨噬细胞吞噬功能减弱和体液免疫功能低下的患者。多为肠道革蓝氏阴性杆菌和阳性球菌的混合感染，甚至发生少见的协同性感染。
2.条件性感染：尤见于细胞免疫功能低下的患者，如AIDS患者。一些在正常条件下不致病的细菌成为致病菌，如非结核性分支杆菌、鼠伤寒沙门菌、军团菌、诺卡菌(nocardia)和少见的真菌如组织胞浆菌(histoplasms)、粗球孢子菌(caccidioides immitis)、新型隐球菌(cryptococcus neoforman)等。此外一些特殊的病毒感染，平时无致病性，即或致病也很易自愈，此时却可造成致命的感染，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒(Coxackie)、埃可病毒(Echo)等。极为少见的寄生虫感染也可发生，如贾第鞭毛虫、隐孢子虫、卡氏肺囊虫、弓形虫等。
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3.临床表现不典型：在感染暴发以前可以有1个月以上的长期原因不明发热史，体重明显下降，或有腹泻、咳嗽、全身淋巴结肿大，出现一些少见的感染性病变，如鹅口疮、眼结膜炎、腮腺炎等，如发生一般的皮肤感染也迁延反复，不易治愈。
4.死亡率高：一旦出现明显的感染，很快扩散成为全身性感染(sepsis)，而且和一般的全身性感染不同，平时很少受侵的脑、肺、肝等器官也常被累及，并发生多发性化脓性、坏死液化性感染灶，死亡率很高，多数不治而死亡。
三、诊断和治疗
免疫功能低下患者合并感染有一些不同于一般感染的临床表现，如长期性，反复性，难治性，多样性，或来势凶猛，迅速发展为严重的全身性感染和多器官感染等。凡遇有这种情况，应注意有无免疫功能低下的家族史，有无长期应用免疫抑制药物、化疗药物或接受放疗的历史。考虑有免疫功能低下的可能时，需进一步检查免疫功能。检查项目很多，细胞免疫方面有T细胞和B细胞功能，吞噬细胞功能和补体系统检查等；体液免疫功能包括各种免疫球蛋白测定，IgG亚类水平测定，免疫球蛋白代谢测定等。此外还应进行特殊的病原学检查。如有浅表淋巴结肿大，可做活检，注意有无淋巴结的组织结构异常。
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免疫功能低下并发感染的处理十分困难。外科引流常无从下手，但如感染非多发且已限局，仍应手术引流。近年来发现AIDS患者也能发生一些特殊的急腹症，如巨细胞病毒肠道感染并发穿孔、非何杰金氏病肠穿孔、巨细胞病毒性胆囊炎、非结核分支杆菌所致的肝、脾脓肿等，常不得不施行急诊手术，死亡率在50%以上。在抗感染药物的应用方面，除按照经验治疗，选用抗菌作用强大的新型广谱抗生素外，应特别注意特殊病原体的感染，根据所能采集到的体液和分泌物做涂片、培养及药敏试验，采用针对特殊细菌菌种、真菌和寄生虫的有效的杀伤药物。非结核性分支杆菌对异烟肼、链霉素等常规药物耐药，但利福平有一定作用，联合使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼疗效较好。军团菌则以大环内酯类药物为首选。真菌感染除使用康唑类药物外，严重时仍需依靠二性霉素。抗寄生虫药种类复杂，复方新诺明或戊烷味(pantamidine)对卡氏肺囊虫有效，阿的平和甲硝唑对贾第鞭毛虫有效，螺旋霉素、呋喃唑酮对隐孢子虫有效，磺胺类药物对弓形虫有效，可根据具体情况使用。对于病毒感染，虽新药很多，但目前仍无确实有效的药物，除干扰素有广谱的抗病毒作用外，乌苷类、嘌呤类、腺苷类药物也可试用。
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在治疗感染的同时，应注意营养支持，改善免疫功能，体液免疫缺陷者可输入新鲜血浆、丙种球蛋白，或根据情况给予成份输血。细胞免疫增强药物如胸腺素、转移因子等可用。粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子对粒细胞减少患者尤宜。有些药物除抗感染作用外，兼有增强免疫的作用，如左旋咪唑(levamisole)原为一种人工合成的口服驱虫剂，但对吞噬细胞和T细胞功能低下者有增强其功能的作用。头孢地嗪(cefodizime)和头孢噻肟(cetotaxime)等头孢类药物，除具有其本身的广谱抗菌作用外，还可增加某些表型的淋巴细胞数量，促进吞噬细胞的趋化作用并加强其杀菌活性。动物实验还证明头孢哌酮(cetoperazone)和中性粒细胞的数量和功能有相互消长的协调作用。抗菌药物和机体免疫功能的调节关系为免疫功能低下并发感染的治疗提供了一条新的途径。
参考文献
1 陆德源，主编.医学微生物学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.
