菌毒炎并治与多器官功能障碍综合征
李志军
(天津市第一中心医院，天津 300192)
【关键词】 多器官功能障碍综合征；抗生素；内毒素；炎性介质
炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将导致内环境稳定失衡，细胞凋亡，免疫抑制造成脓毒症休克以及器官功能不全(1)。多器官功能障碍综合征(MODS)是创伤及感染最严重的并发症，在全身性炎症反应“瀑布”效应中，细菌/内毒素是最重要的刺激和诱发因素，“毒热证”、“瘀血证”和“急性虚证”贯穿于MODS的始终，清热解毒、活血化瘀、通腑攻下、扶正固本为其基本治法(2)。“三证三法”强调革兰阴性菌(G-)释放的内毒素性损害作用是MODS常见的始动原因，对G-菌感染脓毒症应用敏感抗生素杀菌、抑菌及清热解毒中药抗毒、解毒的“菌毒并治”疗法有明显的疗效(3)；而应用中药拮抗内毒素作用，并抑制炎性介质的失控性释放，即细菌-内毒素-炎性介质并治,对MODS的防治具有重要意义(4)。
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1 抗生素在MODS中的应用
MODS患者大多在重症监护治疗病房(ICU)内进行抢救，且多为难治性感染，病势危重。在抗生素的应用上，应选用重锤猛击疗法，从强效抗生素用起 (如泰能、美平等)，并及时足量应用，分秒必争，力求在短时间内迅速起效。另外，ICU患者经过插管、透析、引流等抢救措施后，易发生导管相关性感染，应注意及时预防。对于抗生素要合理适度应用，防止抗生素应用过量而出现条件致病菌、真菌感染以及抗生素相关性腹泻，要密切观察患者病情变化，及早发现、及早防范。
2 中医药抗内毒素损伤与MODS
近10余年以来，越来越多的临床医生注意到，抗生素治疗G-菌感染，细菌被杀死后，菌体崩解即可产生内毒素，超出了人体网状内皮系统(RES)所能清除的范围，造成器官细胞和亚细胞器中毒性损害，导致MODS的发生；对重症感染所致的MODS给予清除病灶和抗生素治疗后患者仍然死亡，死后尸检没有感染的证据，众多的研究揭示，死因与内毒素血症有关(5)。内毒素为G-杆菌胞壁成分-脂多糖(LPS)，一般在细菌崩解时释放入体液，内毒素由外层的特异性LPS(即细菌的O抗原)、中层的核心多糖和内层的类脂A三部分组成。多年来已知静脉输入被LPS污染的液体可引起寒战、高热和休克，大量的实验研究也证明LPS具有复杂的生物活性。内毒素对多种细胞有毒性，是重要的外源性致热源，刺激白细胞使之产生内源性致热源，作用于下丘脑体温控制中枢引起发热。内毒素可以通过替代途径激活补体系统，补体成分C5a是过敏毒素，作用于肥大细胞释放出的组胺，引起炎症反应。同时，内毒素还可激活凝血因子Ⅻ，使血小板凝集，最后导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，引起微血管内凝血，形成血栓；由于凝血因子和血小板的大量消耗，可发生出血，同时活化的凝血因子Ⅻ可激活纤维蛋白溶解系统而加重出血，并可造成弥散性血管内凝血(DIC)；活化的凝血因子Ⅻ还可激活激肽系统，引起血管舒张，导致低血压。因此，G-杆菌败血症常伴有感染性休克，内毒素可刺激巨噬细胞产生多种细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、集落刺激因子(CSF)，引起发热，增强分解代谢，促进休克发生和粒细胞增生。多年来的临床观察和大量动物实验研究表明，中药清热解毒法具有抗菌消炎、清热解毒、提高机体免疫力等方面的作用(6)。在对清热解毒法的一些代表方剂进行深入的研究后，研究者从整体、器官、组织、细胞、亚细胞和分子水平上阐述了“热毒”的深刻内涵，尤其明确提出了“内毒素”是祖国医学中所说“毒”的重要组成部分之一(6)。