ERCP对单纯胆囊切除术后顽固性腹痛病因的诊断价值
1湖北省武汉市第一医院肝胆科 430020
2广州空军457医院东湖分院 武汉市 430070
3第三军医大学西南医院肝胆外科 重庆市 400038
项目负责人 龚昭湖北省武汉市第一医院肝胆科 430020
收稿日期 1998-06-06
Subject headings cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; cholecystectomy; postoperative complications; abdominal pain/etiology; abdominal pain/diagnosis
, 百拇医药
主题词 胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆囊切除术；手术后并发症；腹痛/病因学；腹痛/诊断
我们对1983年以来的4223例ERCP(内镜下逆行性胰胆管造影术)中324例单纯胆囊切除术后顽固性腹痛的诊断结果进行了统计分析，发现主要原因属胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome, PCS).
1 临床资料
本组324例中男61例，女263例，年龄20岁～72岁，平均55.4岁. 发病年龄较集中于40岁～60岁，约62%(201/324). 症状出现距手术时间3d～20a，以2a～5a为多，约24%(78/324). 症状持续时间2wk～23a，多在1a～5a，约21%(68/324). 表现为右上腹疼痛119例(36.7%)，阻塞性黄疸106例(32.7%)，上腹痛伴黄疸42例(12.9%)，有的伴体温升高或右背肩部放射痛等症状. B超检查239例，与ERCP诊断吻合率55.6%(133/239)；CT检查27例，与ERCP诊断吻合率33.3%(9/27). ERCP诊断为PCS病因占83.4%，非PCS病因占16.6%.
, 百拇医药
2 讨论
单纯胆囊切除术后顽固性腹痛的病因，主要与PCS有关，所谓PCS是指因胆囊切除术后由肝外胆管解剖与生理方面的紊乱，而引起的右上腹疼痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状[1]. PCS的各种病因中最常见的为胆道残留或继发性结石. B超虽然对胆囊结石的诊断优于ERCP，但对胆管结石不如ERCP准确，由于有时受客观条件的制约如肥胖、肠胀气等都会影响B超对胆总管的观察，而ERCP能清楚地显示出胆管树的形态，有无结石、肿瘤及其部位、大小[2]. ERCP检查胆总管残留结石发生率可达33%[3]，残留结石多为术前诊断不明确，术中对胆总管探查不仔细所致，术前若能严格ERCP适应征，将会大大减少术后胆管结石残留率. 有下列任一症状者，在胆囊切除术前应先作ERCP检查：①既往有黄疸史，②有胰腺炎史，③胆囊多发性小结石(直径<0.3cm)，④长期耳针、中药排石治疗，⑤胆管直径>0.8cm，⑥胆管异常. ERCP发现胆管结石<1.5cm者，在行EST(内镜下十二指肠乳头切开术)后套取结石或自行胆管排石，胆管结石>1.8cm则以行开腹胆总管探查术为安全. 本组术后ERCP发现胆管结石行EST取石或自行排石64例(69.6%)，ERCP，EST的联合应用，成为胆囊切除术前后治疗胆总管结石的最佳手段[4，5].
, http://www.100md.com
在PCS中还有少数特殊患者，其症状主要表现顽固性上腹痛，伴右背、肩部疼痛，但无黄疸史. 实验室检查、B超、CT、PTC均不能明确提示病变部位和性质，查体多无阳性体征，主诉与体征不符，临床诊断、治疗比较困难，ERCP能发现其十二指肠乳头开口相对狭窄或部分患者括约肌内基础压高于正常(>5kPa,40mmHg)[6]，这类患者我们采取EST术治疗，症状多在EST术后30min～1d内消失，效果十分显著.
本组ERCP发现十二指肠乳头憩室29例，当憩室内出现感染，可呈典型腹痛症状，ERCP能观察到有无乳头憩室，以及其大小、位置、类型及有无炎症，这对明确诊断很有帮助.
还有一些非PCS原因导致上腹疼痛，ERCP对胰管、胆管、十二指肠乳头部小肿瘤有较高诊断价值，并能为再手术选择术式提供参考.
