食管曲张静脉穿刺测压和药物降压研究
上海第二医科大学瑞金医院消化内科 200025
项目负责人 吴云林,200025,上海第二医科大学瑞金医院消化内科 收搞日期 1995-07-20 接收日期 1995-09-01
Subject headings endoscopy esophageal and gastric varices somatostatin octreotide nitroglycerin
主题词 内窥镜检查;食管和胃静脉曲张;生长抑素;奥曲肽;硝酸甘油
吴云林.食管曲张静脉穿刺测压和药物降压研究.新消化病学杂志，1996;4(10):575-576
, 百拇医药
各种原因引起的门脉高压常常导致食管中下段和/或胃底静脉曲张，一般情况下食管静脉曲张程度与门脉压力存在密切关系，即门脉压力愈高，食管静脉曲张程度愈重.食管曲张静脉破裂出血因素包括食管壁厚度和坚韧性、曲张静脉表面有无溃疡、糜烂以及曲张静脉内的压力程度，如能有效地降低食管曲张静脉内压力，则曲张静脉壁发生破裂的可能会大为减少，即使发生出血其出血速度及出血量亦均明显下降.应用有效药物直接或间接地降低食管曲张静脉内压力即能控制急性出血及预防曲张静脉破裂.最近国内外有关学者采用最简便直观的内镜下食管曲张静脉内穿刺测压和观察药物的降压效果，现简要综述如下.
1 奥曲肽
有关研究发现生长抑素(somatostatin)具有收缩血管、降低门脉压力和减少门脉血流作用，进而能减少食管曲张静脉和奇静脉内血流，惜半衰期仅1-3min[1，2].而生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)具有与生长抑素同样的降低楔形门静脉压、曲张静脉内压及减少奇静脉血流作用，且半衰期明显延长[3].Jenkins等[4]曾对6条猪静脉内滴注奥曲肽0.25mg(5ml,20min内注完)，结果门脉血流、肝动脉血流及门脉压力均下降；对照的4条猪应用相同量的生理盐水，上述指标无改变.Jenkins等[4]还对9例肝硬变门脉高压患者在内镜直视下行曲张静脉穿刺测压和奥曲肽降低压力研究.吴云林等[5]在内镜直视下作食管曲张静脉穿刺测压并先后投用生长抑素、奥曲肽作药物降压研究.术前准备与常规胃镜检查相同，但禁用任何术前用药.测压方式多采用液压传感，测压仪由传感器、导管、压力换能器、荧光信号记录等部分组成.内镜直视下先检查食管、胃及十二指肠球部，然后内镜退至食管下段，选择粗大的曲张静脉且表面无溃疡、糜烂及红色征处作穿刺(一般选择小弯侧曲张静脉穿刺较易固定)，同时嘱患者呼吸幅度减小，避免穿刺针尖因恶心和呼吸运动划破曲张静脉引起大量出血.穿刺针尖端应斜向穿刺曲张静脉，透见注射针管见回血或回抽得鲜血表明针尖置于曲张静脉腔内.此时开启测压仪测定曲张静脉内基础压力；然后将所要研究之药物经前臂静脉推注，继续测定曲张静脉内压力若干时间即可知晓该药物的降压效应.测压结束后一般行硬化剂治疗并加强术后观察.
, 百拇医药
Jenkins等[4]所测9例食管曲张静脉内的基础压力为3.65±0.33kPa.静脉推注奥曲肽0.05mg后继续测压3min，证实注射奥曲肽10-15s后曲张静脉内压力下降，30-40s时达高峰，曲张静脉内压力降至2.10±0.28kPa(P<0.01).1例曾行门腔分流术者门脉压力也由3.86kPa下降至2.93kPa.Primignani等[6]静脉推注奥曲肽0.1mg，测压1.5-4min，结果9例患者曲张静脉内基础压力平均为3.64±1.09kPa，投用奥曲肽后3例患者压力分别增高25.9%，45%和67.9%，1例压力基本不变，5例压力平均下降38.0%，作者认为静脉注射奥曲肽可引起不可预测性曲张静脉压力变化，原因不明.
