肝叶切除治疗肝内胆管结石和狭窄
解放军370医院普外科湖北省襄樊市 441021
项目负责人 张昌庆,441021,湖北省襄樊市,解放军370医院普外科 收稿日期 1995-03-01
Subject headings cholelitiasis\ hepatecomy
主题词 胆结石;肝切除术
张昌庆,王斌坤,成芳.肝叶切除治疗肝内胆管结石和狭窄.新消化病学杂志，1996；4(5)：293-294
1 对象和方法
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1.1 对象 我院1987年5月-1994年6月，共收治肝内胆管结石54例，其中21例采用肝叶切除和不同形式的胆肠吻合术，疗效满意.本组男13例，女8例.年龄27-56岁，平均42岁.病史平均10(5-18)年.所有患者均有右上腹部疼痛，间歇性发热和黄疸.9例有1-3次手术史，术前均做B超检查，作经皮肤肝穿刺胆管造影术(PTC)11例，CT扫描7例.狭窄部位：胆总管下端相对狭窄1例，肝总管、左右肝管汇合处8例，左肝管Ⅱ-Ⅲ级胆管12例.结石的分布：胆总管、左肝内胆管结石并存12例，肝总管及左右肝管8例，左肝内胆管1例.
1.2 方法 左半肝切除及胆总管T型管引流8例，肝方叶切除加左肝管，胆总管切开，胆管空肠Roux-Y吻合2例，肝左外叶切除加胆总管、左右肝管狭窄切开整形后行空肠Roux-Y吻合7例，肝左外叶切除加左肝管，胆总管劈开，胆管空肠Roux-Y吻合4例.13例内引流的患者均放置Y型管支撑引流.
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2 结果
2.1 切除肝叶的病理变化 切下的肝叶表面高低不平，质地坚硬，肝组织纤维增生萎缩，肝断面肝内胆管结石和狭窄并存，胆管呈串珠样扩张，引流不畅，常伴有慢性胆管炎，粘膜充血、水肿，肝实质内散在的小脓肿和液化灶.1例肝胆管形成实质性肿块，病理报告胆管腺癌，镜下肝细胞肿胀，胞浆疏松，内有胆色素颗粒，肝细胞索紊乱，肝窦扩张，毛细胆管内胆汁淤积、汇管区纤维组织增生，肝细胞片状坏死，被纤维组织代替.
2.2 疗效 手术组病例术后均获随访，随访时间5个月-6年，结果：19例症状全部消失，1例B超提示左肝管内有2枚小结石残留，但无自觉症状，均能参加不同程度的劳动，1例为胆管癌，术后6个月开始肝区疼痛，B超发现肝断面长出一6cm×6cm肿块，本人拒绝再次手术.
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3 讨论
3.1 肝叶切除是根治肝内结石的重要方法 肝内胆管结石常合并不同程度的肝内胆管狭窄和继发性扩张.有的胆管结石范围广泛，位置较高，又有肝内小脓肿和纤维性增生，无论通过左右肝管或肝实质切开取石，都不能达到彻底清除结石，除去病灶，通畅引流的目的，唯有行肝叶或半肝切除才能达到.本组1例肝门胆管狭窄，左半肝广泛结石，肝左外叶纤维化的患者，做肝门胆管切开取石，肝左外叶切除，并通过肝断面胆管、肝实质切开取石，肝门胆管整形后行空肠Roux-Y吻合，术后B超复查，仍发现肝左内叶残留2枚0.6cm×0.7cm的结石，因患者无自觉症状，故未再作处理.1例左肝管狭窄，左肝内广泛结石，做肝方叶切除，左肝管切开取石，左右肝管置管支撑引流，术后21d患者再次发烧、上腹痛，T型管造影，发现左肝内有3枚1.0cm×0.8cm的结石，积极抗感染，支持疗法，3月后行胆管再次切开取石，胆管整形行空肠Roux-Y吻合术后治愈出院.我们认为无论是肝门部胆管狭窄，或者是左肝管狭窄，只要伴有左肝内广泛结石，通过胆管切开不能取尽者，均以左半肝切除为宜，对胆管狭窄、切开整形后以胆管空肠Roux-Y吻合为优.在心、肺、肾、肝功能正常的情况下，行肝叶或半肝切除一般还是安全的[2].其手术适应证是：①一侧肝叶广泛性结石，通过肝内胆管难以取尽.②肝纤维化萎缩.③肝脓肿形成.④肝内结石并囊肿.⑤肝实质性硬块状增生，不能排除胆管癌.⑥左右肝管结石一侧相对较轻，另一侧相对较重，通过肝内胆管难以取尽.但对有严重合并症，如败血症、重症胆管炎应慎重，待合并症治愈后再手术.
