肝门部胆管癌63例的影象分型与临床意义
广东医学院附属医院放射科 广东省湛江市 524001
项目负责人 王东广东医学院附属医院放射科 广东省湛江市 524001
收稿日期 1999-04-07
Subject headings biliary duct neoplasms/radiography; biliary duct neoplasms/diagnosis; neoplasm staging
主题词 胆管肿瘤/放射摄影术；胆管肿瘤/诊断；肿瘤分型
肝门部胆管癌约占肝外胆道肿瘤的58%～75%[1，2]. 长期以来，对于术前判断手术性切除、辅助性及介入性治疗一直是一个棘手的问题. 作者回顾性分析手术病理证实的63例肝门部胆管癌的影象学表现，试图进行初步探讨，并对其影象分型、治疗方式展开讨论.
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1 材料和方法
1.1 材料 我院1990-04/1998-04收治肝门部胆管癌63例，男49例，女14例. 年龄41岁～68岁，平均51岁，其中行肝门部胆管癌手术切除者13例，非切除的胆管内、外引流者50例，全部病例均行PTC，CT和(或)MRI，B超检查. 63例按Bismuth-Corlette[3]分型，Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，但未侵犯分叉部及左、右肝管；Ⅱ型：肿瘤自肝总管侵犯左、右肝管分叉部；Ⅲ型：肿瘤自肝总管侵犯单侧一级肝管分支(Ⅲa型：侵犯右肝管；Ⅲb型：侵犯左肝管)；Ⅳ型；肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管.
1.2 方法 本组13例行手术切除，其中5例行根治性切除，8例行姑息性切除. 非切除性内、外胆管引流47例，其中20例行胆肠吻合术；23例行单纯胆道内支撑及内外引流术；4例行金属内支架置入术. 3例行单纯剖腹探查术.
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2 结果
本组63例中，影象分型Ⅰ型16例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例(其中Ⅲa型5例；Ⅲb型9例)，Ⅳ型20例. 63例同时行左、右肝内胆管穿剌造影，表现为胆管呈线样狭窄，不规则阻塞，充盈缺损及受压移位. CT和(或)MRI：63例均伴不同程度肝内胆管扩张. 发现肝门部肿块23例；肝动脉或门静脉受侵31例(包括粘连、包裹、推挤)；伴肝内转移3例；膜后大血管周围淋巴结转移2例.
病理诊断：对有29例病理资料完整者进行组织类型统计，其中高分化腺癌14例，中分化腺癌4例，低分化腺癌7例，乳头状腺癌2例，转移性腺癌2例.
表1 肝门部胆管癌60例不同影象分型与治疗方式
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分型治疗：手术切除率以Ⅰ型较高，Ⅳ型均未能切除(表1). 非切除组中置入内外引流管、金属内支架为27例，其中2例为剖腹探查发现不能切除，而后置入金属支架. 3例Ⅳ型患者放弃治疗.
3 讨论
根治性切除是现阶段提高肝门部胆管癌远期生存率的关键[3，4]. 由于肝门部胆管癌大多数病例伴有不同程度的局部或远处浸润转移，因此，如何提高影象检查，作出早期诊断，术前估计有效切除率，及治疗方式的选择就显得更加重要. 肝门区固有的解剖因素和肝门部胆管癌的生物学特性表明[5]，明确术前分级和分型对选择治疗有重要意义. PTC可直观的评价胆管受累程度和范围，符合临床分型(采用Bismuth-CorletteⅠ～Ⅳ型标准)，本组对63例采用PTC进行影象分型，包括Ⅰ型16例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例(其中Ⅲa型5例，Ⅲb型9例)，Ⅳ型26例. 我们体会采用PTC对肝门部胆管癌进行诊断分型时，在操作上应强调同时穿剌左、右肝内胆管造影，可评价因分叉部阻塞的一级肝内分支，对Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型的显示满意. 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，对阻塞以上胆管不能显示或显示不清，特别是对分叉部，一级肝内分支. 采用PTC左右肝内胆管造影更能明确病变分型.