吴云林等[5]对10例肝硬变食管静脉曲张患者作内镜下直接测压研究，然后静脉推注奥曲肽0.1mg，1min后曲张静脉内压力开始下降，在所测10min内压力平均下降2.48kPa(原压力的51%，P<0.01).由于奥曲肽半衰期约90min，该作者又对26例单纯行内镜下曲张静脉内硬化剂注射者及20例术前投用0.1mg奥曲肽的硬化剂注射者作比较研究，分别比较各条曲张静脉硬化剂注射后退针时的针孔出血情况.结果表明单纯硬化剂组各条曲张静脉注射时76.9%的患者曾发生针孔喷血或涌血，术前注射奥曲肽组发生喷血或涌血仅10%(P<0.01，表1).本研究结果表明应用奥曲肽作食管曲张静脉硬化剂治疗的术前用药可大大降低注射针孔退针时的出血，提高硬化剂治疗的安全性.
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表1 奥曲肽减少食管曲张静脉硬化剂注射出血研究
bP<0.01，与奥曲肽-硬化剂组比较.
6例食管静脉曲张破裂出血经三腔管填塞后仍持续呕血、便血者，经输血补液及垂体后叶素滴注治疗，胃管内仍持续抽得大量鲜血.陆和平等[7]将生长抑素6mg置于5%葡萄糖液1000ml中缓慢滴注(维持24h)，静脉滴注开始后推注冲击剂量生长抑素0.25mg.6例患者分别于1-15h内获得止血(平均6h)，表现为不再呕血和便血，胃管内未再抽得鲜血，血压平稳和全身情况好转，所有患者均在止血后拔除三腔管.最近McCormick等[8]认为对食管静脉曲张出血患者过度输血等均可因门脉压力增高引起曲张静脉出血；生长抑素和奥曲肽的有效降压作用可能与其抑制内源性血管扩张物质如胰高糖素等有关.
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2 硝酸甘油和甲氧氯普胺
控制食管曲张静脉破裂出血的常用药物为血管加压素(vasopressin)，但其具有引发心肌缺血、腹痛等副作用.现已发现口服或静脉投用硝酸甘油可降低门脉压力，减少血管加压素的副作用.另有文献报道甲氧氯普胺可增加食管下段括约肌张力，减少奇静脉血流，从而降低食管曲张静脉内压力[9].Saraya等在硝酸甘油和甲氧氯普胺的比较研究中发现，0.15mg的硝酸甘油即能与甲氧氯普胺同样有效地降低食管曲张静脉压力.最近
Sarin 等[10]对10例患者投用0.3mg硝酸甘油，另10例投用0.15mg硝酸甘油及20mg甲氧氯普胺，分别经内镜测定食管曲张静脉内压力(10min)以比较两种方法的降压有效性及其对全身血液动力学的影响.结果示注射0.3mg硝酸甘油后食管曲张静脉内压力由基础压的2.97±1.05kPa下降为2.30±0.93kPa，压力下降23.5%±15.8%，压力间差异无显著性；而小剂量(0.15mg)硝酸甘油和甲氧氯普胺联用，食管曲张静脉内压由3.08±0.62kPa下降为2.12±0.78kPa，压力下降29.5%±24.1%，压力间差异有显著性(P<0.01).两组间心率或平均动脉压在各种研究方案中均无明显改变.
, http://www.100md.com
Sarin等[10]认为食管曲张静脉破裂出血多种原因中，食管曲张静脉内高压引起出血危险性高于门脉高压，利用药物降低食管曲张静脉压力对预防和控制出血甚为重要.Sarin等的研究表明推注0.3mg硝酸甘油在5min时压力下降21%，但即使延长至10min压力亦未再继续下降；而0.15mg硝酸甘油联用20mg甲氧氯普胺的降压作用(29.2%)优于大剂量硝酸甘油(23.5%)，可能是硝酸甘油有效地扩张静脉，甲氧氯普胺增加食管下段括约肌张力、减少食管曲张静脉内血流，从而协同性降压的缘故[10].此外，已证明甲氧氯普胺降压作用缓慢(主要在10-20min内)[11，12]；有关研究曾示甲氧氯普胺在5min时约降压12%[10].
单独应用硝酸甘油或硝酸甘油联用甲氧氯普胺治疗临床食管曲张静脉出血至今并无对照性研究报告.Gimson等报道血管加压素联用硝酸甘油(0.04-0.4mg/min)，在控制出血方面(74%)优于单用血管加压素(52%)，且并发症发生率明显减少.曾报道11例接受甲氧氯普胺治疗者中，10例食管静脉曲张出血得以控制，而安慰剂组10例中仅4例[10].联用胃复安及硝酸甘油控制食管曲张静脉破裂出血尚有待进一步研究.
