甘露醇在消化系疾病中的应用
项目负责人:裴的善, 311719, 浙江省淳安县第二人民医院
主题词 甘露醇;口服;高渗;导泻
裴的善.甘露醇在消化系疾病中的应用.新消化病学杂志,1994;2(3):165-166
甘露醇是一种高渗性脱水剂，临床常用于脑水肿颅内高压症。近年来，随着对其作用机制的深入研究，临床应用日趋广泛。现仅将其在消化系疾病中的应用，分别概述如下。
1 临床应用
1.1 病毒性肝炎(VH) 甘露醇具有清肝、利胆、促进胰液分泌、加速小肠蠕动及改善腹腔微循环的作用，有利于肝细胞的恢复、转氨酶下降和黄疸的消退。李典云[1]应用甘露醇治疗VH100例。具体方法是：20%甘露醇溶液20mL口服，3次/d，10d为1个疗程，以3个疗程为限。治疗期间停用一切药物，只给予高蛋白、糖、维生素饮食。结果：口服甘露醇治疗后，症状、体征消失，肝功能恢复正常，总有效率100%。李克明[2]用上述方法以15d为1疗程，10d降酶有效率为85%。其机制除上述所论以外，因甘露醇口服后，通过高渗性导泻排出肠道氨、积血、细菌及氨的代谢产物，从而减少氨形成，并有利于肝功能恢复和谷丙转氨酶下降。
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1.2 顽固性肝硬变姚冬麟报告[3]15例肝炎后肝硬变腹水患者，经各种利尿剂治疗无效，改用20%甘露醇250mL/d，分2次口服，14例有效，疗程平均3.5d, 腹围缩小3cm。B超提示腹水减少。主要机制是改善腹腔微循环，促进肠蠕动及患者食欲增加。
1.3 预防肝昏迷 消化道出血后，肠道内产氨增多是引起肝昏迷主要诱因。用20%甘露醇100?mL/d, 分2次口服，通过导泻，清除产氨物质。
1.4 晚期肝癌 林钧华et al[4]采用在B超引导下用20mL针管经皮注入瘤体内20%甘露醇，对瘤体直径<5cm注入20mL～30mL, >5cm注入40mL, 转移性肝癌以注射主瘤为主。对中、晚期肝癌有明显的近期疗效，17例中仅有1例肿块增大，其中70.6%(12/17)存活时间超过6mo，生存1年以上者35.3%(6/17)。其机制是甘露醇的高渗透性使癌细胞及周围血管内皮迅速脱水，蛋白变性使癌灶缺血坏死，继而纤维化，可弥补放疗的不足。
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1.5 胆道蛔虫症 甘露醇口服剌激十二指肠粘膜1细胞分泌缩胆囊素，使胆囊收缩，胆总管括约肌(Oddis)松弛开放。与驱蛔药联用治疗胆蛔症，更有利于虫体排出。李杰[5]用甘露醇和左旋咪唑治疗本病取得显著疗效。方法是：腹痛发作时口服20%甘露醇100mL～150mL， 若30min不缓解可加服1次，同时口服左旋咪唑150mg(小儿按3～3.5mg/kg)。江涛[6]也采用甘露醇(或山梨醇)口服治疗13例。方法是：20%甘露醇100?mL或山梨醇粉20g口服，均为每3h 1次，6次为1疗程。结果8例在首次服药后15min腹痛缓解，5例在服药1次后减轻，第2次口服后，明显缓解。
1.6 急性胆囊炎 王瑞et al[7]采用口服甘露醇治疗急性胆囊炎。方法是：常规口服甘露醇100mL以后10mL，3次/d，口服甘露醇具有利胆、促进胰液分泌、加速小肠的运行及改善腹腔微循环、使腹胀改善的作用。
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1.7 代替胆道疾病胆囊造影的脂肪餐 杨留春等采用甘露醇口服，剌激十二指肠粘膜1细胞分泌缩胆囊素，故可替代胆囊造影中的脂餐，观察胆囊收缩功能。方法简便易行，并可消除胆道疾病患者厌油腻，脂餐后呕吐，甚至诱发胆绞痛的危险。