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尽管PTC能有效显示胆管腔内情况，对影象分型有重要价值，但就肿瘤侵犯范围、肝门血管、肝组织累及尚需进一步了解. CT和(或)MRI可就肝门血管、肝组织受累及侵犯范围提供更多信息，对判断治疗方式有一定价值[5，6]. 本组63例，发现肝门部肝动脉或门静脉受侵31例，肝内转移3例，及腹腔淋巴结转移2例.
通过影象分型对术前评估手术切除和选择治疗方式有重要价值. 根治性切除是提高肝门部胆管癌远期生存率的关键. 周宁新et al [4]对8组国内外文献报道的肝门部胆管癌根治性切除率进行统计，其基本情况差异大，难以客观同等的比较，而四型切除率以Ⅰ型，Ⅱ型较高，Ⅳ型失去手术切除机会. 分析根治性切除率较低的原因[7，8]：①癌肿累及两侧肝动脉或门静脉；②一侧肝动脉或门静脉受侵，对侧累及肝内二级胆管；③两侧肝内转移，若一侧有转移病灶，对侧二级胆管或血管受侵者；④肝十二指肠之外淋巴结转移；⑤两侧肝管受累和多部位受累，及肝功能受损严重，全身一般情况差. 尽管目前门静脉和肝动脉主干受侵时是否可行根治性切除，各家持有不同意见，Nimura et al[9]发现门静脉受侵犯者术后五年生存率仅为5%，而门静脉未受侵犯者为43%，且外科近年报告渐少. 总之，采用肝门部胆管癌的影象分型，结合CT和(或)MRI全面评价癌肿侵犯范围、血管受累情况，对正确选择治疗方式提供依据.
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4 参考文献
1 黄志强. 肝门部胆管癌的外科治疗. 中华外科杂志，1990；28：522-523
2 周宁新，黄志强，刘永雄. 肝外胆道癌全国调查1098例分析. 中华外科杂志，1990；28：516-517
3 Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 1992;215:31-34
4 周宁新，黄志强，冯玉泉. 肝门部胆管癌103例外科治疗远期疗效的评价. 中华外科杂志，1997；35：649-653
5 Bore PJ, Cameron JL. The management of proximal biliary tract tumors. Adv Surg, 1981;15:47-51
, 百拇医药
6 Gulliver DJ, Baker ME, Cheng CA. Maliganant biliary obstruction: efficacy of thin-section dynamic CT in determining resectability.
AJR, 1992;159:503-507
7 Bismuth H, Castaing D, Traynor D. Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer.
World J Surg, 1988;12:39-43
8 程红岩，贾雨辰，周岱云. 肝门部胆管癌的影像分型及其治疗关系. 中华放射学杂志，1996；30：233-236
9 Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J. Management of proximal cholangiocarcinoma by surgical resection and radiotherapy.
Am J Surg, 1992;159：91-95, 百拇医药(王 东 吴剑波 梁立华 陈义雄 周国英 刁胜林)
项目负责人 王东广东医学院附属医院放射科 广东省湛江市 524001
收稿日期 1999-04-07
Subject headings biliary duct neoplasms/radiography; biliary duct neoplasms/diagnosis; neoplasm staging
主题词 胆管肿瘤/放射摄影术；胆管肿瘤/诊断；肿瘤分型
肝门部胆管癌约占肝外胆道肿瘤的58%～75%[1，2]. 长期以来，对于术前判断手术性切除、辅助性及介入性治疗一直是一个棘手的问题. 作者回顾性分析手术病理证实的63例肝门部胆管癌的影象学表现，试图进行初步探讨，并对其影象分型、治疗方式展开讨论.
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 材料 我院1990-04/1998-04收治肝门部胆管癌63例，男49例，女14例. 年龄41岁～68岁，平均51岁，其中行肝门部胆管癌手术切除者13例，非切除的胆管内、外引流者50例，全部病例均行PTC，CT和(或)MRI，B超检查. 63例按Bismuth-Corlette[3]分型，Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，但未侵犯分叉部及左、右肝管；Ⅱ型：肿瘤自肝总管侵犯左、右肝管分叉部；Ⅲ型：肿瘤自肝总管侵犯单侧一级肝管分支(Ⅲa型：侵犯右肝管；Ⅲb型：侵犯左肝管)；Ⅳ型；肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管.