3 参考文献
, 百拇医药
1 中国医科大学主编. 实用医学词典. 第1版. 北京：北京人民卫生出版社，1990：146
2 鲁焕章，范君度，高德宝. 胆石症ERCP诊断. 内镜，1991；(1)：7-8
3 Travers LM, Kozarek RA, Ball TJ. Endoscopic retrograde cholamgiopancreatograp hg after laparoscopic cholecystectomg.
Am J Surg, 1993;165(2):518-519
4 Duensing RA, Williams RA, Collins JC. Managingcholedocholithiasis in the laparoscopic era. Am J Surg,1995;170(1):619-620
5 Widdison AL, Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstons and bile duct stones:
a prospectine study. Br J Surg,1994;81(1):595-597
6 斯莫特，阿克曼著. 胃肠动力病学. 第1版. 北京：科学出版社，1996：100, 百拇医药(龚 昭1 周新瑾2 周永碧3 陈晓斌1)
2广州空军457医院东湖分院 武汉市 430070
3第三军医大学西南医院肝胆外科 重庆市 400038
项目负责人 龚昭湖北省武汉市第一医院肝胆科 430020
收稿日期 1998-06-06
Subject headings cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; cholecystectomy; postoperative complications; abdominal pain/etiology; abdominal pain/diagnosis
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主题词 胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆囊切除术；手术后并发症；腹痛/病因学；腹痛/诊断
我们对1983年以来的4223例ERCP(内镜下逆行性胰胆管造影术)中324例单纯胆囊切除术后顽固性腹痛的诊断结果进行了统计分析，发现主要原因属胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome, PCS).
1 临床资料
本组324例中男61例，女263例，年龄20岁～72岁，平均55.4岁. 发病年龄较集中于40岁～60岁，约62%(201/324). 症状出现距手术时间3d～20a，以2a～5a为多，约24%(78/324). 症状持续时间2wk～23a，多在1a～5a，约21%(68/324). 表现为右上腹疼痛119例(36.7%)，阻塞性黄疸106例(32.7%)，上腹痛伴黄疸42例(12.9%)，有的伴体温升高或右背肩部放射痛等症状. B超检查239例，与ERCP诊断吻合率55.6%(133/239)；CT检查27例，与ERCP诊断吻合率33.3%(9/27). ERCP诊断为PCS病因占83.4%，非PCS病因占16.6%.
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2 讨论
单纯胆囊切除术后顽固性腹痛的病因，主要与PCS有关，所谓PCS是指因胆囊切除术后由肝外胆管解剖与生理方面的紊乱，而引起的右上腹疼痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状[1]. PCS的各种病因中最常见的为胆道残留或继发性结石. B超虽然对胆囊结石的诊断优于ERCP，但对胆管结石不如ERCP准确，由于有时受客观条件的制约如肥胖、肠胀气等都会影响B超对胆总管的观察，而ERCP能清楚地显示出胆管树的形态，有无结石、肿瘤及其部位、大小[2]. ERCP检查胆总管残留结石发生率可达33%[3]，残留结石多为术前诊断不明确，术中对胆总管探查不仔细所致，术前若能严格ERCP适应征，将会大大减少术后胆管结石残留率. 有下列任一症状者，在胆囊切除术前应先作ERCP检查：①既往有黄疸史，②有胰腺炎史，③胆囊多发性小结石(直径<0.3cm)，④长期耳针、中药排石治疗，⑤胆管直径>0.8cm，⑥胆管异常. ERCP发现胆管结石<1.5cm者，在行EST(内镜下十二指肠乳头切开术)后套取结石或自行胆管排石，胆管结石>1.8cm则以行开腹胆总管探查术为安全. 本组术后ERCP发现胆管结石行EST取石或自行排石64例(69.6%)，ERCP，EST的联合应用，成为胆囊切除术前后治疗胆总管结石的最佳手段[4，5].
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在PCS中还有少数特殊患者，其症状主要表现顽固性上腹痛，伴右背、肩部疼痛，但无黄疸史. 实验室检查、B超、CT、PTC均不能明确提示病变部位和性质，查体多无阳性体征，主诉与体征不符，临床诊断、治疗比较困难，ERCP能发现其十二指肠乳头开口相对狭窄或部分患者括约肌内基础压高于正常(>5kPa,40mmHg)[6]，这类患者我们采取EST术治疗，症状多在EST术后30min～1d内消失，效果十分显著.
本组ERCP发现十二指肠乳头憩室29例，当憩室内出现感染，可呈典型腹痛症状，ERCP能观察到有无乳头憩室，以及其大小、位置、类型及有无炎症，这对明确诊断很有帮助.
还有一些非PCS原因导致上腹疼痛，ERCP对胰管、胆管、十二指肠乳头部小肿瘤有较高诊断价值，并能为再手术选择术式提供参考.
3 参考文献
, 百拇医药
1 中国医科大学主编. 实用医学词典. 第1版. 北京：北京人民卫生出版社，1990：146
2 鲁焕章，范君度，高德宝. 胆石症ERCP诊断. 内镜，1991；(1)：7-8
3 Travers LM, Kozarek RA, Ball TJ. Endoscopic retrograde cholamgiopancreatograp hg after laparoscopic cholecystectomg.
Am J Surg, 1993;165(2):518-519
4 Duensing RA, Williams RA, Collins JC. Managingcholedocholithiasis in the laparoscopic era. Am J Surg,1995;170(1):619-620
5 Widdison AL, Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstons and bile duct stones:
a prospectine study. Br J Surg,1994;81(1):595-597
6 斯莫特，阿克曼著. 胃肠动力病学. 第1版. 北京：科学出版社，1996：100, 百拇医药(龚 昭1 周新瑾2 周永碧3 陈晓斌1)