1.8 急性胰腺炎(AP) 王观贵[8]选择水肿型AP 16例，分实验组及对照组各8例，两组患者均禁食、输液、维持水和电解质平衡、静脉给予抗酸剂(甲氰咪呱)、 抑制分泌(阿托品或山莨菪碱)、解痉镇痛剂(阿托品或度冷丁)，防治感染(氨苄青、卡那霉素、庆大霉素)。对照组部分患者插胃管或减压，实验组均不插胃管。在上述综合治疗的基础上，加用20%甘露醇125mL，每6h 1次，腹痛减轻不明显或无明显腹泻者，每4h 1次，2d后腹痛缓解和腹泻严重的减为80mL，每8h 1次，共用4d停用。结果：腹痛、恶心、呕吐消失天数，实验组平均2.8d，对照组平均5d。退热天数：实验组平均3.2d，对照组平均4.5d。血象及淀粉酶恢复正常天数，实验组平均3.5d，对照组平均5.2d。住院天数实验组平均6d，对照组平均8d，经统计学处理，两组有明显差异，P<0.01 。其机制：口服甘露醇具有利胆、促进胰液分泌，加速小肠运动及改善腹腔微循环，使腹胀减轻；②通过高渗导泻，可排除肠内的氨、积血、细菌及氨的代谢产物，同时带走肠腔的胰酶减少其对腹腔脏器的剌激，从而减轻临床症状和体征；③吸收消化道管壁组织的水分，减轻肠管炎症水肿，改善肠道功能，有利于疏通管道解除梗阻，同时也能减轻胰腺组织的炎症水肿，有利于功能的恢复。但AP由于大量液体的渗出，加上呕吐、禁食、导泻，血容量减少，需要积极补充血容量，维持水和电解质的平衡。
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1.9 辅助治疗B型胃炎 B型胃炎与幽门螺杆菌(Hp)感染有关，以往单用抗生素治疗效果很差。胡同秀[9]用甘露醇加庆大霉素治疗27例效果满意。方法是：20%甘露醇20mL～30mL饭前1h口服，30min后服庆大霉素4万U(针剂加生理盐水10mL)，3次/d，10d为1疗程，腹痛时临时加用解痉剂。结果18例经1疗程治疗临床症状消失，9例用了第2疗程。机制可能是：具有高渗作用的甘露醇进入胃后，削弱或破坏了Hp表面的保护层，减轻了粘膜细胞水肿，泡间沟展现，使Hp充分暴露于胃腔面，为庆大霉素有效地杀灭Hp创造了条件。此法6mo复发率偏高，[9]。
1.10 粘连性肠梗阻 甘露醇高渗缓泻作用，可减轻肠壁水肿和促进肠蠕动。胃肠减压后注入20%甘露醇250mL后，20min即可出现肠鸣音增强，6h～12h多次排便，梗阻缓解。但应密切观察病情。有因口服甘露醇引起肠梗阻加重或诱发结肠穿孔的报告，应引以为戒[10，11]。
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1.11 腹胀 李敏芝[12]等应用口服甘露醇治疗腹胀177例。方法：治疗组用20%甘露醇20mL～40mL,3次/d。对照组服胃蛋白酶合剂，10mL～20mL，3次/d，7d为1疗程。治疗期间禁服其他消胀及助消化药。结果：治疗组显效19例(59.4%)有效9例(28.1%),总有效率87.5%；对照组显效4例(19%),有效7例(33.3%), 总有效率52.3%(P<0.01)。
1.12 便秘 胡明[13]对31例便秘患者，采用10%甘露醇500mL，于20min内服完。其结果31例服药后均排便，从服药到排便时间：1h～2h 17例，2h～3h14例。19例排便2～3次，8例排便1次，4例排便4次，均为稀薄便。
1.13 用于快速肠道准备 罗细章[14]用10%甘露醇1000mL～1500mL于手术前1d，让患者在10min～20min内服完代替术前清洁灌肠。张斌et al[14]用5%甘露醇液300?mL内加新霉素6g～8g、甲硝唑3g～4g于术前18h～20h口服作为术前全肠道灌洗，清洁优良率100%。但徐亚民et al[15]认为：应严格掌握适应证，除对严重体弱及肠梗阻患者不宜采用外，对不全性消化道梗阻及其具有潜在性肠梗阻(指具有明显肠狭窄而无临床表现者)亦不宜采用，因为甘露醇高渗作用可使肠内容物在短时间内骤增，并剌激肠管使蠕动明显增强，反射性引起食管上段括约肌松弛，使经口吞下空气增加。另外，甘露醇本身亦为碳水化合物，与葡萄糖分子结构相似，可被肠道内大肠杆菌属所分解，从而产生大量气体(CO2，H2)。上述诸因素使肠段内液体、气体明显增加，肠管高度扩张，使狭窄肠段肠管与其上段肠管的口径差异明显增加，加之狭窄上段肠管内容物重力作用，使狭窄肠段与其近段肠管间发生扭曲、成角，终致发生完全性肠梗阻。故对此类患者，仍以传统的肠道准备为宜。
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2 副作用及注意事项