中医药对内毒素导致机体损伤的保护作用主要表现在以下4个方面：①对内毒素的清除作用；②对内毒素诱发的细胞因子或炎性因子的作用；③改善微循环和血液流变学作用；④对器官细胞的保护作用(7)。中药防治内毒素血症具有多靶点作用，对机体内毒素的清除主要靠药物解毒灭活、机体解毒机制(主要是RES的吞噬功能)解毒以及排出体外3种途径，与之相应的中医治法即为清热解毒、益气解毒及通腑解毒法。清热解毒法实际上是应用清热方药直接使体内的内毒素解毒灭活，并对抗内毒素所致机体发热等多种热象。益气解毒法的本质是应用益气扶正方药提高机体以RES吞噬活性为主的内毒素解毒机制;而通腑解毒法实质上则是应用能荡涤肠腑的攻下之品，以清除肠道内毒素、改善肠道血液运行以及减少肠源性内毒素的吸收(8)。目前研究最多的是清热解毒和通腑攻下法。已证实连翘、黄芩、双花、公英、白头翁、败酱草、野菊花、茵陈等清热解毒药具有抗内毒素的作用。但在实际应用中也存在一定的问题：如清热解毒药多为苦寒泻火之品，易导致胃气耗伤；目前应用剂型还有一半以上为口服汤剂，所以应注意适当配伍、保护胃气，而不是单纯用清热解毒药堆砌成方，要在中医理论指导下选方用药。内毒素主要由单核-巨噬细胞吞噬，体内清除途径为RES，激活RES可以提高机体免疫功能，加速内毒素及其诱生物的廓清，是机体抗内毒素的重要途径。比如对人参的研究显示，人参提取物对内毒素结构的直接破坏作用不明显，但对其引起的发热、白细胞骤降以及休克有较强的拮抗和保护效果，认为人参抗内毒素作用是通过改变机体应激状态，提高机体对各种有害刺激的防御能力来实现的(9)。生脉注射液、参麦注射液等中药都具有强大的抗内毒素作用，主要是激活RES的吞噬功能。实验发现，具有激活RES吞噬活性者大多集中于益气扶正药，增强RES的功能，加速体内多种致病异物(包括内毒素)的清除，以保持机体内环境的相对衡定，可能是益气扶正药的一个共性。当外来的致病因素侵犯人体时，人体正常防御系统就要启动，将其清理排出以维持内环境的相对稳定，中医认为是正邪交争，西医描述为免疫过程。扶正固本中药虽有增强人体免疫力即防御功能的作用，但是在临床具体应用上要时刻注意中医辨证论治，以中医基础理论为指导思想，以现代药理研究作参考，不能单纯的以西医理论来指导中药的使用。如对参麦注射液的应用，参麦注射液由生脉散提纯而成，主要成分有人参、麦冬、五味子，为治疗气阴两虚的代表方剂，中医应用的指征应该是舌红少苔或光红无苔，而舌苔白厚腻等湿热征象明显时则不宜应用。再比如人参、黄芪对血压的作用，众所周知，人参、黄芪对于低血压休克的患者具有升压作用，有西医即认为高血压患者应禁用人参、黄芪，殊不知人参、黄芪的升压作用并不同于西药多巴胺之类单纯升压，而是具有双向调节血压的作用，对高血压患者，中医辨证为气阴两虚，如辨证准确，应用人参、黄芪也能取得满意疗效。因此，用中药应时刻以中医理论为指导，现代药理研究作参考，衷中参西，而不能单纯拘泥于药理研究。肠道是人体最大的细菌、内毒素的生产地和储存库，越来越多的研究表明，肠道不仅是MODS的靶器官，而且是MODS的重要启动因素。肠道的菌群移位在MODS中的作用日益受到重视，加快肠道排出内毒素是抗内毒素的又一重要途径。目前以大黄、大承气汤以及大承气汤加减制剂应用最多，也最为广泛。大黄为峻下药，具有泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛瘀的作用。临床观察发现，大黄对MODS患者胃肠功能障碍有较好的治疗作用，可以促进肠蠕动，增加肠系膜血流量，降低胃肠黏膜的通透性并能降低MODS伴胃肠功能衰竭患者血浆内TNF、ILs和内毒素的含量，抑制多种致病菌(10，11)。大承气汤为通里攻下峻剂，或口服或鼻饲，被广泛用于各种中毒、感染以及各种肠道功能障碍、蠕动迟滞者。