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编号:10693377
重型胰腺炎80例的外科治疗和预后
http://www.100md.com 1993年7月15日 《世界华人消化杂志》 1993年第3期
     1无锡市中医院外科 江苏省无锡市 214001

    2上海市中山医院外科 上海市

    项目负责人:黄德炎

    收稿日期 1993-02-16 修回日期 1993-06-11

    

    Abstract
Eighty cases of acute pancreatitis in severe type were analysed. Nineteen patients died, giving an overall mortality of 23.8%. The mortality rate was 40% in the group in which operation were performed within 5 days and 11.1% in whichoperation were performed after 5 days (P<0.01), it was 17.7% in the necrosectomy group and 44.4% in the group with partial pancreatomy (P<0.05).The mortality rate was 15.1% and 40.7% in the group receiving nutritional support and in those without nutritional support respectively (P<0.05). Our data indicates that operation delayed if possible for more than 5 days appeared more favorable, and necrosectomy might be the operation of choice. Early nutritional support can improve the prognosis of this disease.
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    Subject headings pancreatitis/diagnosis; panereatitis/surgery; prognosis

    Huang Dy, Huang Dx. Surgical treatment and prognosis of acute pancreatitisin severe type.

    Xin Xiaohua Bingxue Zazhi.1993;1(3):140-141

    摘 要作者分析80例重型胰腺炎患者的临床资料,病死19例(23.8%). 病死率在手术时机≤5d和>5d组分别为40%和11.1%(P<0.01),在坏死组织清除组和规则性胰切除组为17.7%和44.4%(P<0.05),在给营养支持组和未给营养支持组为15.5%和40.7%(P<0.05). 结果提示,本病的手术时机最好推迟到发病后5d后,术式宜行坏死组织清除术,尽早给营养支持有益于改善预后.
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    主题词 胰腺炎/诊断;胰腺炎/外科学;预后

    黄德炎,黄德骧.重型胰腺炎80例的外科治疗和预后.新消化病学杂志,1993;1(3):140-141

    0 引言

    重型胰腺炎手术治疗的价值已经肯定,但在手术时机和手术方式等方面仍意见不一. 病死率为2.8%~7%[1-3],差异大. 作者将近13a中诊治80例重型胰腺炎的体会总结如下.

    1 病例与治疗

    1980-10/1992-12,共手术治疗重型胰腺炎80例,男44例,女36例;年龄21岁~80岁,平均51岁±14岁. 发病前有酗酒史20例(25%),暴食史30例(37.5%),胆源性(胆石或胆道蛔虫)16例(20%),病因不明14例(17.5%). 术前血清淀粉酶(Somogyi法),<150U-21例(26.3%),150U~500U-19例(23.7%),>500U 40例(50%). 具有Ranson预后指标3项阳性者21例(26.3%),4项阳性者39例(48.7%),5项阳性者15例(18.7%),6项阳性者5例(6.3%)(表1),全组Ranson指标数平均值为4.1±0.8. 68例术前作腹腔穿剌,63例(92.6%)获血性混浊液,淀粉酶均>500U. 从发病至手术间隔时间,最短10h,最长30d,平均为6.2d±5.2d,≤5d者35例,>5d者45例. 术中见腹腔内有血性渗出液250mL~2500mL;腹膜后组织、网膜、小肠系膜、横结肠系膜有不同广泛程度的皂化坏死灶;全胰广泛坏死9例,头、体、尾节段性坏死23例,散在斑、块状坏死48例,62例行坏死组织清除加胰床、腹腔灌流术,18例行规则性胰切除术(胰次全切除术6例,左半胰切除术12例).
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    表1 重型胰腺炎80例患者的Ranson预后指标
项目指标n%
年龄>55岁3442.5
血白细胞>16×109/L7492.5
血糖>11.2mmol/L5062.5
血清乳酸脱氢酶>350U33.8
血清谷丙转氨酶>120U78.8
血球压积下降>10%810.0
血尿素氮升高>1.8mmol/L1215.0
血钙<2mmol/L6682.5
动脉血氧分压<8kPa3442.5
48h血碱缺失>4mmol/L3037.5
估计液体丢失量>6000mL67.5

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    各例都给胃引流、胆系外引流、胰酶抑制剂、制酸剂、抗生素、补充水和电解质、纠正酸碱失衡和代谢紊乱等治疗. 53例自术后2d~5d起行胃肠外营养治疗30d±20d,每天给非蛋白质热量148kJ/kg~170kJ/kg,氮0.16g/kg~0.26g/kg,24例在给全胃肠外营养16d~28d后开始经空肠造口管管饲,并逐渐减少静脉补液量,肠道营养支持时间为26d±12d.