该药的副作用小，但口服可导致大量水泻时，应注意水与电解质的平衡。同时也要严格掌握用药的适应证，以防诱发完全性肠梗阻，结肠穿孔等并发症[11,16]。亦有过敏反应的病例报告。
3 参考文献1 李典云.甘露醇治疗病毒性肝炎100例疗效观察. 临床荟萃，1992；7(2)：73-74
2 李克明.甘露醇口服降谷丙转氨酶150例临床观察. 临床荟萃，1992；7(6)：253-255
3 姚冬麟.甘露醇口服治疗肝炎后肝硬变腹水15例观察. 新药与临床，1988；7(2)：102
4 林钧华，于尔辛，经皮甘露醇瘤内注射治疗中晚期肝癌. 实用肿瘤杂志，1993；8(3)：156-157
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5 李杰.甘露醇并左旋咪唑治疗胆道蛔虫症临床观察. 中国乡村医生，1992；20(5)：23
6 江涛.甘露醇或山梨醇口服治疗胆道蛔虫症13例分析.重庆医药，1990；19(3)：25
7 王瑞,贾玉明.甘露醇治疗急性胆囊炎32例. 中国农村医学，1990；18(11)：16-17
8 王观贵.口服甘露醇治疗急性胰腺炎疗效观察. 新医学, 1993；24(26)：303
10 夏志勇.甘露醇诱发结肠穿孔1例. 中华内科杂志, 1990；29(10)：584
11 郑彩娟.口服甘露醇清洁肠道致结肠破裂. 浙江医学, 1993；15(2)：120-121
12 李敏芝,王慕云,丁锵,等.口服甘露醇治疗腹胀177例. 临床荟萃,1990；7(8)：354-355
13 胡明.口服甘露醇治疗便秘31例报告. 中国农村医学, 1993；21(9)：17
14 王西成,张凤仙.甘露醇的临床应用. 中级医刊, 1990；25(11)：37-39
15 徐亚民,张啸天.口服甘露醇致急性肠梗阻. 实用外科杂志,1990；10(3)：140-141
16 许金贵.口服甘露醇致急性肠梗阻13例报告. 中国肛肠杂志, 1993；20(6)：274, http://www.100md.com
主题词 甘露醇;口服;高渗;导泻
裴的善.甘露醇在消化系疾病中的应用.新消化病学杂志,1994;2(3):165-166
甘露醇是一种高渗性脱水剂，临床常用于脑水肿颅内高压症。近年来，随着对其作用机制的深入研究，临床应用日趋广泛。现仅将其在消化系疾病中的应用，分别概述如下。
1 临床应用
1.1 病毒性肝炎(VH) 甘露醇具有清肝、利胆、促进胰液分泌、加速小肠蠕动及改善腹腔微循环的作用，有利于肝细胞的恢复、转氨酶下降和黄疸的消退。李典云[1]应用甘露醇治疗VH100例。具体方法是：20%甘露醇溶液20mL口服，3次/d，10d为1个疗程，以3个疗程为限。治疗期间停用一切药物，只给予高蛋白、糖、维生素饮食。结果：口服甘露醇治疗后，症状、体征消失，肝功能恢复正常，总有效率100%。李克明[2]用上述方法以15d为1疗程，10d降酶有效率为85%。其机制除上述所论以外，因甘露醇口服后，通过高渗性导泻排出肠道氨、积血、细菌及氨的代谢产物，从而减少氨形成，并有利于肝功能恢复和谷丙转氨酶下降。
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1.2 顽固性肝硬变姚冬麟报告[3]15例肝炎后肝硬变腹水患者，经各种利尿剂治疗无效，改用20%甘露醇250mL/d，分2次口服，14例有效，疗程平均3.5d, 腹围缩小3cm。B超提示腹水减少。主要机制是改善腹腔微循环，促进肠蠕动及患者食欲增加。
1.3 预防肝昏迷 消化道出血后，肠道内产氨增多是引起肝昏迷主要诱因。用20%甘露醇100?mL/d, 分2次口服，通过导泻，清除产氨物质。
1.4 晚期肝癌 林钧华et al[4]采用在B超引导下用20mL针管经皮注入瘤体内20%甘露醇，对瘤体直径<5cm注入20mL～30mL, >5cm注入40mL, 转移性肝癌以注射主瘤为主。对中、晚期肝癌有明显的近期疗效，17例中仅有1例肿块增大，其中70.6%(12/17)存活时间超过6mo，生存1年以上者35.3%(6/17)。其机制是甘露醇的高渗透性使癌细胞及周围血管内皮迅速脱水，蛋白变性使癌灶缺血坏死，继而纤维化，可弥补放疗的不足。