越来越多的研究结果认为，大承气汤以及大承气汤制剂可以加速体内各种毒物的排泄，通过改善微循环、降低血管通透性、增强网状内皮细胞功能，抑制内、外源性内毒素的吸收、降解，灭活血液循环和消化道中的内毒素，从而减轻内毒素所致肠黏膜屏障的损伤和破坏，而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜淋巴结，对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用(12-14)。但应该重点提出的是，虽然目前大承气汤及其制剂在MODS的治疗中应用相当广泛，无明显效果者也屡见不鲜，其原因在于大承气汤为苦寒攻下药，应用指征应为舌苔白厚腻或黄厚腻、有积滞或有形实邪、或有湿热者，而舌鲜红的少苔或光红无苔则不宜应用。对MODS的肠道功能障碍，如中医辨证为阴虚内热者，则应注意辨证论治，应使用养阴清热之增液承气汤。大承气汤为中药复方，有其严格的适应证，并非西医之泻药、石蜡油、甘露醇之类可用于一切便秘、肠蠕动减慢症状者，在临床上应注意辨别。
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3 中药抗炎性介质的作用与MODS
当前，MODS在某种程度上已被认为是一种介质病(1)，机体在受到外来刺激时过量释放炎性介质，而引起炎症反应失控，激发连锁反应，导致远距离器官功能发生障碍或衰竭，常见的炎性介质主要有TNF、IL-1、IL-6、IL-8、一氧化氮(NO)、前列腺素(PGS)、白三烯(LTS)以及氧自由基等。在有些情况下，单纯应用抗生素或外科手术引流对感染可能无济于事。MODS的治疗除了采取控制感染、合理供氧和器官支持等措施外，还要设法阻断或削弱炎症介质对靶细胞的作用，打破连锁反应和恶性循环，逆转炎症反应的病理进程，减少组织器官损害。目前研究较多的一是针对全身性炎症介质的治疗，即抗细胞因子疗法；二是削弱或阻断细胞因子的作用。阻断或削弱细胞因子的作用主要靠以下3种物质：①抗体：包括抗细胞因子抗体或抗受体抗体，其可影响细胞因子的释放。如抗TNF抗体(anti-TNF)、抗IL-1受体抗体(Anti-IL-IR)等。②抑制物：即受体的细胞外片断脱落进入血循环后与相应的细胞因子结合，阻断生物效应的产生。如可溶性TNF受体(sTNFR)、可溶性IL-1受体(sIL-IR)等。③受体拮抗剂：即某些类型的细胞因子分子与相应的受体结合，使信号的转录机制无法启动。例如IL-1受体拮抗剂(IL-Ira)、血小板活化因子受体拮抗剂(PAFa)等。已有研究发现细胞内cAMP水平的增加可能通过某种未知途径阻断TNF基因的转录活性，从而降低内毒素刺激后TNF mRNA的转录扩增；己酮可可碱通过增加细胞内cAMP浓度，减少TNF的产生；氨吡酮是一种磷酸二酯酶同工酶Ⅱ的选择性抑制剂，可通过增加细胞内cAMP的浓度来减少TNF的产生，甚至比己酮可可碱的作用更强(12)。而中药对炎性介质的作用主要包括抑制和(或)减少炎性介质的释放，削弱或阻断炎性介质的作用两个方面。虽然上述抗炎性介质治疗在理论上作用很充分，但在临床应用上往往不尽如人意。因为炎性介质在人体内的含量往往都是微量，所以在剂量上并不容易控制，而且也没有特征性的临床表现和实验室标准。另外，细胞分泌炎性介质是一个复杂的过程，其中还有许多未知部分尚未被揭示，如何控制炎性介质分泌还是一个困难的过程，如果一旦失去控，势必对机体造成严重后果。MODS主要因感染、损伤、失血等因素刺激人体炎症反应失控，引起的多器官损伤，多种炎症介质参与是发病的关键，同时，在细胞因子之间、细胞因子与其他介质之间存在着复杂的链锁反应和网络联系，试图通过抑制这些细胞因子的产生和作用来预防MODS的发生，或在MODS发生后阻断其序惯性发展，为MODS的治疗开辟了新的途径。但是，目前还没有一种方法和制剂能解决MODS的所有问题。因此，多种方法或制剂的联合应用可能是最好的途径(5)。正如王今达教授多次反复重申的那样：对于急性危重病的抢救要做到中西医多手段、多途径治疗，集中各自长处，做到各展所长、优势互补，而不是片面攀比中西医在治疗中各占多少比重，中西医结合的指导思想是中西医在各自发展过程中相结合。在中医、中药的应用上，强调以中医基础理论为指导，结合急性危重病的特点，在大量临床实践基础上，筛选出有效方药，用现代实验手段探讨研究其作用的机制，为防治急性危重病作出新的贡献(5)。