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2 Araki A,Sendo F.Reduced anti-pseudomonas ceruginosa activity of a cephalosporin,cetodizime in rats whose neutrophils were selectiaely depleted by a monoclonal antibody.Microbil Immunol,1996,40:333-338.
3 Deitch EA.Infection in the compromised host.Surg Clin North Am,1988,68:181-197.
4 Greene WC.The molecular biology of human immunodeficiency virus type I infection.New Engl J Med,1991,324:308-317.
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5 Kitahata MM,Koepsell TD,Deyo RA,et al.Physicians′ experience with the aquired immunodeficiency syndrome as a factor in patient′s surgival. New Engl J Med, 1996,334:701-706.
6 Williams RA,Wilson SE.Surgery in HIV-intected patinets. In: Howard RJ, ed. Infection risk in surgery.Norwalk:Appleton and Lange,1997.83-96.
(收稿：1998-07-08 修回：1998-10-20), http://www.100md.com
单位：100034 北京医科大学第一临床学院外科(黄莚庭)；解放军第二九二医院外科(郭玉明)
关键词：
中华外科杂志98z104 人体正常的免疫系统具有抵御外界感染的基本功能。免疫功能低下使人体失去抗感染能力，必然会产生严重后果。过去外科对此问题重视不够，原因是伴有免疫功能低下的外科患者很少，对其严重性估计不足，处理的经验也不多。但近年来这个问题已经开始受到重视，并已成为外科临床不可迥避的问题。
一、免疫功能低下的类型与外科的联系
免疫功能低下或称免疫缺陷病(IDD)包括原发性和继发性两大类。原发性IDD多为先天性或家族性，属于体液免疫缺陷的有：低丙种球蛋白血症、各种不同的免疫球蛋白缺陷、多变型免疫缺陷等，属于细胞免疫缺陷的有联合免疫缺陷、以T细胞为主的免疫缺陷(Nezelof综合征)，伴有其他畸形的免疫细胞异常(DiGeorge综合征)、原发性吞噬细胞缺陷等。这些患者不归外科治疗范围，而且预后不良，很难长期生存。继发性IDD则与外科关系较密切，大致有以下几种。
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1.非医源性继发性IDD：见于营养不良、蛋白质异常丢失、糖尿病、肝硬变、恶性肿瘤、衰老等。近年来对人类造成很大危害的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)为一种特异性病毒感染性疾病，病原体为人免疫缺陷病毒(HIV)，专门侵袭人的T辅助细胞，使之破坏，或融合为合胞体，还能使细胞带毒传代。AIDS与外科的关系在于可发生全身淋巴结肿大，腹部肿块，一般性感染和特殊性感染，以及一些恶性度极高的特殊肿瘤，如卡波济肉瘤等而求治于外科。另外，HIV感染而未出现相关综合症状的带毒者，在接受外科治疗时可造成手术传播。
2.医源性继发性IDD：见于接受免疫抑制药物或抗肿瘤药物治疗和放疗的患者，主要是中性粒细胞减少，吞噬能力减弱。脾切除术后促吞噬肽(tuftsin)及一些免疫球蛋白减少，特别是儿童，免疫功能会受到影响。此外，严重创伤或感染、大手术、持续低血压所造成的应激状态，由于中枢系统和内分泌环境的平衡突然发生变化，以及一些炎性介质的释放失常，抑制炎症的介质和因子如IL-4、IL-10等增多；而干扰素、TNF、IL-2、IL-6等刺激炎症的介质和因子减少，与单核巨噬细胞吞噬系统过度激活，产生大量的PGE2有关。另外，应激状态下产生的皮质激素对淋巴细胞有抑制，儿茶酚胺则抑制中性粒细胞的趋化功能[1，2]。
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二、免疫功能低下的感染特点
IDD患者由于在细胞免疫和(或)体液免疫中的某一环节出现缺陷，致使抗感染的炎性防御过程不完善，容易招致感染，和免疫功能正常的患者相比，各种感染的机会明显增多，但更为重要的是还有一些其他的特点[3，4]。
1.混合性感染：见于中性粒细胞减少，巨噬细胞吞噬功能减弱和体液免疫功能低下的患者。多为肠道革蓝氏阴性杆菌和阳性球菌的混合感染，甚至发生少见的协同性感染。
2.条件性感染：尤见于细胞免疫功能低下的患者，如AIDS患者。一些在正常条件下不致病的细菌成为致病菌，如非结核性分支杆菌、鼠伤寒沙门菌、军团菌、诺卡菌(nocardia)和少见的真菌如组织胞浆菌(histoplasms)、粗球孢子菌(caccidioides immitis)、新型隐球菌(cryptococcus neoforman)等。此外一些特殊的病毒感染，平时无致病性，即或致病也很易自愈，此时却可造成致命的感染，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒(Coxackie)、埃可病毒(Echo)等。极为少见的寄生虫感染也可发生，如贾第鞭毛虫、隐孢子虫、卡氏肺囊虫、弓形虫等。