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3 参考文献
1 Harris AG. Octreotide in the treatment of disorders of the gastrointestinal tract. Drug Investigation, 1992;4(Suppl 3):9-17
2 Jenkins SA. 施他宁(Stilamin)在消化病临床中的应用.国外学者来访报告(医学).1994；14(1)：18-22
3 Cinsburg J. Looking ahead. Digestion, 1993;54(Suppl 1):121
4 Jenkins SA， Baxter JN, Corbett WA, et al. Effects of a somatostatin analogue SMS 201-995 on hepatic haemodynamics in pig and
, http://www.100md.com
on intravariceal pressure in man. Br J Surg, 1985;72(12):1009-1012
5 吴云林，杨根妹，王莉，等.奥曲肽降低食管曲张静脉压力及减少硬化剂注射针孔出血的临床研究.中华消化杂志，1995；15(1)：11-14
6 Primignani M, Nolte A, Vazzoler MC, et al. The effect of octreotide on intra oesphageal variceal pressure in liver cirrhosis
unpredictable. Hepatology, 1990;12(4):989-994
7 陆和平，吴云林.生长抑素控制难治性消化道出血.胃肠病学和肝病学杂志，1994；3(3)：208-209
, 百拇医药
8 McCormick PA, Jenkins SA, Mcintyre N, et al. Why portal hypertensive varices bleed and bleed: a hypothesis.
Gut, 1995;36(1):100-103
9 Taranto D, Suozzo R, De Sio I, et al. Effects of metoclopramide on transmural oesophageal variceal pressure and portal blood flow
in cirrhotic patients. Digestion, 1990;47(1):56-60
10 Sarin SK, Saraya A. Effects of intravenous nitroglycerin and nitroglycerin and metoclopramide on intravariceal pressure: a double
, 百拇医药
blind, randomized study.Am J Gastroenterol, 1995;90(1):48-53
11 Mastai R, Grande I, Bosch J, et al. Effects of metoclopramide and domperidone on axygos blood flow in patients with cirrhosis
and portal hypertension. Hepatology, 1986;6(11):1244-1247
12 Kleber G, Sauerbruch T, Fischer G, et al. Reduction in transmural oesophageal variceal pressure by metoclopramide.
J Hepatol, 1991;12(3):362-366, 百拇医药
项目负责人 吴云林,200025,上海第二医科大学瑞金医院消化内科 收搞日期 1995-07-20 接收日期 1995-09-01
Subject headings endoscopy esophageal and gastric varices somatostatin octreotide nitroglycerin
主题词 内窥镜检查;食管和胃静脉曲张;生长抑素;奥曲肽;硝酸甘油
吴云林.食管曲张静脉穿刺测压和药物降压研究.新消化病学杂志，1996;4(10):575-576
, 百拇医药
各种原因引起的门脉高压常常导致食管中下段和/或胃底静脉曲张，一般情况下食管静脉曲张程度与门脉压力存在密切关系，即门脉压力愈高，食管静脉曲张程度愈重.食管曲张静脉破裂出血因素包括食管壁厚度和坚韧性、曲张静脉表面有无溃疡、糜烂以及曲张静脉内的压力程度，如能有效地降低食管曲张静脉内压力，则曲张静脉壁发生破裂的可能会大为减少，即使发生出血其出血速度及出血量亦均明显下降.应用有效药物直接或间接地降低食管曲张静脉内压力即能控制急性出血及预防曲张静脉破裂.最近国内外有关学者采用最简便直观的内镜下食管曲张静脉内穿刺测压和观察药物的降压效果，现简要综述如下.
1 奥曲肽
有关研究发现生长抑素(somatostatin)具有收缩血管、降低门脉压力和减少门脉血流作用，进而能减少食管曲张静脉和奇静脉内血流，惜半衰期仅1-3min[1，2].而生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)具有与生长抑素同样的降低楔形门静脉压、曲张静脉内压及减少奇静脉血流作用，且半衰期明显延长[3].Jenkins等[4]曾对6条猪静脉内滴注奥曲肽0.25mg(5ml,20min内注完)，结果门脉血流、肝动脉血流及门脉压力均下降；对照的4条猪应用相同量的生理盐水，上述指标无改变.Jenkins等[4]还对9例肝硬变门脉高压患者在内镜直视下行曲张静脉穿刺测压和奥曲肽降低压力研究.吴云林等[5]在内镜直视下作食管曲张静脉穿刺测压并先后投用生长抑素、奥曲肽作药物降压研究.术前准备与常规胃镜检查相同，但禁用任何术前用药.测压方式多采用液压传感，测压仪由传感器、导管、压力换能器、荧光信号记录等部分组成.内镜直视下先检查食管、胃及十二指肠球部，然后内镜退至食管下段，选择粗大的曲张静脉且表面无溃疡、糜烂及红色征处作穿刺(一般选择小弯侧曲张静脉穿刺较易固定)，同时嘱患者呼吸幅度减小，避免穿刺针尖因恶心和呼吸运动划破曲张静脉引起大量出血.穿刺针尖端应斜向穿刺曲张静脉，透见注射针管见回血或回抽得鲜血表明针尖置于曲张静脉腔内.此时开启测压仪测定曲张静脉内基础压力；然后将所要研究之药物经前臂静脉推注，继续测定曲张静脉内压力若干时间即可知晓该药物的降压效应.测压结束后一般行硬化剂治疗并加强术后观察.
