Cushing溃疡30例报告
北京军区总医院 北京市 100700
项目负责人：张禹
收稿日期 1992-12-24 修回日期 1993-02-15
摘 要本文报告30例Cushing溃疡，结论：此溃疡属应激性溃疡范畴，由颅脑疾病引起，临床特点为急性胃出血，首发症状主要是呕血，多发生在患颅脑疾病的近期，遽然发生常无预兆，且原发病多较重，出血后某些患者可发生休克，半数病例心率增速，血红蛋白均有不同程度下降，男性多于女性，以年龄大者发病率高，发病后可加重原发病病情，约2/3病例在出血后10d内死亡.并对本病的发病机制、溃疡的病理和形态特点、临床表现、诊断和治疗进行了探讨.
主题词 Cushing溃疡/诊断；Cushing溃疡/治疗；胃肠出血
, 百拇医药
Subject headings cushing ulcer/diagnosis; cushing ulcer/therapy; gastrointestinal hemorrhage
张禹.Cushing溃疡30例报告.新消化病学杂志,1993;1(2):86-87
0 引言Cushing溃疡属应激性溃疡范畴，系由颅脑疾病所引起，其临床特点是急性胃出血. 本文报告本病30例如下.
1 临床资料
1.1 性别 男20例，女10例.男女均可罹患，男性多于女性.
1.2 年龄 49岁～58岁者3例，占10%；60岁～69岁者13例，占43.3%；69岁以上14例，占44.6%. 最小年龄49岁，最大年龄89岁. 年龄越大发病率越高，这可能与年龄越大脑血管病越多有关.
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1.3 既往患胃病情况 30例均无胃病史，出血前在不同时间内皆曾作过上消化道钡剂造影和内镜检查，均无阳性发现，故可排除急性胃出血系原有胃病所致.
1.4 患何种颅脑疾病 30例中脑出血20例，脑血栓形成7例，脑出血+脑血栓形成、蛛网膜下腔出血和一氧化碳中毒脑病各1例. 本组病例继发于脑出血者最多，脑血栓形成次之，其他病因较少.
1.5 颅脑疾病病情程度 病情程度按轻、中、重分级. 轻：意识清楚；中：意识有一定障碍；重：昏迷. 本组病例病情轻者2例，中者12例，重者16例. 急性胃出血易发于颅脑疾病病情较重病例.
1.6 急性胃出血发生的时间 颅脑疾病发生后当时者9例，24h以内者12例，24h～120h者"6例，10d～1mo和4mo者各1例.胃出血多发生在颅脑疾病发生后的早期，但少数病例亦可发生在发病后的较晚期.
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1.7 胃出血预兆 有预兆者6例，主要表现为恶心、腹部不适、心悸和烦躁. 其余病例无任何预兆，本病无预兆者占多数.
1.8 出血主要方式和出血量 最初为呕血者26例，呕血和柏油样便同时发生者3例，柏油样便者1例. 本组以呕血者最多，多数呕吐咖啡样物，少数呕吐鲜血，量最多者在1000mL以上，最少者数口，一般为200mL～500mL；便血量最多者约1300mL,最少者为50mL～60mL，一般为200mL～400mL. 出血次数多数为1次，少数血止后隔数日或10数日再次或多次出血，个别病例出血可达数10次.
1.9 出血后的某些客观检查指标 血红蛋白：均有不同程度下降，下降最多的1例出血前为14.5g，出血后为5.9g. 血压：出血量少者，血压无明显变化，出血量多者，血压明显下降，其中3例血压为“0”，处于严重休克状态. 心率：出血后心率在100次以上/min者7例，90次～100次/min者8例，其余心率正常. 心率增速者占50%.
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1.10 胃出血对颅脑疾病的影响 病情增重者28例，无变化者2例. 出血后10d内19例死亡.