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1.5 胆道蛔虫症 甘露醇口服剌激十二指肠粘膜1细胞分泌缩胆囊素，使胆囊收缩，胆总管括约肌(Oddis)松弛开放。与驱蛔药联用治疗胆蛔症，更有利于虫体排出。李杰[5]用甘露醇和左旋咪唑治疗本病取得显著疗效。方法是：腹痛发作时口服20%甘露醇100mL～150mL， 若30min不缓解可加服1次，同时口服左旋咪唑150mg(小儿按3～3.5mg/kg)。江涛[6]也采用甘露醇(或山梨醇)口服治疗13例。方法是：20%甘露醇100?mL或山梨醇粉20g口服，均为每3h 1次，6次为1疗程。结果8例在首次服药后15min腹痛缓解，5例在服药1次后减轻，第2次口服后，明显缓解。
1.6 急性胆囊炎 王瑞et al[7]采用口服甘露醇治疗急性胆囊炎。方法是：常规口服甘露醇100mL以后10mL，3次/d，口服甘露醇具有利胆、促进胰液分泌、加速小肠的运行及改善腹腔微循环、使腹胀改善的作用。
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1.7 代替胆道疾病胆囊造影的脂肪餐 杨留春等采用甘露醇口服，剌激十二指肠粘膜1细胞分泌缩胆囊素，故可替代胆囊造影中的脂餐，观察胆囊收缩功能。方法简便易行，并可消除胆道疾病患者厌油腻，脂餐后呕吐，甚至诱发胆绞痛的危险。
1.8 急性胰腺炎(AP) 王观贵[8]选择水肿型AP 16例，分实验组及对照组各8例，两组患者均禁食、输液、维持水和电解质平衡、静脉给予抗酸剂(甲氰咪呱)、 抑制分泌(阿托品或山莨菪碱)、解痉镇痛剂(阿托品或度冷丁)，防治感染(氨苄青、卡那霉素、庆大霉素)。对照组部分患者插胃管或减压，实验组均不插胃管。在上述综合治疗的基础上，加用20%甘露醇125mL，每6h 1次，腹痛减轻不明显或无明显腹泻者，每4h 1次，2d后腹痛缓解和腹泻严重的减为80mL，每8h 1次，共用4d停用。结果：腹痛、恶心、呕吐消失天数，实验组平均2.8d，对照组平均5d。退热天数：实验组平均3.2d，对照组平均4.5d。血象及淀粉酶恢复正常天数，实验组平均3.5d，对照组平均5.2d。住院天数实验组平均6d，对照组平均8d，经统计学处理，两组有明显差异，P<0.01 。其机制：口服甘露醇具有利胆、促进胰液分泌，加速小肠运动及改善腹腔微循环，使腹胀减轻；②通过高渗导泻，可排除肠内的氨、积血、细菌及氨的代谢产物，同时带走肠腔的胰酶减少其对腹腔脏器的剌激，从而减轻临床症状和体征；③吸收消化道管壁组织的水分，减轻肠管炎症水肿，改善肠道功能，有利于疏通管道解除梗阻，同时也能减轻胰腺组织的炎症水肿，有利于功能的恢复。但AP由于大量液体的渗出，加上呕吐、禁食、导泻，血容量减少，需要积极补充血容量，维持水和电解质的平衡。
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1.9 辅助治疗B型胃炎 B型胃炎与幽门螺杆菌(Hp)感染有关，以往单用抗生素治疗效果很差。胡同秀[9]用甘露醇加庆大霉素治疗27例效果满意。方法是：20%甘露醇20mL～30mL饭前1h口服，30min后服庆大霉素4万U(针剂加生理盐水10mL)，3次/d，10d为1疗程，腹痛时临时加用解痉剂。结果18例经1疗程治疗临床症状消失，9例用了第2疗程。机制可能是：具有高渗作用的甘露醇进入胃后，削弱或破坏了Hp表面的保护层，减轻了粘膜细胞水肿，泡间沟展现，使Hp充分暴露于胃腔面，为庆大霉素有效地杀灭Hp创造了条件。此法6mo复发率偏高，[9]。
1.10 粘连性肠梗阻 甘露醇高渗缓泻作用，可减轻肠壁水肿和促进肠蠕动。胃肠减压后注入20%甘露醇250mL后，20min即可出现肠鸣音增强，6h～12h多次排便，梗阻缓解。但应密切观察病情。有因口服甘露醇引起肠梗阻加重或诱发结肠穿孔的报告，应引以为戒[10，11]。