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参考文献
(1) 陈海龙，关凤林，吴咸中.多器官功能不全综合征研究的现状与展望(J).中医急救医学，2000，20(7)：439-441.
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(4)王今达，雪琳.细菌、内毒素、炎性介质并治——治疗重症脓毒病的新对策(J).中国危重病急救医学，1998，10(6)：323-325.
(5)王今达.开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法(J).中国中西医结合急救杂志，2000，7(6)：323-325.
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(6)危北海.中医药与多脏器功能障碍综合征(MODS)(J).中国中医急症，2004，10(2)：61-63.
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(9)刘庆增，王金兰.人参对抗内毒素作用的研究(J).天津医学，1998，10(4)：11-15.
(10)陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用(J).中国危重病急救医学，2000，12(2)：87-90.
(11)陈德昌，杨兴易，景炳文，等.大黄对多器官功能障碍综合征治疗作用的临床研究(J).中国中西医结合急救杂志，2002，9(1)：6-8.
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(12)秦鸣放，鲁焕章，高德宝，等.腹内感染时内毒素介导的免疫细胞学反应与通里攻下法的影响(J).中国中西医结合杂志，1993，3(2)：84-86.
(13)杨宁，赵诗云，蔡秉仁，等.逐瘀通腑合剂抗内毒素所致肠源性感染的实验研究(J).中国中西医结合杂志，1997，17(8)：484-485
(14)崔克亮，曹书华，王今达.大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10(1)：12-15.
作者简介：李志军(1957-)，男(汉族)，天津市人，教授，硕士研究生导师，主任医师。, http://www.100md.com
(天津市第一中心医院，天津 300192)
【关键词】 多器官功能障碍综合征；抗生素；内毒素；炎性介质
炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将导致内环境稳定失衡，细胞凋亡，免疫抑制造成脓毒症休克以及器官功能不全(1)。多器官功能障碍综合征(MODS)是创伤及感染最严重的并发症，在全身性炎症反应“瀑布”效应中，细菌/内毒素是最重要的刺激和诱发因素，“毒热证”、“瘀血证”和“急性虚证”贯穿于MODS的始终，清热解毒、活血化瘀、通腑攻下、扶正固本为其基本治法(2)。“三证三法”强调革兰阴性菌(G-)释放的内毒素性损害作用是MODS常见的始动原因，对G-菌感染脓毒症应用敏感抗生素杀菌、抑菌及清热解毒中药抗毒、解毒的“菌毒并治”疗法有明显的疗效(3)；而应用中药拮抗内毒素作用，并抑制炎性介质的失控性释放，即细菌-内毒素-炎性介质并治,对MODS的防治具有重要意义(4)。