2 讨论
2.1 急性胃出血的发生机制 目前尚不十分清楚，可能是由颅脑疾病(包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑外伤以及颅脑手术等，本组主要是脑血管病)形成的强烈应激刺激作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最后造成应激性溃疡而出血. 上述论点可用下述实验论证：①给猴类埋藏电极长期刺激下丘脑，可导致胃溃疡和胃出血. ②在猴类的视交叉水平，用电刺激下丘脑首端，能引起胃酸的急骤大量分泌，约在1h内达到最大程度，如将迷走神经切断，则上述反应消失，故认为这一反应是通过迷走神经传递的. 如用电刺激下丘脑后部(结节区或乳头体)，则引起胃酸的延缓分泌，刺激后3h才达到最大量，如将迷走神经切断，并不影响其反应，但如切除双侧肾上腺，则这一反应消失，故推测此反应是通过体液途径(垂体—肾上腺)传递的. 总之，不论刺激下丘脑的首端或后部，均可使胃酸分泌大量增加，这是确凿事实. ③若使应激刺激作用于下丘脑的神经分泌细胞，该细胞可分泌促皮质激素释放因子，此因子能刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，后者再刺激肾上腺皮质，从而产生大量的肾上腺皮质激素. 大量的皮质激素可导致胃酸分泌增加，同时还可抑制胃粘液分泌，使胃防御功能减弱，这些都有利于胃溃疡的发生. ④应激刺激还可刺激垂体后叶分泌垂体激素，后者可直接经漏斗柄到结节区，或经血窦通过室管膜细胞之间进入第三脑室，作用于丘脑下部的植物神经中枢，使迷走神经高度兴奋，因而可以产生胃粘膜损害. ⑤实验还证实，当因颅脑疾病机体处于应激状态时，易于接受应激刺激的作用，此点在急性胃出血的发生上，也具有重要意义.
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2.2 溃疡的病理和形态特点 本病的病理和形态特点，与一般消化性溃疡不同.
2.2.1 病理特点 ①溃疡多以胃粘膜局限性糜烂的形式表现，糜烂区局部可有点状、条状或片状出血，或呈现大小不等的瘀点和瘀斑. ②粘膜下有充血和水肿，并可见显著的毛细血管扩张和血管破裂，破裂的血管向胃腔开放，形成所谓“毛细血管喷水池”. ③病变深度通常不超过粘膜层，故病变恢复后不留疤痕. ④少数溃疡亦可较深，极个别病例甚至穿孔. ⑤溃疡为急性变化，新鲜溃疡面上有上皮细胞坏死及园形细胞浸润，溃疡的基底面及边缘无明显纤维化.
2.2.2 形态特点 ①溃疡多表浅. ②呈多发，偶有单发. ③形态不规则. ④溃疡境界清楚，周围水肿不明显.
2.3 临床表现
2.3.1 上消化道出血 表现为呕血和(或)柏油样便，其特点是：①多数遽然发生，有预兆者少. ②出血量一般较大，不易自止，可导致出血性休克. ③少数在第1次出血后，间隔数日或10数日，可再次或多次出血. ④出血量的多少，与颅脑疾病的严重程度无明显关系，但出血的发生频度，与颅脑疾病的严重程度呈正相关. ⑤出血多数发生在颅脑疾病发病的早期.⑥出血后颅脑疾病明显加重.
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2.3.2 其他症状和体征 少数患者在出血当时或以后，可有上腹痛、腹胀、反酸、恶心和呕吐等；体征较少或缺如，如有则常为腹部压痛和膨肠征.本组病例无上述症状和体征.
2.4 诊断 因本病溃疡病变多浅表，上消化道钡剂造影常不能显示，故凭借X线检查本病是不可靠的，需借助其他资料和检查.
2.4.1 临床资料 具备以下条件时应考虑本病：①有引起急性胃出血的颅脑疾病存在. ②既往无消化性溃疡史. ③突然发生上消化道急性出血(呕血、便血)，不能用其他病因解释.
2.4.2 急诊内镜检查 利用内镜直接观察胃腔病变，对本病有重要诊断价值，是目前确诊本病最重要的手段.但这项检查必须在出血时或出血后24h～48h内进行，否则可因病变迅速恢复而得不出正确结论. 在进行本检查时，应常规在胃的病变区取材活检，以观察病理改变，作出病理诊断. 需指出的是，因原发病颅脑疾病通常较重，患者和家属常不愿接受此项检查.
