胆管下端良性狭窄95例的病因分析
第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 630038项目负责人 陈平, 第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 630038收搞日期 1996-09-16
Subject headings Cholestasis/etiology; Cholangilis Cholecystitis; Pancreatitis
主题词 胆汁郁积/病因学 胰腺炎 胆囊炎 胆管炎
陈平, 何振平, 韩本立.胆管下端良性狭窄95例的病因分析.新消化病学杂志，1997;5(5):314
1 临床资料1990年1月～1996年2月间，共手术95例胆管下端良性狭窄的患者(不包括原发性肝内胆管结石的患，其中男性56例，女性39例，年龄24岁～71岁，平均47.8岁.有20例患者为2次手术.患者入院情况：主要表现为右上腹或上腹部隐痛或胀痛，低热和轻度黄疸.62例黄疸中有隐性黄疸15例.有10例患者以急性胆囊炎入院，6例以急性胆管炎入院.8例急诊手术，行胆管探查，T管引流，除急诊手术外，全部行ERCP检查.有18例行EST手术，Oddi括约肌切开0.5cm～1.0cm.术前影像检查发现胆囊结石45例，因胆囊结石行胆囊切除术后20例，硬化性胆管炎3例，合并慢性胰腺炎12例，先天性胆管下端畸形4例，放射治疗术后胆管下端狭窄1例，复发性胆管炎引起胆管下端狭窄9例，合并原发性胆总管结石15例.腹痛89例，低热34例，黄疸62例，扪及肿大胆囊16例，右上腹部腹膜刺激征15例，胆总管直径≥12mm 52例，胆总管直径<12mm 43例，合并症：单纯胆囊结石45例，慢性胰腺炎12例，急性胆囊炎症状10例，急性胆管炎6例.胆管狭窄程度：所有开腹手术者，其胆管下端均不能通过8号尿管，不能或勉强通过3号胆道探条. 手术方式：单纯胆囊切除+通过胆囊管探查8例，胆道探查、T管引流+胆管下端扩张28例，胆道探查、T管引流+Oddi括约肌成形术21例，胆肠吻合术20例，EST术18例.
, 百拇医药
2 讨论Kurzawinski等[1]分析了近20年来胆管狭窄的患者(包括良性和恶性胆管狭窄)，将良性狭窄的病因分为5种类型，即先天性、胆管损伤、感染因素、硬化性胆管炎和良性肿瘤压迫，其中感染性因素是胆管下端狭窄的主要原因.我们资料很支持Kurzawinskid分析.本组有45例患者合并胆囊结石，有20例患者曾因胆囊结石行胆囊切除术，说明胆囊结石在胆管下端良性狭窄的发病过程中起重要作用，其机制目前仍不清楚，可能与胆囊细小结石排石，成石胆汁的长期刺激或由于胆囊慢性炎症，炎性胆 汁的刺激有关. 因此对胆囊结石，慢性胆囊炎患者施行胆囊切除术前，应注意胆管下端的情况.本组有20例患者胆囊切除术后，再次入院，这种患者在院外误诊为胆道术后综合征和肠粘连等，后入院后通过ERCP得到确诊.因此胆囊切除术后长期存在症状，如上腹疼痛不适，应尽快作ERCP以明确诊断，当然首选B超检查，但相当一部分患者胆管增粗不明显，易导致误诊.我们复习了这20例患者过去的住院资料，发现患者(12例)术中有胆囊管增粗，5例有一过性黄疸，8例有多次胆绞痛病史，因此对胆囊管增粗和多次胆绞痛病史者，最好经胆囊管插入胆道气囊导管行胆道探查.国外行EST术是治疗胆管下端狭窄的首》颐且灿肊ST治疗了18例胆管下端狭窄的患者，取得了较好疗效.我们认为EST特别适合于胆囊切除术后胆管下端狭窄，慢性胰腺炎所致者，而胆管直径<12mm者.对胆管狭窄段长，胆管扩张明显，胆系需要外科处理者，不宜行EST治疗.因此国内常用的方法还是采用以胆道探查为基础，根据不同的患者选用胆管下端扩张术、Oddi括约肌成形术或胆肠吻合术等.Ramirez等[2]分析了2610例胆管狭窄患者，认为胆总管直径的大小是选择手术方式的关键，他以胆总管直径12mm为标准，其直径≤12mm者，多选用Oddi括约肌切开成形术，>12mm者，多选用胆管探查+胆总管十二指肠吻合术. 本组资料显示，当胆总管直径<12mm时，多选用胆管探查+胆管下端扩张术，或胆道探查+Oddi括约肌切开成形术，可取得良好 疗效. 胆总管直径>2mm时，可考虑行胆肠吻合术. 介于两者之间，多选用胆管探查+Oddi括约肌切开成形术.我们认为胆总管直径的大小虽是选择手术方式的关键，但胆管下端狭窄的情况如狭窄的长度 、程度和引起狭窄的原因也是选择手术方式不容忽视的重要因素，且后者比前者更重要，在一定程度上影响患者术后远期疗效.不管是胆管下端扩张术，还是Oddi括约肌成形术，以胆管下端能顺利通过10～12号尿管，6号胆道探条为宜.如果胆管下端开口太大，易造成术后反流性胆管炎，控制胆管下端开口的大小，是防止术后并发症的关键.
