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哮喘的脏腑论治
http://www.100md.com 2005年1月30日 杏林在线
     摘自:《中国中医药报》

    支气管哮喘是临床常见病,同时又是内科难治病之一,其诱发因素不同,发病机制不一,涉及的脏腑亦有区别。一般认为,哮喘病位在肺,但与脾、胃、肝、肾、大肠等脏腑关系密切。因此,根据哮喘的病因病机和证候特点,结合相关脏腑的病理生理特征,进行脏腑辨治,临床可获满意疗效。

    一、从肺论治

    哮喘病位于肺系,肺主气,司呼吸,主宣发和肃降。哮喘的发生,多因宿痰内伏于肺,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气逆,肺失宣肃所致。临床研究表明,“外风引动内邪是哮喘发作的始动环节”,其中,以风寒诱发者最为多见。因此,我们在治疗哮喘急性发作初期时多选用宣肺散寒,祛风达邪之品,邪祛而肺气利,哮喘自平。药如炙麻黄、苦杏仁、桔梗、前胡、荆芥、防风、苏叶、甘草等。中成药亦可选用通宣理肺丸等。另有不少哮喘患者,常常合并过敏性鼻炎、咽(喉炎)、荨麻疹、湿疹等,现代医学认为与患者的特应性体质有关,并提出了“一个气道(上、下呼吸道),一种疾病”的观点。其实,从中医藏象学的角度更能完整地解释这一现象,如肺开窍于鼻,外合皮毛,喉为肺之门户。因此,在遇上此类患者时,应从“肺系”这一整体出发,从肺论治,方能取得最佳疗效。或宣肺,或肃肺,或清肺,或泻肺,或敛肺,或润肺,或补肺,使外邪得解,痰浊得化,肺络得通,卫表得固,肺复宣肃之职,气机升降自如,肺气和,则呼吸利矣。我们在临床上常以桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散作为基础方,随证加减。若合并过敏性鼻炎而症见鼻塞流涕,喷嚏头痛者,可加用苍耳子、白芷、辛夷等以宣肺通窍;若合并咽炎而症见咽干喉痒,咳嗽阵作,痰多难咯者,可加用僵蚕、蝉衣、炙杷叶等以祛风化痰利咽;如合并湿疹者可加用蝉衣、蛇蜕、白鲜皮等以祛风燥湿止痒;如合并荨麻疹者可加用蝉衣、蛇蜕、赤芍等以祛风活血止痒。
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    二、从脾论治

    哮喘的病理因素以痰为主,痰的产生责之于肺不能布散津液,脾不能运输精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮喘发病的宿根。三脏之中,脾运失司,首当其要。因此,无论在哮喘的发作期或缓解期,从脾论治,可冀杜其生痰之源,绝其宿根之本,对于控制哮喘的发作或预防复发均有重要作用。脾居中焦,为肺金之母,后天之本,气血生化之源。若饮食不当,脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气;或哮喘日久,肺病及脾,子耗母气,脾肺两虚,气不化津,则痰浊更易滋生。此即所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之理。前者多见于哮喘发作期,症见胸憋气短,乏力懒言,脘痞纳呆,痰多色白质粘或呈泡沫,便溏或干。舌质淡,苔白或白腻,脉细滑。治以燥湿健脾,化痰降逆为法,方选麻杏二三汤加减。药如炙麻黄、苦杏仁、陈皮、半夏、茯苓、苏子、苏梗、白芥子,莱菔子,苍术、厚朴等。后者常见于哮喘缓解期,症见神疲乏力,气短懒言,动则尤甚,咳痰清稀,纳呆便溏,舌淡苔白或白腻,脉沉细。治宜健脾化痰,培土生金。方选六君子汤或参苓白术散加减,药如党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、山药、苡仁、桔梗、桂枝、甘草等。
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    三、从肾论治

    哮喘的治疗当遵循朱丹溪“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的原则,亦即所谓“发时治标(肺),平时治本(肾)”的法则。有关补肾纳气法在哮喘缓解期的作用早已被大家所公认,在此无需赘述。近年来,有学者认为即使在哮喘发作期也存在着“潜在性肾虚”,因此提出了扶正法(即补肾法)在哮喘发作期的作用。如补肾益肺法、补肾清肺法治疗支气管哮喘均有文献报道,且疗效肯定。最近又有医家提出了全程温法治疗哮喘的观点。如江西洪广祥教授认为,气阳虚弱为哮喘发作的重要内因,痰瘀内伏是引起气道高反应的重要病理基础,外感风寒之邪是哮喘发作的常见诱因,因此确立温法为中医药治疗哮喘的全程治法,并推荐小青龙汤和温阳益气护卫汤(仙茅、仙灵脾、黄芪、党参、白术、桂枝、防风、白芍、炙甘草、红枣等)作为全程温法防治哮喘一线用药的第一方和第二方。纵观洪教授全程温法的提出,虽具有一定的理论依据和科学创新,但在临床实践过程中仍有较大的局限性。设想一哮喘发作期痰热壅肺证的患者如何实施小青龙汤的治疗?恐怕此时应是小陷胸汤或大青龙汤的适应证。因此,我们认为,在哮喘的治疗方面,分期、分阶段治疗似乎更符合哮喘的病机演变规律,体现中医辨证论治的精髓。如激素依赖型哮喘在撤减激素过程中存在着由阴虚火旺(撤前)→阴阳两虚(撤中)→肾阳亏虚(撤后)的病机演变规律,痰瘀内阻贯穿于整个激素撤减过程。因此,我们根据以上病机演变规律建立了中药三步序贯法撤减激素的方案:即撤前滋阴血、清虚热、化痰瘀,知柏地黄丸合金水六君煎加减;撤中调补阴阳平衡、活血化痰降逆,乌梅丸加减;撤后温肾阳、和气血,金匮肾气丸合当归芍药散加减。此皆从肾论治,但每一步治法又各有特征,且相互关联,符合激素依赖型哮喘的临床发展过程,反映了其病机实质特征,因而疗效更佳。
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    四、从肝论治