    2 结果

    死亡19例(23.3%).治愈61例的住院时间为24d~211d,平均为66d±49d. 33例(41.3%)因进行性胰坏死和(或)腹部并发症经受多次手术,其中手术时机≤5d组有18例(51.4%),>5d组有15例(33.3%). 80例发生并发症126次,其中:休克30例次(23.8%),中毒性心肌炎2例次(1.6%),成人呼吸窘迫综合征20例次(15.9%),急性肾功能衰竭10例次(7.9%),胰性脑病4例次(3.2%),弥漫性血管内凝血2例次(1.6%),肠瘘10例次(7.9%),应激性溃疡19例次(15.1%),腹部出血7例次(5.5%),腹腔脓肿20例次(15.9%),败血症2例次(1.6%). 手术时机、术式及用否营养支持与预后之间的关系见 表2.
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    表2 重型胰腺炎患者80例预后因素分析
预后因素nRanson指标数病死
x-±sn%
手术时机
≤5d354.1±0.91440.0b
>5d454.0±0.8511.1
术式
坏死组织清除加灌流624.1±0.81117.7a
规则性胰切除183.9±0.7844.4
营养支持
534.1±0.7815.1a
不用274.0±0.71140.7

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    aP<0.05,两组经t检验. bP<0.01,两组经χ2检验.

    3 讨论

    重型胰腺炎的病变复杂多样、术式繁多(包括各种方式的引流、坏死组织清除、规则性胰切除术等),各种术式各有所长和不足,各家对其取舍意见不一. 我们行规则性胰切除和坏死组织清除术两组患者从Ranson指标数分析提示病情严重性相仿,但病死率前者明显高于后者(P<0.05),似提示采用坏死组织清除加灌流术的效果较好. 从本病患者的全身严重应激状态和局部病变特殊性考虑,手术宜简不宜繁. 采用坏死组织清除加灌流的手术创伤较小,技术操作也较简单,并且不受坏死部位和范围的影响,使一些尚有活力的胰组织得以保留,有助于防止后期胰功能不全. 当然,如有明确的胰节段性坏死,也可行规则性胰切除术. 清除坏死组织的科学性毋庸置疑,但本病的组织坏死有一个过程,并呈进行性发展. 已发现[4],在病初,胰的外观与其实际病理变化之间差异甚大,表浅坏死者深部可能正常,而貌似正常的胰腺实际已濒于坏死. 因此早期手术探查时的胰外观不能确切提示其病变深浅和范围,既不易清除界限尚不分明的坏死组织,也难以做到彻底清除坏死组织,而且患者病情也不稳定,过早手术对患者打击较大. 我们手术时机>5d组患者的病死率和再手术率均明显低于≤5d组,提示在积极非手术治疗基础上尽量推迟手术到发病5d后再根据病情决定可能对患者更有利. 但如有明确的胆道下段梗阻,不能除外内脏穿孔、绞窄等严重弥漫性腹膜炎,当需及时手术.本病发病急,但病程迁延,机体处于高分解代谢状态(代谢率高出正常20%~50%[5]). 由于组织坏死,腹腔内和腹膜后大量炎性渗出和继发感染,患者消耗极大,但同时伴有持续时间较长的胃、十二指肠动力障碍,不能经口摄食,如得不到足够热量和蛋白质补充,很快发生营养不良,并形成恶性循环,使抵抗力下降,多脏器功能受损. 因此给积极的营养支持实很必要,它不仅可保持机体处于较好的营养状态,并为必要的多次手术、创面尽早愈合及防治感染创造条件. 我们用营养支持组的病死率明显低于未用组,表明营养支持确有较好疗效. 一旦生命体征稳定即可开始营养支持治疗,先从胃肠外途径,待消化道功能恢复后可逐渐改为肠内营养治疗.
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    4 参考文献1 Howard JM. Delayed debridement and external drainage of massive pancreatic or peripancreatic necrosis.

    Surg Gynecol Obstet,1989;168:25-29

    2 Beger HG, Buehler M, Bittner R, et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing

    pancreatitis. Br J Surg, 1988;75:207-212

    3 Teerenhovi O, Nardback I, Isolauri J. Influence of pancreatic resection on systemic complication in

    acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg, 1988;75:793-795

    4 杨森华. 术中判断胰腺坏死组织的问题. 实用外科杂志,1986;6:456-457

    5 任建安,黎介寿. 重症胰腺炎的营养支持. 实用外科杂志,1989;9:35-36, http://www.100md.com(黄德炎, 黄德骧)