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2.5 治疗 尚无特效疗法
2.5.1 内科治疗 ①积极治疗颅脑疾病.临床实践证实，颅脑疾病好转时，急性胃出血可减轻或痊愈. ②扩充血容量，以纠正休克和水及电解质紊乱. ③冰盐水洗胃. 此法不但可使胃粘膜血管收缩，胃壁血流量减少，以达止血目的，而且还可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，从而减轻胃粘膜损害. 方法：用联接Y形管的胃管插入胃内，先灌注冰盐水，5min～10min后，把灌注的冰盐水抽出，再灌注冰盐水，如此反复进行，直到液体无血为止. ④胃内注入去甲肾上腺素，可使胃粘膜局部血管收缩，血流量减少而达止血目的(老年人有动脉硬化者慎用). 方法：将去甲肾上腺素8mg放入5%～10%葡萄糖液100mL中，通过胃管注入. ⑤应用制酸剂或胃酸分泌抑制剂，以减低胃内酸度和抑制胃蛋白酶的活力，这对溃疡恢复有利.为达此目的，可采用以下方法：先用胃管抽取胃内容物，用石蕊试纸测定其pH值，然后将抗酸剂氢氧化铝或乳美60mL注入胃内，15min后再抽取胃液测pH值，如pH值低于7，再注入上述抗酸剂. 如此反复进行，直到pH值达到7为止，并保持这种水平. 服用强有力的抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的药物，如甲氰脒呱、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑前列腺素E2或生长激素释放抑制素等. ⑥应用中枢神经调节剂，据文献报告，止呕灵(Sulpiride)对颅脑疾病所致的急性胃出血有预防作用，可作为预防药物应用. 方法：50mg/d～30mg/d，口服或肌注. ⑦在内镜直视下，对出血局部用止血药物喷洒、电灼止血或激光止血. ⑧静滴止血药物如6—氨基已酸、止血芳酸和止血敏等. ⑨中药云南白药、三七、白芨、血即停、止血粉、地榆和侧柏叶等，有一定止血效果. B10利用选择性动脉造影确定出血部位，在相应的动脉内灌注血管加压素，以达止血目的. 本组病例根据病情选用了上述治疗方法中的一至数种，证明有一定止血效果.
2.5.2 外科治疗 手术指征：①内科治疗无效. ②出血凶猛，迅速陷入休克. ③出血48h以上不止或反复出血. ④并发穿孔. ⑤既往有消化性溃疡大出血史. ⑥颅脑疾病病情及身体条件能支持手术.手术方法：根据病情可供选择的术式有：胃大部切除. 迷走神经切断加胃大部切除. 迷走神经切断加幽门成形术.单纯缝合., 百拇医药
项目负责人：张禹
收稿日期 1992-12-24 修回日期 1993-02-15
摘 要本文报告30例Cushing溃疡，结论：此溃疡属应激性溃疡范畴，由颅脑疾病引起，临床特点为急性胃出血，首发症状主要是呕血，多发生在患颅脑疾病的近期，遽然发生常无预兆，且原发病多较重，出血后某些患者可发生休克，半数病例心率增速，血红蛋白均有不同程度下降，男性多于女性，以年龄大者发病率高，发病后可加重原发病病情，约2/3病例在出血后10d内死亡.并对本病的发病机制、溃疡的病理和形态特点、临床表现、诊断和治疗进行了探讨.
主题词 Cushing溃疡/诊断；Cushing溃疡/治疗；胃肠出血
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Subject headings cushing ulcer/diagnosis; cushing ulcer/therapy; gastrointestinal hemorrhage
张禹.Cushing溃疡30例报告.新消化病学杂志,1993;1(2):86-87
0 引言Cushing溃疡属应激性溃疡范畴，系由颅脑疾病所引起，其临床特点是急性胃出血. 本文报告本病30例如下.
1 临床资料
1.1 性别 男20例，女10例.男女均可罹患，男性多于女性.
1.2 年龄 49岁～58岁者3例，占10%；60岁～69岁者13例，占43.3%；69岁以上14例，占44.6%. 最小年龄49岁，最大年龄89岁. 年龄越大发病率越高，这可能与年龄越大脑血管病越多有关.
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1.3 既往患胃病情况 30例均无胃病史，出血前在不同时间内皆曾作过上消化道钡剂造影和内镜检查，均无阳性发现，故可排除急性胃出血系原有胃病所致.
1.4 患何种颅脑疾病 30例中脑出血20例，脑血栓形成7例，脑出血+脑血栓形成、蛛网膜下腔出血和一氧化碳中毒脑病各1例. 本组病例继发于脑出血者最多，脑血栓形成次之，其他病因较少.
1.5 颅脑疾病病情程度 病情程度按轻、中、重分级. 轻：意识清楚；中：意识有一定障碍；重：昏迷. 本组病例病情轻者2例，中者12例，重者16例. 急性胃出血易发于颅脑疾病病情较重病例.