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3.临床表现不典型：在感染暴发以前可以有1个月以上的长期原因不明发热史，体重明显下降，或有腹泻、咳嗽、全身淋巴结肿大，出现一些少见的感染性病变，如鹅口疮、眼结膜炎、腮腺炎等，如发生一般的皮肤感染也迁延反复，不易治愈。
4.死亡率高：一旦出现明显的感染，很快扩散成为全身性感染(sepsis)，而且和一般的全身性感染不同，平时很少受侵的脑、肺、肝等器官也常被累及，并发生多发性化脓性、坏死液化性感染灶，死亡率很高，多数不治而死亡。
三、诊断和治疗
免疫功能低下患者合并感染有一些不同于一般感染的临床表现，如长期性，反复性，难治性，多样性，或来势凶猛，迅速发展为严重的全身性感染和多器官感染等。凡遇有这种情况，应注意有无免疫功能低下的家族史，有无长期应用免疫抑制药物、化疗药物或接受放疗的历史。考虑有免疫功能低下的可能时，需进一步检查免疫功能。检查项目很多，细胞免疫方面有T细胞和B细胞功能，吞噬细胞功能和补体系统检查等；体液免疫功能包括各种免疫球蛋白测定，IgG亚类水平测定，免疫球蛋白代谢测定等。此外还应进行特殊的病原学检查。如有浅表淋巴结肿大，可做活检，注意有无淋巴结的组织结构异常。
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免疫功能低下并发感染的处理十分困难。外科引流常无从下手，但如感染非多发且已限局，仍应手术引流。近年来发现AIDS患者也能发生一些特殊的急腹症，如巨细胞病毒肠道感染并发穿孔、非何杰金氏病肠穿孔、巨细胞病毒性胆囊炎、非结核分支杆菌所致的肝、脾脓肿等，常不得不施行急诊手术，死亡率在50%以上。在抗感染药物的应用方面，除按照经验治疗，选用抗菌作用强大的新型广谱抗生素外，应特别注意特殊病原体的感染，根据所能采集到的体液和分泌物做涂片、培养及药敏试验，采用针对特殊细菌菌种、真菌和寄生虫的有效的杀伤药物。非结核性分支杆菌对异烟肼、链霉素等常规药物耐药，但利福平有一定作用，联合使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼疗效较好。军团菌则以大环内酯类药物为首选。真菌感染除使用康唑类药物外，严重时仍需依靠二性霉素。抗寄生虫药种类复杂，复方新诺明或戊烷味(pantamidine)对卡氏肺囊虫有效，阿的平和甲硝唑对贾第鞭毛虫有效，螺旋霉素、呋喃唑酮对隐孢子虫有效，磺胺类药物对弓形虫有效，可根据具体情况使用。对于病毒感染，虽新药很多，但目前仍无确实有效的药物，除干扰素有广谱的抗病毒作用外，乌苷类、嘌呤类、腺苷类药物也可试用。
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在治疗感染的同时，应注意营养支持，改善免疫功能，体液免疫缺陷者可输入新鲜血浆、丙种球蛋白，或根据情况给予成份输血。细胞免疫增强药物如胸腺素、转移因子等可用。粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子对粒细胞减少患者尤宜。有些药物除抗感染作用外，兼有增强免疫的作用，如左旋咪唑(levamisole)原为一种人工合成的口服驱虫剂，但对吞噬细胞和T细胞功能低下者有增强其功能的作用。头孢地嗪(cefodizime)和头孢噻肟(cetotaxime)等头孢类药物，除具有其本身的广谱抗菌作用外，还可增加某些表型的淋巴细胞数量，促进吞噬细胞的趋化作用并加强其杀菌活性。动物实验还证明头孢哌酮(cetoperazone)和中性粒细胞的数量和功能有相互消长的协调作用。抗菌药物和机体免疫功能的调节关系为免疫功能低下并发感染的治疗提供了一条新的途径。
参考文献
1 陆德源，主编.医学微生物学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.
, http://www.100md.com
2 Araki A,Sendo F.Reduced anti-pseudomonas ceruginosa activity of a cephalosporin,cetodizime in rats whose neutrophils were selectiaely depleted by a monoclonal antibody.Microbil Immunol,1996,40:333-338.
3 Deitch EA.Infection in the compromised host.Surg Clin North Am,1988,68:181-197.
4 Greene WC.The molecular biology of human immunodeficiency virus type I infection.New Engl J Med,1991,324:308-317.
, 百拇医药
5 Kitahata MM,Koepsell TD,Deyo RA,et al.Physicians′ experience with the aquired immunodeficiency syndrome as a factor in patient′s surgival. New Engl J Med, 1996,334:701-706.
6 Williams RA,Wilson SE.Surgery in HIV-intected patinets. In: Howard RJ, ed. Infection risk in surgery.Norwalk:Appleton and Lange,1997.83-96.
(收稿：1998-07-08 修回：1998-10-20), http://www.100md.com