, 百拇医药
3 参考文献1 Kurzawinski T, Deery A, Davidson BR. Diagnostic value of cytology for biliary stricture. Br J Surg, 1993;80(5):414-421
2 Ramirez P, Parrilla P, Bueno FS, et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis.
Br J Surg, 1994;81(2):121-123, 百拇医药(陈平 何振平 韩本立)
Subject headings Cholestasis/etiology; Cholangilis Cholecystitis; Pancreatitis
主题词 胆汁郁积/病因学 胰腺炎 胆囊炎 胆管炎
陈平, 何振平, 韩本立.胆管下端良性狭窄95例的病因分析.新消化病学杂志，1997;5(5):314
1 临床资料1990年1月～1996年2月间，共手术95例胆管下端良性狭窄的患者(不包括原发性肝内胆管结石的患，其中男性56例，女性39例，年龄24岁～71岁，平均47.8岁.有20例患者为2次手术.患者入院情况：主要表现为右上腹或上腹部隐痛或胀痛，低热和轻度黄疸.62例黄疸中有隐性黄疸15例.有10例患者以急性胆囊炎入院，6例以急性胆管炎入院.8例急诊手术，行胆管探查，T管引流，除急诊手术外，全部行ERCP检查.有18例行EST手术，Oddi括约肌切开0.5cm～1.0cm.术前影像检查发现胆囊结石45例，因胆囊结石行胆囊切除术后20例，硬化性胆管炎3例，合并慢性胰腺炎12例，先天性胆管下端畸形4例，放射治疗术后胆管下端狭窄1例，复发性胆管炎引起胆管下端狭窄9例，合并原发性胆总管结石15例.腹痛89例，低热34例，黄疸62例，扪及肿大胆囊16例，右上腹部腹膜刺激征15例，胆总管直径≥12mm 52例，胆总管直径<12mm 43例，合并症：单纯胆囊结石45例，慢性胰腺炎12例，急性胆囊炎症状10例，急性胆管炎6例.胆管狭窄程度：所有开腹手术者，其胆管下端均不能通过8号尿管，不能或勉强通过3号胆道探条. 手术方式：单纯胆囊切除+通过胆囊管探查8例，胆道探查、T管引流+胆管下端扩张28例，胆道探查、T管引流+Oddi括约肌成形术21例，胆肠吻合术20例，EST术18例.
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2 讨论Kurzawinski等[1]分析了近20年来胆管狭窄的患者(包括良性和恶性胆管狭窄)，将良性狭窄的病因分为5种类型，即先天性、胆管损伤、感染因素、硬化性胆管炎和良性肿瘤压迫，其中感染性因素是胆管下端狭窄的主要原因.我们资料很支持Kurzawinskid分析.本组有45例患者合并胆囊结石，有20例患者曾因胆囊结石行胆囊切除术，说明胆囊结石在胆管下端良性狭窄的发病过程中起重要作用，其机制目前仍不清楚，可能与胆囊细小结石排石，成石胆汁的长期刺激或由于胆囊慢性炎症，炎性胆 汁的刺激有关. 因此对胆囊结石，慢性胆囊炎患者施行胆囊切除术前，应注意胆管下端的情况.本组有20例患者胆囊切除术后，再次入院，这种患者在院外误诊为胆道术后综合征和肠粘连等，后入院后通过ERCP得到确诊.因此胆囊切除术后长期存在症状，如上腹疼痛不适，应尽快作ERCP以明确诊断，当然首选B超检查，但相当一部分患者胆管增粗不明显，易导致误诊.我们复习了这20例患者过去的住院资料，发现患者(12例)术中有胆囊管增粗，5例有一过性黄疸，8例有多次胆绞痛病史，因此对胆囊管增粗和多次胆绞痛病史者，最好经胆囊管插入胆道气囊导管行胆道探查.国外行EST术是治疗胆管下端狭窄的首》颐且灿肊ST治疗了18例胆管下端狭窄的患者，取得了较好疗效.我们认为EST特别适合于胆囊切除术后胆管下端狭窄，慢性胰腺炎所致者，而胆管直径<12mm者.对胆管狭窄段长，胆管扩张明显，胆系需要外科处理者，不宜行EST治疗.因此国内常用的方法还是采用以胆道探查为基础，根据不同的患者选用胆管下端扩张术、Oddi括约肌成形术或胆肠吻合术等.Ramirez等[2]分析了2610例胆管狭窄患者，认为胆总管直径的大小是选择手术方式的关键，他以胆总管直径12mm为标准，其直径≤12mm者，多选用Oddi括约肌切开成形术，>12mm者，多选用胆管探查+胆总管十二指肠吻合术. 本组资料显示，当胆总管直径<12mm时，多选用胆管探查+胆管下端扩张术，或胆道探查+Oddi括约肌切开成形术，可取得良好 疗效. 胆总管直径>2mm时，可考虑行胆肠吻合术. 介于两者之间，多选用胆管探查+Oddi括约肌切开成形术.我们认为胆总管直径的大小虽是选择手术方式的关键，但胆管下端狭窄的情况如狭窄的长度 、程度和引起狭窄的原因也是选择手术方式不容忽视的重要因素，且后者比前者更重要，在一定程度上影响患者术后远期疗效.不管是胆管下端扩张术，还是Oddi括约肌成形术，以胆管下端能顺利通过10～12号尿管，6号胆道探条为宜.如果胆管下端开口太大，易造成术后反流性胆管炎，控制胆管下端开口的大小，是防止术后并发症的关键.
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3 参考文献1 Kurzawinski T, Deery A, Davidson BR. Diagnostic value of cytology for biliary stricture. Br J Surg, 1993;80(5):414-421
2 Ramirez P, Parrilla P, Bueno FS, et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis.
Br J Surg, 1994;81(2):121-123, 百拇医药(陈平 何振平 韩本立)