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1 抗生素在MODS中的应用
MODS患者大多在重症监护治疗病房(ICU)内进行抢救，且多为难治性感染，病势危重。在抗生素的应用上，应选用重锤猛击疗法，从强效抗生素用起 (如泰能、美平等)，并及时足量应用，分秒必争，力求在短时间内迅速起效。另外，ICU患者经过插管、透析、引流等抢救措施后，易发生导管相关性感染，应注意及时预防。对于抗生素要合理适度应用，防止抗生素应用过量而出现条件致病菌、真菌感染以及抗生素相关性腹泻，要密切观察患者病情变化，及早发现、及早防范。
2 中医药抗内毒素损伤与MODS
近10余年以来，越来越多的临床医生注意到，抗生素治疗G-菌感染，细菌被杀死后，菌体崩解即可产生内毒素，超出了人体网状内皮系统(RES)所能清除的范围，造成器官细胞和亚细胞器中毒性损害，导致MODS的发生；对重症感染所致的MODS给予清除病灶和抗生素治疗后患者仍然死亡，死后尸检没有感染的证据，众多的研究揭示，死因与内毒素血症有关(5)。内毒素为G-杆菌胞壁成分-脂多糖(LPS)，一般在细菌崩解时释放入体液，内毒素由外层的特异性LPS(即细菌的O抗原)、中层的核心多糖和内层的类脂A三部分组成。多年来已知静脉输入被LPS污染的液体可引起寒战、高热和休克，大量的实验研究也证明LPS具有复杂的生物活性。内毒素对多种细胞有毒性，是重要的外源性致热源，刺激白细胞使之产生内源性致热源，作用于下丘脑体温控制中枢引起发热。内毒素可以通过替代途径激活补体系统，补体成分C5a是过敏毒素，作用于肥大细胞释放出的组胺，引起炎症反应。同时，内毒素还可激活凝血因子Ⅻ，使血小板凝集，最后导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，引起微血管内凝血，形成血栓；由于凝血因子和血小板的大量消耗，可发生出血，同时活化的凝血因子Ⅻ可激活纤维蛋白溶解系统而加重出血，并可造成弥散性血管内凝血(DIC)；活化的凝血因子Ⅻ还可激活激肽系统，引起血管舒张，导致低血压。因此，G-杆菌败血症常伴有感染性休克，内毒素可刺激巨噬细胞产生多种细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、集落刺激因子(CSF)，引起发热，增强分解代谢，促进休克发生和粒细胞增生。多年来的临床观察和大量动物实验研究表明，中药清热解毒法具有抗菌消炎、清热解毒、提高机体免疫力等方面的作用(6)。在对清热解毒法的一些代表方剂进行深入的研究后，研究者从整体、器官、组织、细胞、亚细胞和分子水平上阐述了“热毒”的深刻内涵，尤其明确提出了“内毒素”是祖国医学中所说“毒”的重要组成部分之一(6)。中医药对内毒素导致机体损伤的保护作用主要表现在以下4个方面：①对内毒素的清除作用；②对内毒素诱发的细胞因子或炎性因子的作用；③改善微循环和血液流变学作用；④对器官细胞的保护作用(7)。中药防治内毒素血症具有多靶点作用，对机体内毒素的清除主要靠药物解毒灭活、机体解毒机制(主要是RES的吞噬功能)解毒以及排出体外3种途径，与之相应的中医治法即为清热解毒、益气解毒及通腑解毒法。清热解毒法实际上是应用清热方药直接使体内的内毒素解毒灭活，并对抗内毒素所致机体发热等多种热象。益气解毒法的本质是应用益气扶正方药提高机体以RES吞噬活性为主的内毒素解毒机制;而通腑解毒法实质上则是应用能荡涤肠腑的攻下之品，以清除肠道内毒素、改善肠道血液运行以及减少肠源性内毒素的吸收(8)。目前研究最多的是清热解毒和通腑攻下法。已证实连翘、黄芩、双花、公英、白头翁、败酱草、野菊花、茵陈等清热解毒药具有抗内毒素的作用。