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3.2 手术中应注意的问题 ①肝胆管结石某叶或某段肝脏萎缩和代偿性肥大并引起胆总管、门静脉、肝动脉的扭曲和旋转，多次手术后的粘连均能使脏器正常解剖位置变异.但镰状韧带、肝园韧带的位置较固定，手术中应首先探明肝园韧带，胃、十二指肠的位置，以防止术中意外损伤.②一侧半肝切除最好找到术侧肝动脉给予结扎，肝动脉与周围组织粘连难以寻找，务必探清网膜孔，置一导尿管，以备阻断肝门时使用.手术中出血多，超过1200ml，肝门阻断时间超过30min术后并发症相对增多，恢复缓慢.本组有16例使用肝门阻断时间11-22min，平均16min，失血量300-400ml，平均350ml.术后恢复顺利，无血压波动和肝、肾功能衰竭的早期症状.手术范围大、吻合口部位多，术后出血很难明确部位和出血量，所以术中止血应彻底，可靠，冲洗腹腔后用生理盐水轻轻冲洗“Y”管或“T”管.检查肝内胆管术后有无出血，肝断面是否有胆汁渗漏，这对术后胆道出血的诊治，预防胆汁瘘，降低术后死亡率有着重要意义.
4 参考文献
1 吴金术，谌忠友主编.肝胆管结石并狭窄的诊疗新技术.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1988：89-90
2 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志，1991；11(4)：170-172, http://www.100md.com(张昌庆 王斌坤 成芳)
项目负责人 张昌庆,441021,湖北省襄樊市,解放军370医院普外科 收稿日期 1995-03-01
Subject headings cholelitiasis\ hepatecomy
主题词 胆结石;肝切除术
张昌庆,王斌坤,成芳.肝叶切除治疗肝内胆管结石和狭窄.新消化病学杂志，1996；4(5)：293-294
1 对象和方法
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1.1 对象 我院1987年5月-1994年6月，共收治肝内胆管结石54例，其中21例采用肝叶切除和不同形式的胆肠吻合术，疗效满意.本组男13例，女8例.年龄27-56岁，平均42岁.病史平均10(5-18)年.所有患者均有右上腹部疼痛，间歇性发热和黄疸.9例有1-3次手术史，术前均做B超检查，作经皮肤肝穿刺胆管造影术(PTC)11例，CT扫描7例.狭窄部位：胆总管下端相对狭窄1例，肝总管、左右肝管汇合处8例，左肝管Ⅱ-Ⅲ级胆管12例.结石的分布：胆总管、左肝内胆管结石并存12例，肝总管及左右肝管8例，左肝内胆管1例.
1.2 方法 左半肝切除及胆总管T型管引流8例，肝方叶切除加左肝管，胆总管切开，胆管空肠Roux-Y吻合2例，肝左外叶切除加胆总管、左右肝管狭窄切开整形后行空肠Roux-Y吻合7例，肝左外叶切除加左肝管，胆总管劈开，胆管空肠Roux-Y吻合4例.13例内引流的患者均放置Y型管支撑引流.
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2 结果
2.1 切除肝叶的病理变化 切下的肝叶表面高低不平，质地坚硬，肝组织纤维增生萎缩，肝断面肝内胆管结石和狭窄并存，胆管呈串珠样扩张，引流不畅，常伴有慢性胆管炎，粘膜充血、水肿，肝实质内散在的小脓肿和液化灶.1例肝胆管形成实质性肿块，病理报告胆管腺癌，镜下肝细胞肿胀，胞浆疏松，内有胆色素颗粒，肝细胞索紊乱，肝窦扩张，毛细胆管内胆汁淤积、汇管区纤维组织增生，肝细胞片状坏死，被纤维组织代替.