, 百拇医药
Jenkins等[4]所测9例食管曲张静脉内的基础压力为3.65±0.33kPa.静脉推注奥曲肽0.05mg后继续测压3min，证实注射奥曲肽10-15s后曲张静脉内压力下降，30-40s时达高峰，曲张静脉内压力降至2.10±0.28kPa(P<0.01).1例曾行门腔分流术者门脉压力也由3.86kPa下降至2.93kPa.Primignani等[6]静脉推注奥曲肽0.1mg，测压1.5-4min，结果9例患者曲张静脉内基础压力平均为3.64±1.09kPa，投用奥曲肽后3例患者压力分别增高25.9%，45%和67.9%，1例压力基本不变，5例压力平均下降38.0%，作者认为静脉注射奥曲肽可引起不可预测性曲张静脉压力变化，原因不明.
吴云林等[5]对10例肝硬变食管静脉曲张患者作内镜下直接测压研究，然后静脉推注奥曲肽0.1mg，1min后曲张静脉内压力开始下降，在所测10min内压力平均下降2.48kPa(原压力的51%，P<0.01).由于奥曲肽半衰期约90min，该作者又对26例单纯行内镜下曲张静脉内硬化剂注射者及20例术前投用0.1mg奥曲肽的硬化剂注射者作比较研究，分别比较各条曲张静脉硬化剂注射后退针时的针孔出血情况.结果表明单纯硬化剂组各条曲张静脉注射时76.9%的患者曾发生针孔喷血或涌血，术前注射奥曲肽组发生喷血或涌血仅10%(P<0.01，表1).本研究结果表明应用奥曲肽作食管曲张静脉硬化剂治疗的术前用药可大大降低注射针孔退针时的出血，提高硬化剂治疗的安全性.
, 百拇医药
表1 奥曲肽减少食管曲张静脉硬化剂注射出血研究
| 组别 | n | 喷血或涌血 | 渗血 | 基本无出血 |
| 奥曲肽-硬化剂 | 20 | 2 | 17 | 1 |
| 单纯硬化剂 | 26 | 20b | 6 | 0 |
bP<0.01，与奥曲肽-硬化剂组比较.
6例食管静脉曲张破裂出血经三腔管填塞后仍持续呕血、便血者，经输血补液及垂体后叶素滴注治疗，胃管内仍持续抽得大量鲜血.陆和平等[7]将生长抑素6mg置于5%葡萄糖液1000ml中缓慢滴注(维持24h)，静脉滴注开始后推注冲击剂量生长抑素0.25mg.6例患者分别于1-15h内获得止血(平均6h)，表现为不再呕血和便血，胃管内未再抽得鲜血，血压平稳和全身情况好转，所有患者均在止血后拔除三腔管.最近McCormick等[8]认为对食管静脉曲张出血患者过度输血等均可因门脉压力增高引起曲张静脉出血；生长抑素和奥曲肽的有效降压作用可能与其抑制内源性血管扩张物质如胰高糖素等有关.