但在实际应用中也存在一定的问题：如清热解毒药多为苦寒泻火之品，易导致胃气耗伤；目前应用剂型还有一半以上为口服汤剂，所以应注意适当配伍、保护胃气，而不是单纯用清热解毒药堆砌成方，要在中医理论指导下选方用药。内毒素主要由单核-巨噬细胞吞噬，体内清除途径为RES，激活RES可以提高机体免疫功能，加速内毒素及其诱生物的廓清，是机体抗内毒素的重要途径。比如对人参的研究显示，人参提取物对内毒素结构的直接破坏作用不明显，但对其引起的发热、白细胞骤降以及休克有较强的拮抗和保护效果，认为人参抗内毒素作用是通过改变机体应激状态，提高机体对各种有害刺激的防御能力来实现的(9)。生脉注射液、参麦注射液等中药都具有强大的抗内毒素作用，主要是激活RES的吞噬功能。实验发现，具有激活RES吞噬活性者大多集中于益气扶正药，增强RES的功能，加速体内多种致病异物(包括内毒素)的清除，以保持机体内环境的相对衡定，可能是益气扶正药的一个共性。当外来的致病因素侵犯人体时，人体正常防御系统就要启动，将其清理排出以维持内环境的相对稳定，中医认为是正邪交争，西医描述为免疫过程。扶正固本中药虽有增强人体免疫力即防御功能的作用，但是在临床具体应用上要时刻注意中医辨证论治，以中医基础理论为指导思想，以现代药理研究作参考，不能单纯的以西医理论来指导中药的使用。如对参麦注射液的应用，参麦注射液由生脉散提纯而成，主要成分有人参、麦冬、五味子，为治疗气阴两虚的代表方剂，中医应用的指征应该是舌红少苔或光红无苔，而舌苔白厚腻等湿热征象明显时则不宜应用。再比如人参、黄芪对血压的作用，众所周知，人参、黄芪对于低血压休克的患者具有升压作用，有西医即认为高血压患者应禁用人参、黄芪，殊不知人参、黄芪的升压作用并不同于西药多巴胺之类单纯升压，而是具有双向调节血压的作用，对高血压患者，中医辨证为气阴两虚，如辨证准确，应用人参、黄芪也能取得满意疗效。因此，用中药应时刻以中医理论为指导，现代药理研究作参考，衷中参西，而不能单纯拘泥于药理研究。肠道是人体最大的细菌、内毒素的生产地和储存库，越来越多的研究表明，肠道不仅是MODS的靶器官，而且是MODS的重要启动因素。肠道的菌群移位在MODS中的作用日益受到重视，加快肠道排出内毒素是抗内毒素的又一重要途径。目前以大黄、大承气汤以及大承气汤加减制剂应用最多，也最为广泛。大黄为峻下药，具有泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛瘀的作用。临床观察发现，大黄对MODS患者胃肠功能障碍有较好的治疗作用，可以促进肠蠕动，增加肠系膜血流量，降低胃肠黏膜的通透性并能降低MODS伴胃肠功能衰竭患者血浆内TNF、ILs和内毒素的含量，抑制多种致病菌(10，11)。大承气汤为通里攻下峻剂，或口服或鼻饲，被广泛用于各种中毒、感染以及各种肠道功能障碍、蠕动迟滞者。越来越多的研究结果认为，大承气汤以及大承气汤制剂可以加速体内各种毒物的排泄，通过改善微循环、降低血管通透性、增强网状内皮细胞功能，抑制内、外源性内毒素的吸收、降解，灭活血液循环和消化道中的内毒素，从而减轻内毒素所致肠黏膜屏障的损伤和破坏，而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜淋巴结，对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用(12-14)。但应该重点提出的是，虽然目前大承气汤及其制剂在MODS的治疗中应用相当广泛，无明显效果者也屡见不鲜，其原因在于大承气汤为苦寒攻下药，应用指征应为舌苔白厚腻或黄厚腻、有积滞或有形实邪、或有湿热者，而舌鲜红的少苔或光红无苔则不宜应用。对MODS的肠道功能障碍，如中医辨证为阴虚内热者，则应注意辨证论治，应使用养阴清热之增液承气汤。大承气汤为中药复方，有其严格的适应证，并非西医之泻药、石蜡油、甘露醇之类可用于一切便秘、肠蠕动减慢症状者，在临床上应注意辨别。