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1.11 腹胀 李敏芝[12]等应用口服甘露醇治疗腹胀177例。方法：治疗组用20%甘露醇20mL～40mL,3次/d。对照组服胃蛋白酶合剂，10mL～20mL，3次/d，7d为1疗程。治疗期间禁服其他消胀及助消化药。结果：治疗组显效19例(59.4%)有效9例(28.1%),总有效率87.5%；对照组显效4例(19%),有效7例(33.3%), 总有效率52.3%(P<0.01)。
1.12 便秘 胡明[13]对31例便秘患者，采用10%甘露醇500mL，于20min内服完。其结果31例服药后均排便，从服药到排便时间：1h～2h 17例，2h～3h14例。19例排便2～3次，8例排便1次，4例排便4次，均为稀薄便。
1.13 用于快速肠道准备 罗细章[14]用10%甘露醇1000mL～1500mL于手术前1d，让患者在10min～20min内服完代替术前清洁灌肠。张斌et al[14]用5%甘露醇液300?mL内加新霉素6g～8g、甲硝唑3g～4g于术前18h～20h口服作为术前全肠道灌洗，清洁优良率100%。但徐亚民et al[15]认为：应严格掌握适应证，除对严重体弱及肠梗阻患者不宜采用外，对不全性消化道梗阻及其具有潜在性肠梗阻(指具有明显肠狭窄而无临床表现者)亦不宜采用，因为甘露醇高渗作用可使肠内容物在短时间内骤增，并剌激肠管使蠕动明显增强，反射性引起食管上段括约肌松弛，使经口吞下空气增加。另外，甘露醇本身亦为碳水化合物，与葡萄糖分子结构相似，可被肠道内大肠杆菌属所分解，从而产生大量气体(CO2，H2)。上述诸因素使肠段内液体、气体明显增加，肠管高度扩张，使狭窄肠段肠管与其上段肠管的口径差异明显增加，加之狭窄上段肠管内容物重力作用，使狭窄肠段与其近段肠管间发生扭曲、成角，终致发生完全性肠梗阻。故对此类患者，仍以传统的肠道准备为宜。
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该药的副作用小，但口服可导致大量水泻时，应注意水与电解质的平衡。同时也要严格掌握用药的适应证，以防诱发完全性肠梗阻，结肠穿孔等并发症[11,16]。亦有过敏反应的病例报告。
3 参考文献1 李典云.甘露醇治疗病毒性肝炎100例疗效观察. 临床荟萃，1992；7(2)：73-74
2 李克明.甘露醇口服降谷丙转氨酶150例临床观察. 临床荟萃，1992；7(6)：253-255
3 姚冬麟.甘露醇口服治疗肝炎后肝硬变腹水15例观察. 新药与临床，1988；7(2)：102
4 林钧华，于尔辛，经皮甘露醇瘤内注射治疗中晚期肝癌. 实用肿瘤杂志，1993；8(3)：156-157
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5 李杰.甘露醇并左旋咪唑治疗胆道蛔虫症临床观察. 中国乡村医生，1992；20(5)：23
6 江涛.甘露醇或山梨醇口服治疗胆道蛔虫症13例分析.重庆医药，1990；19(3)：25
7 王瑞,贾玉明.甘露醇治疗急性胆囊炎32例. 中国农村医学，1990；18(11)：16-17
8 王观贵.口服甘露醇治疗急性胰腺炎疗效观察. 新医学, 1993；24(26)：303
10 夏志勇.甘露醇诱发结肠穿孔1例. 中华内科杂志, 1990；29(10)：584
11 郑彩娟.口服甘露醇清洁肠道致结肠破裂. 浙江医学, 1993；15(2)：120-121
12 李敏芝,王慕云,丁锵,等.口服甘露醇治疗腹胀177例. 临床荟萃,1990；7(8)：354-355
13 胡明.口服甘露醇治疗便秘31例报告. 中国农村医学, 1993；21(9)：17
14 王西成,张凤仙.甘露醇的临床应用. 中级医刊, 1990；25(11)：37-39
15 徐亚民,张啸天.口服甘露醇致急性肠梗阻. 实用外科杂志,1990；10(3)：140-141
16 许金贵.口服甘露醇致急性肠梗阻13例报告. 中国肛肠杂志, 1993；20(6)：274, http://www.100md.com