, 百拇医药
2 硝酸甘油和甲氧氯普胺
控制食管曲张静脉破裂出血的常用药物为血管加压素(vasopressin)，但其具有引发心肌缺血、腹痛等副作用.现已发现口服或静脉投用硝酸甘油可降低门脉压力，减少血管加压素的副作用.另有文献报道甲氧氯普胺可增加食管下段括约肌张力，减少奇静脉血流，从而降低食管曲张静脉内压力[9].Saraya等在硝酸甘油和甲氧氯普胺的比较研究中发现，0.15mg的硝酸甘油即能与甲氧氯普胺同样有效地降低食管曲张静脉压力.最近
Sarin 等[10]对10例患者投用0.3mg硝酸甘油，另10例投用0.15mg硝酸甘油及20mg甲氧氯普胺，分别经内镜测定食管曲张静脉内压力(10min)以比较两种方法的降压有效性及其对全身血液动力学的影响.结果示注射0.3mg硝酸甘油后食管曲张静脉内压力由基础压的2.97±1.05kPa下降为2.30±0.93kPa，压力下降23.5%±15.8%，压力间差异无显著性；而小剂量(0.15mg)硝酸甘油和甲氧氯普胺联用，食管曲张静脉内压由3.08±0.62kPa下降为2.12±0.78kPa，压力下降29.5%±24.1%，压力间差异有显著性(P<0.01).两组间心率或平均动脉压在各种研究方案中均无明显改变.
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Sarin等[10]认为食管曲张静脉破裂出血多种原因中，食管曲张静脉内高压引起出血危险性高于门脉高压，利用药物降低食管曲张静脉压力对预防和控制出血甚为重要.Sarin等的研究表明推注0.3mg硝酸甘油在5min时压力下降21%，但即使延长至10min压力亦未再继续下降；而0.15mg硝酸甘油联用20mg甲氧氯普胺的降压作用(29.2%)优于大剂量硝酸甘油(23.5%)，可能是硝酸甘油有效地扩张静脉，甲氧氯普胺增加食管下段括约肌张力、减少食管曲张静脉内血流，从而协同性降压的缘故[10].此外，已证明甲氧氯普胺降压作用缓慢(主要在10-20min内)[11，12]；有关研究曾示甲氧氯普胺在5min时约降压12%[10].
单独应用硝酸甘油或硝酸甘油联用甲氧氯普胺治疗临床食管曲张静脉出血至今并无对照性研究报告.Gimson等报道血管加压素联用硝酸甘油(0.04-0.4mg/min)，在控制出血方面(74%)优于单用血管加压素(52%)，且并发症发生率明显减少.曾报道11例接受甲氧氯普胺治疗者中，10例食管静脉曲张出血得以控制，而安慰剂组10例中仅4例[10].联用胃复安及硝酸甘油控制食管曲张静脉破裂出血尚有待进一步研究.
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3 参考文献
1 Harris AG. Octreotide in the treatment of disorders of the gastrointestinal tract. Drug Investigation, 1992;4(Suppl 3):9-17
2 Jenkins SA. 施他宁(Stilamin)在消化病临床中的应用.国外学者来访报告(医学).1994；14(1)：18-22
3 Cinsburg J. Looking ahead. Digestion, 1993;54(Suppl 1):121
4 Jenkins SA， Baxter JN, Corbett WA, et al. Effects of a somatostatin analogue SMS 201-995 on hepatic haemodynamics in pig and
, http://www.100md.com
on intravariceal pressure in man. Br J Surg, 1985;72(12):1009-1012
5 吴云林，杨根妹，王莉，等.奥曲肽降低食管曲张静脉压力及减少硬化剂注射针孔出血的临床研究.中华消化杂志，1995；15(1)：11-14
6 Primignani M, Nolte A, Vazzoler MC, et al. The effect of octreotide on intra oesphageal variceal pressure in liver cirrhosis
unpredictable. Hepatology, 1990;12(4):989-994
7 陆和平，吴云林.生长抑素控制难治性消化道出血.胃肠病学和肝病学杂志，1994；3(3)：208-209
, 百拇医药
8 McCormick PA, Jenkins SA, Mcintyre N, et al. Why portal hypertensive varices bleed and bleed: a hypothesis.
Gut, 1995;36(1):100-103
9 Taranto D, Suozzo R, De Sio I, et al. Effects of metoclopramide on transmural oesophageal variceal pressure and portal blood flow
in cirrhotic patients. Digestion, 1990;47(1):56-60
10 Sarin SK, Saraya A. Effects of intravenous nitroglycerin and nitroglycerin and metoclopramide on intravariceal pressure: a double
, 百拇医药
blind, randomized study.Am J Gastroenterol, 1995;90(1):48-53
11 Mastai R, Grande I, Bosch J, et al. Effects of metoclopramide and domperidone on axygos blood flow in patients with cirrhosis
and portal hypertension. Hepatology, 1986;6(11):1244-1247
12 Kleber G, Sauerbruch T, Fischer G, et al. Reduction in transmural oesophageal variceal pressure by metoclopramide.
J Hepatol, 1991;12(3):362-366, 百拇医药