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3 中药抗炎性介质的作用与MODS
当前，MODS在某种程度上已被认为是一种介质病(1)，机体在受到外来刺激时过量释放炎性介质，而引起炎症反应失控，激发连锁反应，导致远距离器官功能发生障碍或衰竭，常见的炎性介质主要有TNF、IL-1、IL-6、IL-8、一氧化氮(NO)、前列腺素(PGS)、白三烯(LTS)以及氧自由基等。在有些情况下，单纯应用抗生素或外科手术引流对感染可能无济于事。MODS的治疗除了采取控制感染、合理供氧和器官支持等措施外，还要设法阻断或削弱炎症介质对靶细胞的作用，打破连锁反应和恶性循环，逆转炎症反应的病理进程，减少组织器官损害。目前研究较多的一是针对全身性炎症介质的治疗，即抗细胞因子疗法；二是削弱或阻断细胞因子的作用。阻断或削弱细胞因子的作用主要靠以下3种物质：①抗体：包括抗细胞因子抗体或抗受体抗体，其可影响细胞因子的释放。如抗TNF抗体(anti-TNF)、抗IL-1受体抗体(Anti-IL-IR)等。②抑制物：即受体的细胞外片断脱落进入血循环后与相应的细胞因子结合，阻断生物效应的产生。如可溶性TNF受体(sTNFR)、可溶性IL-1受体(sIL-IR)等。③受体拮抗剂：即某些类型的细胞因子分子与相应的受体结合，使信号的转录机制无法启动。例如IL-1受体拮抗剂(IL-Ira)、血小板活化因子受体拮抗剂(PAFa)等。已有研究发现细胞内cAMP水平的增加可能通过某种未知途径阻断TNF基因的转录活性，从而降低内毒素刺激后TNF mRNA的转录扩增；己酮可可碱通过增加细胞内cAMP浓度，减少TNF的产生；氨吡酮是一种磷酸二酯酶同工酶Ⅱ的选择性抑制剂，可通过增加细胞内cAMP的浓度来减少TNF的产生，甚至比己酮可可碱的作用更强(12)。而中药对炎性介质的作用主要包括抑制和(或)减少炎性介质的释放，削弱或阻断炎性介质的作用两个方面。虽然上述抗炎性介质治疗在理论上作用很充分，但在临床应用上往往不尽如人意。因为炎性介质在人体内的含量往往都是微量，所以在剂量上并不容易控制，而且也没有特征性的临床表现和实验室标准。另外，细胞分泌炎性介质是一个复杂的过程，其中还有许多未知部分尚未被揭示，如何控制炎性介质分泌还是一个困难的过程，如果一旦失去控，势必对机体造成严重后果。MODS主要因感染、损伤、失血等因素刺激人体炎症反应失控，引起的多器官损伤，多种炎症介质参与是发病的关键，同时，在细胞因子之间、细胞因子与其他介质之间存在着复杂的链锁反应和网络联系，试图通过抑制这些细胞因子的产生和作用来预防MODS的发生，或在MODS发生后阻断其序惯性发展，为MODS的治疗开辟了新的途径。但是，目前还没有一种方法和制剂能解决MODS的所有问题。因此，多种方法或制剂的联合应用可能是最好的途径(5)。正如王今达教授多次反复重申的那样：对于急性危重病的抢救要做到中西医多手段、多途径治疗，集中各自长处，做到各展所长、优势互补，而不是片面攀比中西医在治疗中各占多少比重，中西医结合的指导思想是中西医在各自发展过程中相结合。在中医、中药的应用上，强调以中医基础理论为指导，结合急性危重病的特点，在大量临床实践基础上，筛选出有效方药，用现代实验手段探讨研究其作用的机制，为防治急性危重病作出新的贡献(5)。
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参考文献
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作者简介：李志军(1957-)，男(汉族)，天津市人，教授，硕士研究生导师，主任医师。, http://www.100md.com