多脏器损伤时合并胰腺损伤12例
国防科工委总医院普通外科 北京市 100101
项目负责人 岳茂兴国防科工委总医院普通外科 北京市 100101
收稿日期 1998-04-20
Subject headings multiple trauma/diagnosis; multiple trauma/surgery; pancreas/injuries; pancreas/surgery
主题词 多发创伤/诊断；多发创伤/外科学；胰腺/损伤；胰腺/外科学
1 对象和方法
1.1 对象 1986/1997年我院共收治多脏器损伤合并胰腺损伤12例，其中男10例，女2例，年龄19岁～65岁，平均26.9岁. 枪弹伤1例，骑自行车撞伤2例，刀刺伤1例，打架伤1例，车祸6例，预制板砸伤1例. 合并1个脏器损伤者3例，2个脏器损伤者6例，3个以上脏器损伤者3例. 其中脾破裂5例，十二指肠破裂3例，胃肠道破裂6例，肝破裂2例，血气胸3例，腹主动脉破裂及下腔静脉破裂1例，膀胱及结肠破裂1例.
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1.2 方法 所有12例患者均行手术治疗，11例治愈，1例死亡，死亡率为9.09%. 手术要点是：彻底清创，彻底止血，清除已失去生机的胰腺组织，正确妥善处理合并伤. 主胰管有否损伤是选择术式的关键. 本组行胰腺清创、胰周引流术8例，结果4例并发胰腺假性囊肿，再次行胰腺囊肿、空肠Roux-en-Y吻合术获愈. 对远端胰体、尾部断裂、病情危重的2例，我们采取损伤胰腺连同脾脏一并切除的方法处理，效果较好. 2例行胰头部远侧断横断损伤与空肠套入式Roux-en-y式吻合. 主胰管断裂者5例，4例治愈，1例术后12d死于多器官功能衰竭.
2 结果
本组12例，11例治愈，1例死亡，死亡率为9.09%. 4例并发胰腺假性囊肿，再次行胰腺囊肿、空肠Roux-en-Y吻合术获愈.
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3 讨论
多脏器损伤时胰腺损伤患者的病情均较严重，早期诊断极为困难，易造成漏诊[1]，所以在诊断中必须强调以下几点：①详细询问受伤情况，特别注意外力与脊柱之间的致伤关系；②对腹部外伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕胰腺损伤的可能；③及早行血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶测定；④有条件及情况允许作B型超声波及CT检查；⑤在剖腹探查多脏器损伤时，切莫遗漏对胰腺的细致检查，如发现有腹膜、大网膜、其他脂肪组织有皂化斑，小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿、胰周组织水肿，胰被膜有点片状出血坏死，这些征象均为胰腺损伤的重要依据[2].
手术术式应根据患者的全身情况，损伤部位和程度及有无主胰管断裂而定. 在胰腺挫裂伤、患者伴有多脏器伤，病情危重，如不能进行复杂手术，可作单纯修补和充分引流或单纯外引流术即可，术后如发生胰瘘，只要引流通畅，大多可获自愈. 本组8例以此治疗，虽有4例并发胰腺囊肿[4]，4mo～6mo再次手术均获治愈. 伴有主胰管损伤的，行胰腺断端与空肠Roux-en-y型吻合. 由于多脏器损伤时合并胰腺损伤，急诊行Whipple’s手术死亡率极高，文献报道达30%～50%，本组没有1例采用此法. 当合并有十二指肠损伤时，应行十二指肠减压及三管造瘘，本组3例，均获满意疗效.
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多脏器损伤时胰腺损伤术后可发生各种并发症，应引起高度重视，如应激性溃疡大出血、创伤性胰腺炎、胰周脓肿、出血坏死性胰腺炎、假性胰腺囊肿[4]、胰瘘、多器官功能衰竭等，其中以胰瘘最为常见. 本组发生8例. 无论采用何种术式，术中必须彻底清洗腹腔，我们最多用冲洗液6000ml～8000ml，术后保持通畅引流是至关重要的，引流管应放置7d以上. 术后须应用甲氰咪呱等药物预防应激性溃疡大出血的发生，同时应用胰腺分泌抑制剂如5-FU及善得定等有助于预防胰瘘的发生，同时采用“四大一支持”综合疗法[3]预防创伤后多器官功能衰竭的发生. 本组1例因预制板砸伤腹部造成主胰管断裂、脾破裂、肠破裂、膀胱破裂、多发骨折、重度休克，在“四大一支持”综合疗法下患者渡过了脾切除、肠切除吻合、膀胱修补、胰腺清创、止血、引流术，术后恢复顺利，每日胰液引流达500ml，术后15d，开始进清流饮食，次日并发胰腺周围血管的大出血，经各种抢救，输血6000ml，应用各种药物全力救治，终因并发多器官功能衰竭而死亡，所以此类患者及早采用预防用药是有意义的.