1.6 急性胃出血发生的时间 颅脑疾病发生后当时者9例，24h以内者12例，24h～120h者"6例，10d～1mo和4mo者各1例.胃出血多发生在颅脑疾病发生后的早期，但少数病例亦可发生在发病后的较晚期.
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1.7 胃出血预兆 有预兆者6例，主要表现为恶心、腹部不适、心悸和烦躁. 其余病例无任何预兆，本病无预兆者占多数.
1.8 出血主要方式和出血量 最初为呕血者26例，呕血和柏油样便同时发生者3例，柏油样便者1例. 本组以呕血者最多，多数呕吐咖啡样物，少数呕吐鲜血，量最多者在1000mL以上，最少者数口，一般为200mL～500mL；便血量最多者约1300mL,最少者为50mL～60mL，一般为200mL～400mL. 出血次数多数为1次，少数血止后隔数日或10数日再次或多次出血，个别病例出血可达数10次.
1.9 出血后的某些客观检查指标 血红蛋白：均有不同程度下降，下降最多的1例出血前为14.5g，出血后为5.9g. 血压：出血量少者，血压无明显变化，出血量多者，血压明显下降，其中3例血压为“0”，处于严重休克状态. 心率：出血后心率在100次以上/min者7例，90次～100次/min者8例，其余心率正常. 心率增速者占50%.
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1.10 胃出血对颅脑疾病的影响 病情增重者28例，无变化者2例. 出血后10d内19例死亡.
2 讨论
2.1 急性胃出血的发生机制 目前尚不十分清楚，可能是由颅脑疾病(包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑外伤以及颅脑手术等，本组主要是脑血管病)形成的强烈应激刺激作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最后造成应激性溃疡而出血. 上述论点可用下述实验论证：①给猴类埋藏电极长期刺激下丘脑，可导致胃溃疡和胃出血. ②在猴类的视交叉水平，用电刺激下丘脑首端，能引起胃酸的急骤大量分泌，约在1h内达到最大程度，如将迷走神经切断，则上述反应消失，故认为这一反应是通过迷走神经传递的. 如用电刺激下丘脑后部(结节区或乳头体)，则引起胃酸的延缓分泌，刺激后3h才达到最大量，如将迷走神经切断，并不影响其反应，但如切除双侧肾上腺，则这一反应消失，故推测此反应是通过体液途径(垂体—肾上腺)传递的. 总之，不论刺激下丘脑的首端或后部，均可使胃酸分泌大量增加，这是确凿事实. ③若使应激刺激作用于下丘脑的神经分泌细胞，该细胞可分泌促皮质激素释放因子，此因子能刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，后者再刺激肾上腺皮质，从而产生大量的肾上腺皮质激素. 大量的皮质激素可导致胃酸分泌增加，同时还可抑制胃粘液分泌，使胃防御功能减弱，这些都有利于胃溃疡的发生. ④应激刺激还可刺激垂体后叶分泌垂体激素，后者可直接经漏斗柄到结节区，或经血窦通过室管膜细胞之间进入第三脑室，作用于丘脑下部的植物神经中枢，使迷走神经高度兴奋，因而可以产生胃粘膜损害. ⑤实验还证实，当因颅脑疾病机体处于应激状态时，易于接受应激刺激的作用，此点在急性胃出血的发生上，也具有重要意义.
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2.2 溃疡的病理和形态特点 本病的病理和形态特点，与一般消化性溃疡不同.
2.2.1 病理特点 ①溃疡多以胃粘膜局限性糜烂的形式表现，糜烂区局部可有点状、条状或片状出血，或呈现大小不等的瘀点和瘀斑. ②粘膜下有充血和水肿，并可见显著的毛细血管扩张和血管破裂，破裂的血管向胃腔开放，形成所谓“毛细血管喷水池”. ③病变深度通常不超过粘膜层，故病变恢复后不留疤痕. ④少数溃疡亦可较深，极个别病例甚至穿孔. ⑤溃疡为急性变化，新鲜溃疡面上有上皮细胞坏死及园形细胞浸润，溃疡的基底面及边缘无明显纤维化.
2.2.2 形态特点 ①溃疡多表浅. ②呈多发，偶有单发. ③形态不规则. ④溃疡境界清楚，周围水肿不明显.
