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编号:10694635
http://www.100md.com 1996年11月15日 《世界华人消化杂志》 1996年第11期
     成都军区昆明总医院肝胆外科 昆明市 650032

    项目负责人
毛静熙,650032,昆明市,成都军区昆明总医院肝胆外科

    收稿日期 1996-02-10 接收日期 1996-04-02

    Subject headings obesity\ cholecystectomy, laparoscopic\ clolecystitis

    

    主题词
肥胖症;胆囊切除术,腹腔镜;胆囊炎

    毛静熙,陈训如,余少明,周正东,李胜宏.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术390例.新消化病学杂志,1996;4(11):604
, 百拇医药
    肥胖患者是指超标准体重40%或病理性肥胖者(超标准体重45.5kg),因患胆囊炎需手术治疗均较一般患者困难.在开展腹腔镜胆囊切除(LC)初期,此类患者被列为相对禁忌证.随着LC技术水平的提高和经验的积累,这一禁区被打破.我院1991年9月-1995年11月完成LC 2800例,其中肥胖患者390例,取得良好的疗效,报道如下.

    1 对象和方法

    1.1 对象
肥胖患者390例(13.9%),男120例,女270例,年龄25-70岁,平均45.6岁.诊断均为胆囊炎并结石,其中萎缩性胆囊炎58例,急性炎症期并结石嵌顿25例.全组按超标准体重40%以上列入.男80-105kg,女70-115kg,超标体重多在40%-60%之间,最重者达90%.

    1.2 方法 除同常规胆囊切除术前检查、准备外,B超检查是主要的诊断依据,必要时行胆系造影,排除肝胆管及胆总管结石.
, 百拇医药
    2 结果

    全组治愈,顺利完成LC 375例(96.1%).因胆囊炎症严重、解剖困难中转剖腹15例,胆囊管残端瘘再次手术1例(0.26%).

    3 讨论

    肥胖患者行胆囊切除,困难因素主要有:①腹壁肥厚,胆囊位置相对较深,剖腹手术切口比一般患者大;②肝镰状韧带、肝圆韧带内大量脂肪堆积,肥厚,给LC穿刺、建立气腹、手术操作带来一定影响;③Calot三角区脂肪堆积多,胆囊管及肝外胆管显露相对困难;④肥胖患者常伴有脂肪肝,肝脏体积增大,特别是肥厚的肝左外叶下蹋;⑤腹部体积大,标准腹腔镜及穿刺套管、气腹针(10-13cm)长度不够,影响手术区光照度和操作.为克服这些不利因素对LC操作的影响,结合我们的经验认为:肥胖患者行LC是完全可行的,但应注意以下几点.
, 百拇医药
    3.1 建立气腹和穿刺 由于气腹针长度不够 ,穿刺不到位,易穿入腹膜外、肝圆韧带或大网膜内.这是造成气腹失败的主要原因.因此对肥胖患者的穿刺操作应注意:①第一戳孔应在脐平面以上或偏右3-5cm,缩短腹腔镜与手术操作区间距离,保证手术区足够的光照度和清晰的视野;②气腹针和操作套管穿刺应与腹壁尽可能保持垂直,避免穿入肝圆韧带,缩短腹壁进路;③CO2气腹压应高于一般患者,控制压力在2-2.6kPa(15-20mmHg)之间,以托起肥厚的腹壁,加大操作空间,利于Calot三角区显露.

    3.2 患者体位 LC术中显露困难时,需改变体位,头高脚低15-30°,左侧卧位19-20°,有利于腔内脏器及肝圆韧带、肥大的肝左外叶依重力作用下垂,避免遮挡Calot三角区.
, 百拇医药
    3.3 处理胆囊管应注意的问题 肥胖患者的LC操作程序与常规步骤基本相同,但由于Calot三角区有不同程度的脂肪堆积,多数患者肝外胆管窥视不清,特别是在炎症期,增加手术难度.故肥胖患者行LC要求:①术者应有较熟练的LC技术能力.②严格掌握沿胆囊壁、胆囊壶腹部分离寻找胆囊管的基本原则,这是LC术中辨认和确定胆囊管的重要标志之一.③若显露肝外胆管困难,毋需一味强求解剖出肝外胆管,只需确认胆囊壶腹与胆囊管,钳闭胆囊管后,紧靠胆囊壁处理胆囊动脉.④当胆囊结石嵌顿,明显肿大、张力高时,应减压,放出胆囊内积液,吸净后有利牵拉

    显露.

    3.4 正确评估LC的可行性 当腹腔镜窥见胆囊后,通过抓钳显露胆囊,依据术者的技术能力,对LC可行性充分评估(与经验有关).对十分困难或有潜在危险的患者,应及时中转剖腹,这是预防严重并发症的重要措施., 百拇医药