    肝与肺关系密切。首先,生理上肝肺相关,主要表现在以下5个方面:即共司气机升降,共主气血调畅,共主卫表而御邪,相克互制,经络相联。其次,病理上肝肺相因,主要表现在以下6个方面:即枢机不利,木叩金鸣,郁痰犯肺,木火刑金,风摇钟鸣,虚火灼金。另外,现代医学研究表明,支气管哮喘是典型的心身疾病,肝在心身医学中占有重要地位,在神经一内分泌一免疫网络中起着关键作用。由此可见,支气管哮喘从肝论治既符合祖国医学传统理论,又具有现代医学科学基础,是治疗哮喘的重要治法之一。导师武维屏教授在此方面做了全面完整的阐释和深入系统的研究。武老师认为,外风引动内邪是哮喘发作的始动环节,痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素,气郁、气逆是哮喘发作的病机关键,气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。强调风盛、气逆(气郁)、痰阻、血瘀、正气亏虚,肝肺功能失调为哮喘发作期的基本病机特点。力倡调肝理肺法治疗支气管哮喘,研制中药调肝理肺方-哮喘宁(由柴胡、葶苈子、全栝楼、黄芩、清半夏、钩藤、防风、白芍、前胡等组成),运用于临床,疗效显著。调肝理肺法,旨在调气机,和气血,化痰瘀,适寒热,助肺宣降,以平定哮喘。调肝即疏肝气,解肝郁,平肝阳,清肝火,熄肝风,滋肝阴,养肝血等,使肝体得养,肝气得舒、肝用得畅而风、火、痰、气、瘀不生,无犯肺致哮之虞。合为一法,分则数法,凡疏肝肃肺、清肝泻肺、解郁化痰、柔肝祛风等皆属调肝理肺法之范畴。
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    五、从胃论治

    肺司呼吸,禀气于胃,肺与胃关系密切,二者皆主乎降。哮喘从胃论治是针对哮喘发作源于胃的功能失调的患者。近年来,对胃-食道反流(GER)与哮喘关系的研究表明,哮喘患者中GER的发生率高达30~75%,明显高于一般人群。另一方面,在对合并GER的哮喘患者进行抗反流治疗的同时,结果发现随着反流症状的减轻,哮喘症状亦显著改善甚至痊愈。因此,GER可看作是诱发夜间哮喘的一个重要原因。其典型的临床表现为:哮喘多于夜间发作,呛咳少痰,夜寐不安,伴胸骨后烧灼、疼痛,两胁不舒,呕恶泛酸,进食后尤甚,舌质红,苔白或薄黄,脉弦。患者食道24小时pH监测阳性。析其病因病机,乃原发于胃,后传于肺,涉及肝气。辨证为肝胃气机失调,升降失司,肺失清肃。正如《素问·逆调论》篇所云“不得卧而息有音者,是阳明之逆也”。本病论治,当以肺为标,肝胃为本;止咳为标,降逆为本。故治以疏肝和胃,降逆止咳。方选旋复代赭汤合半夏厚朴汤加减,药如旋覆花、代赭石、清半夏、厚朴、苏梗、郁金、炙杷叶、苦杏仁、黄连、吴茱萸等。
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    六、从肠论治

    哮喘从肠论治是以脏腑相关理论“肺与大肠相表里”为立论依据,以通泻肠腑的方法来达到平喘降逆的目的,从而减轻或控制哮喘。哮喘在发病过程中,因肺失清肃,直接影响到大肠的传导功能,导致腑气不通,临床表现为大便秘结或大便不爽;反之,肠腑壅实,又使阳明浊气上冲,进而影响到肺的肃降功能,每使哮喘症状加剧。二者相互影响,恶性循环,使得哮喘病情缠绵,反复不瘥。临证时当根据患者的虚实情况,斟酌用药。辨证为实证者,在哮喘常规用药的基础上酌加全栝楼、枳实、厚朴、大黄等以通腑降逆化痰;辨证属虚证者,可在哮喘常规用药的基础上,酌加火麻仁、炒枳壳、炒莱菔子、焦槟榔等以理气消胀降逆。哮喘从肠论治,治在肠腑,意在理肺,腑气得通,既可使气机逆乱得以缓解,又可使痰饮积滞得以降泄,肺复清肃,哮喘则止矣。

    综上所述,哮喘从脏腑辨治,既要了解哮喘的病因病机证候特点,又要掌握相关脏腑的生理病理特征及相互关系,分清标本缓急,虚实主次,谨察机先,知常达变,这样才能做到成竹在胸,胜券在握。, 百拇医药