2.3 临床表现
2.3.1 上消化道出血 表现为呕血和(或)柏油样便，其特点是：①多数遽然发生，有预兆者少. ②出血量一般较大，不易自止，可导致出血性休克. ③少数在第1次出血后，间隔数日或10数日，可再次或多次出血. ④出血量的多少，与颅脑疾病的严重程度无明显关系，但出血的发生频度，与颅脑疾病的严重程度呈正相关. ⑤出血多数发生在颅脑疾病发病的早期.⑥出血后颅脑疾病明显加重.
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2.3.2 其他症状和体征 少数患者在出血当时或以后，可有上腹痛、腹胀、反酸、恶心和呕吐等；体征较少或缺如，如有则常为腹部压痛和膨肠征.本组病例无上述症状和体征.
2.4 诊断 因本病溃疡病变多浅表，上消化道钡剂造影常不能显示，故凭借X线检查本病是不可靠的，需借助其他资料和检查.
2.4.1 临床资料 具备以下条件时应考虑本病：①有引起急性胃出血的颅脑疾病存在. ②既往无消化性溃疡史. ③突然发生上消化道急性出血(呕血、便血)，不能用其他病因解释.
2.4.2 急诊内镜检查 利用内镜直接观察胃腔病变，对本病有重要诊断价值，是目前确诊本病最重要的手段.但这项检查必须在出血时或出血后24h～48h内进行，否则可因病变迅速恢复而得不出正确结论. 在进行本检查时，应常规在胃的病变区取材活检，以观察病理改变，作出病理诊断. 需指出的是，因原发病颅脑疾病通常较重，患者和家属常不愿接受此项检查.
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2.5 治疗 尚无特效疗法
2.5.1 内科治疗 ①积极治疗颅脑疾病.临床实践证实，颅脑疾病好转时，急性胃出血可减轻或痊愈. ②扩充血容量，以纠正休克和水及电解质紊乱. ③冰盐水洗胃. 此法不但可使胃粘膜血管收缩，胃壁血流量减少，以达止血目的，而且还可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，从而减轻胃粘膜损害. 方法：用联接Y形管的胃管插入胃内，先灌注冰盐水，5min～10min后，把灌注的冰盐水抽出，再灌注冰盐水，如此反复进行，直到液体无血为止. ④胃内注入去甲肾上腺素，可使胃粘膜局部血管收缩，血流量减少而达止血目的(老年人有动脉硬化者慎用). 方法：将去甲肾上腺素8mg放入5%～10%葡萄糖液100mL中，通过胃管注入. ⑤应用制酸剂或胃酸分泌抑制剂，以减低胃内酸度和抑制胃蛋白酶的活力，这对溃疡恢复有利.为达此目的，可采用以下方法：先用胃管抽取胃内容物，用石蕊试纸测定其pH值，然后将抗酸剂氢氧化铝或乳美60mL注入胃内，15min后再抽取胃液测pH值，如pH值低于7，再注入上述抗酸剂. 如此反复进行，直到pH值达到7为止，并保持这种水平. 服用强有力的抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的药物，如甲氰脒呱、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑前列腺素E2或生长激素释放抑制素等. ⑥应用中枢神经调节剂，据文献报告，止呕灵(Sulpiride)对颅脑疾病所致的急性胃出血有预防作用，可作为预防药物应用. 方法：50mg/d～30mg/d，口服或肌注. ⑦在内镜直视下，对出血局部用止血药物喷洒、电灼止血或激光止血. ⑧静滴止血药物如6—氨基已酸、止血芳酸和止血敏等. ⑨中药云南白药、三七、白芨、血即停、止血粉、地榆和侧柏叶等，有一定止血效果. B10利用选择性动脉造影确定出血部位，在相应的动脉内灌注血管加压素，以达止血目的. 本组病例根据病情选用了上述治疗方法中的一至数种，证明有一定止血效果.
2.5.2 外科治疗 手术指征：①内科治疗无效. ②出血凶猛，迅速陷入休克. ③出血48h以上不止或反复出血. ④并发穿孔. ⑤既往有消化性溃疡大出血史. ⑥颅脑疾病病情及身体条件能支持手术.手术方法：根据病情可供选择的术式有：胃大部切除. 迷走神经切断加胃大部切除. 迷走神经切断加幽门成形术.单纯缝合., 百拇医药