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4 参考文献
1 罗帅志. 胰腺创伤17例分析. 中华创伤杂志，1994；6(3)：142-145
2 王景祥. 胰腺损伤的诊断和治疗. 中国普通外科杂志，1993；2(3)：19-21
3 岳茂兴. “四大一支持”综合疗法在救治腹部外科疾病并发多器官功能衰竭中的临床应用. 中国危重病急救医学，1996；8(3)：185-186
4 岳茂兴，李学彪，王春雷. 假性胰腺囊肿外科治疗6例报告. 肝胆胰脾外科杂志，1996；2(2)：120-121, 百拇医药(岳茂兴 李学彪 李成林 张诗琳 杨鹤鸣 杨建武)
项目负责人 岳茂兴国防科工委总医院普通外科 北京市 100101
收稿日期 1998-04-20
Subject headings multiple trauma/diagnosis; multiple trauma/surgery; pancreas/injuries; pancreas/surgery
主题词 多发创伤/诊断；多发创伤/外科学；胰腺/损伤；胰腺/外科学
1 对象和方法
1.1 对象 1986/1997年我院共收治多脏器损伤合并胰腺损伤12例，其中男10例，女2例，年龄19岁～65岁，平均26.9岁. 枪弹伤1例，骑自行车撞伤2例，刀刺伤1例，打架伤1例，车祸6例，预制板砸伤1例. 合并1个脏器损伤者3例，2个脏器损伤者6例，3个以上脏器损伤者3例. 其中脾破裂5例，十二指肠破裂3例，胃肠道破裂6例，肝破裂2例，血气胸3例，腹主动脉破裂及下腔静脉破裂1例，膀胱及结肠破裂1例.
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1.2 方法 所有12例患者均行手术治疗，11例治愈，1例死亡，死亡率为9.09%. 手术要点是：彻底清创，彻底止血，清除已失去生机的胰腺组织，正确妥善处理合并伤. 主胰管有否损伤是选择术式的关键. 本组行胰腺清创、胰周引流术8例，结果4例并发胰腺假性囊肿，再次行胰腺囊肿、空肠Roux-en-Y吻合术获愈. 对远端胰体、尾部断裂、病情危重的2例，我们采取损伤胰腺连同脾脏一并切除的方法处理，效果较好. 2例行胰头部远侧断横断损伤与空肠套入式Roux-en-y式吻合. 主胰管断裂者5例，4例治愈，1例术后12d死于多器官功能衰竭.
2 结果
本组12例，11例治愈，1例死亡，死亡率为9.09%. 4例并发胰腺假性囊肿，再次行胰腺囊肿、空肠Roux-en-Y吻合术获愈.
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3 讨论
多脏器损伤时胰腺损伤患者的病情均较严重，早期诊断极为困难，易造成漏诊[1]，所以在诊断中必须强调以下几点：①详细询问受伤情况，特别注意外力与脊柱之间的致伤关系；②对腹部外伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕胰腺损伤的可能；③及早行血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶测定；④有条件及情况允许作B型超声波及CT检查；⑤在剖腹探查多脏器损伤时，切莫遗漏对胰腺的细致检查，如发现有腹膜、大网膜、其他脂肪组织有皂化斑，小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿、胰周组织水肿，胰被膜有点片状出血坏死，这些征象均为胰腺损伤的重要依据[2].
手术术式应根据患者的全身情况，损伤部位和程度及有无主胰管断裂而定. 在胰腺挫裂伤、患者伴有多脏器伤，病情危重，如不能进行复杂手术，可作单纯修补和充分引流或单纯外引流术即可，术后如发生胰瘘，只要引流通畅，大多可获自愈. 本组8例以此治疗，虽有4例并发胰腺囊肿[4]，4mo～6mo再次手术均获治愈. 伴有主胰管损伤的，行胰腺断端与空肠Roux-en-y型吻合. 由于多脏器损伤时合并胰腺损伤，急诊行Whipple’s手术死亡率极高，文献报道达30%～50%，本组没有1例采用此法. 当合并有十二指肠损伤时，应行十二指肠减压及三管造瘘，本组3例，均获满意疗效.
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多脏器损伤时胰腺损伤术后可发生各种并发症，应引起高度重视，如应激性溃疡大出血、创伤性胰腺炎、胰周脓肿、出血坏死性胰腺炎、假性胰腺囊肿[4]、胰瘘、多器官功能衰竭等，其中以胰瘘最为常见. 本组发生8例. 无论采用何种术式，术中必须彻底清洗腹腔，我们最多用冲洗液6000ml～8000ml，术后保持通畅引流是至关重要的，引流管应放置7d以上. 术后须应用甲氰咪呱等药物预防应激性溃疡大出血的发生，同时应用胰腺分泌抑制剂如5-FU及善得定等有助于预防胰瘘的发生，同时采用“四大一支持”综合疗法[3]预防创伤后多器官功能衰竭的发生. 本组1例因预制板砸伤腹部造成主胰管断裂、脾破裂、肠破裂、膀胱破裂、多发骨折、重度休克，在“四大一支持”综合疗法下患者渡过了脾切除、肠切除吻合、膀胱修补、胰腺清创、止血、引流术，术后恢复顺利，每日胰液引流达500ml，术后15d，开始进清流饮食，次日并发胰腺周围血管的大出血，经各种抢救，输血6000ml，应用各种药物全力救治，终因并发多器官功能衰竭而死亡，所以此类患者及早采用预防用药是有意义的.
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4 参考文献
1 罗帅志. 胰腺创伤17例分析. 中华创伤杂志，1994；6(3)：142-145
2 王景祥. 胰腺损伤的诊断和治疗. 中国普通外科杂志，1993；2(3)：19-21
3 岳茂兴. “四大一支持”综合疗法在救治腹部外科疾病并发多器官功能衰竭中的临床应用. 中国危重病急救医学，1996；8(3)：185-186
4 岳茂兴，李学彪，王春雷. 假性胰腺囊肿外科治疗6例报告. 肝胆胰脾外科杂志，1996；2(2)：120-121, 百拇医药(岳茂兴 李学彪 李成林 张诗琳 杨鹤鸣 杨建武)