2.2 疗效 手术组病例术后均获随访，随访时间5个月-6年，结果：19例症状全部消失，1例B超提示左肝管内有2枚小结石残留，但无自觉症状，均能参加不同程度的劳动，1例为胆管癌，术后6个月开始肝区疼痛，B超发现肝断面长出一6cm×6cm肿块，本人拒绝再次手术.
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3 讨论
3.1 肝叶切除是根治肝内结石的重要方法 肝内胆管结石常合并不同程度的肝内胆管狭窄和继发性扩张.有的胆管结石范围广泛，位置较高，又有肝内小脓肿和纤维性增生，无论通过左右肝管或肝实质切开取石，都不能达到彻底清除结石，除去病灶，通畅引流的目的，唯有行肝叶或半肝切除才能达到.本组1例肝门胆管狭窄，左半肝广泛结石，肝左外叶纤维化的患者，做肝门胆管切开取石，肝左外叶切除，并通过肝断面胆管、肝实质切开取石，肝门胆管整形后行空肠Roux-Y吻合，术后B超复查，仍发现肝左内叶残留2枚0.6cm×0.7cm的结石，因患者无自觉症状，故未再作处理.1例左肝管狭窄，左肝内广泛结石，做肝方叶切除，左肝管切开取石，左右肝管置管支撑引流，术后21d患者再次发烧、上腹痛，T型管造影，发现左肝内有3枚1.0cm×0.8cm的结石，积极抗感染，支持疗法，3月后行胆管再次切开取石，胆管整形行空肠Roux-Y吻合术后治愈出院.我们认为无论是肝门部胆管狭窄，或者是左肝管狭窄，只要伴有左肝内广泛结石，通过胆管切开不能取尽者，均以左半肝切除为宜，对胆管狭窄、切开整形后以胆管空肠Roux-Y吻合为优.在心、肺、肾、肝功能正常的情况下，行肝叶或半肝切除一般还是安全的[2].其手术适应证是：①一侧肝叶广泛性结石，通过肝内胆管难以取尽.②肝纤维化萎缩.③肝脓肿形成.④肝内结石并囊肿.⑤肝实质性硬块状增生，不能排除胆管癌.⑥左右肝管结石一侧相对较轻，另一侧相对较重，通过肝内胆管难以取尽.但对有严重合并症，如败血症、重症胆管炎应慎重，待合并症治愈后再手术.
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3.2 手术中应注意的问题 ①肝胆管结石某叶或某段肝脏萎缩和代偿性肥大并引起胆总管、门静脉、肝动脉的扭曲和旋转，多次手术后的粘连均能使脏器正常解剖位置变异.但镰状韧带、肝园韧带的位置较固定，手术中应首先探明肝园韧带，胃、十二指肠的位置，以防止术中意外损伤.②一侧半肝切除最好找到术侧肝动脉给予结扎，肝动脉与周围组织粘连难以寻找，务必探清网膜孔，置一导尿管，以备阻断肝门时使用.手术中出血多，超过1200ml，肝门阻断时间超过30min术后并发症相对增多，恢复缓慢.本组有16例使用肝门阻断时间11-22min，平均16min，失血量300-400ml，平均350ml.术后恢复顺利，无血压波动和肝、肾功能衰竭的早期症状.手术范围大、吻合口部位多，术后出血很难明确部位和出血量，所以术中止血应彻底，可靠，冲洗腹腔后用生理盐水轻轻冲洗“Y”管或“T”管.检查肝内胆管术后有无出血，肝断面是否有胆汁渗漏，这对术后胆道出血的诊治，预防胆汁瘘，降低术后死亡率有着重要意义.
4 参考文献
1 吴金术，谌忠友主编.肝胆管结石并狭窄的诊疗新技术.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1988：89-90
2 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志，1991；11(4)：170-172, http://www.100md.com(张昌庆 王斌坤 成芳)