1.2 方法 本组13例行手术切除，其中5例行根治性切除，8例行姑息性切除. 非切除性内、外胆管引流47例，其中20例行胆肠吻合术；23例行单纯胆道内支撑及内外引流术；4例行金属内支架置入术. 3例行单纯剖腹探查术.
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2 结果
本组63例中，影象分型Ⅰ型16例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例(其中Ⅲa型5例；Ⅲb型9例)，Ⅳ型20例. 63例同时行左、右肝内胆管穿剌造影，表现为胆管呈线样狭窄，不规则阻塞，充盈缺损及受压移位. CT和(或)MRI：63例均伴不同程度肝内胆管扩张. 发现肝门部肿块23例；肝动脉或门静脉受侵31例(包括粘连、包裹、推挤)；伴肝内转移3例；膜后大血管周围淋巴结转移2例.
病理诊断：对有29例病理资料完整者进行组织类型统计，其中高分化腺癌14例，中分化腺癌4例，低分化腺癌7例，乳头状腺癌2例，转移性腺癌2例.
表1 肝门部胆管癌60例不同影象分型与治疗方式
| 治疗方式 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲa | Ⅲb | Ⅳ | 合计 |
| 切除组 | ||||||
| 根治切除 | 3 | 1 | 0 | 1 | 0 | 5 |
| 姑息切除 | 5 | 1 | 1 | 1 | 0 | 8 |
| 非切除组 | ||||||
| 胆-肠吻合 | 4 | 3 | 3 | 3 | 7 | 20 |
| 内外引流 | 2 | 2 | 0 | 3 | 16 | 23 |
| 金属支架 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 | 4 |
| 合计 | 16 | 7 | 5 | 9 | 23 | 60 |
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分型治疗：手术切除率以Ⅰ型较高，Ⅳ型均未能切除(表1). 非切除组中置入内外引流管、金属内支架为27例，其中2例为剖腹探查发现不能切除，而后置入金属支架. 3例Ⅳ型患者放弃治疗.
3 讨论
根治性切除是现阶段提高肝门部胆管癌远期生存率的关键[3，4]. 由于肝门部胆管癌大多数病例伴有不同程度的局部或远处浸润转移，因此，如何提高影象检查，作出早期诊断，术前估计有效切除率，及治疗方式的选择就显得更加重要. 肝门区固有的解剖因素和肝门部胆管癌的生物学特性表明[5]，明确术前分级和分型对选择治疗有重要意义. PTC可直观的评价胆管受累程度和范围，符合临床分型(采用Bismuth-CorletteⅠ～Ⅳ型标准)，本组对63例采用PTC进行影象分型，包括Ⅰ型16例，Ⅱ型7例，Ⅲ型14例(其中Ⅲa型5例，Ⅲb型9例)，Ⅳ型26例. 我们体会采用PTC对肝门部胆管癌进行诊断分型时，在操作上应强调同时穿剌左、右肝内胆管造影，可评价因分叉部阻塞的一级肝内分支，对Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型的显示满意. 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，对阻塞以上胆管不能显示或显示不清，特别是对分叉部，一级肝内分支. 采用PTC左右肝内胆管造影更能明确病变分型.
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尽管PTC能有效显示胆管腔内情况，对影象分型有重要价值，但就肿瘤侵犯范围、肝门血管、肝组织累及尚需进一步了解. CT和(或)MRI可就肝门血管、肝组织受累及侵犯范围提供更多信息，对判断治疗方式有一定价值[5，6]. 本组63例，发现肝门部肝动脉或门静脉受侵31例，肝内转移3例，及腹腔淋巴结转移2例.
通过影象分型对术前评估手术切除和选择治疗方式有重要价值. 根治性切除是提高肝门部胆管癌远期生存率的关键. 周宁新et al [4]对8组国内外文献报道的肝门部胆管癌根治性切除率进行统计，其基本情况差异大，难以客观同等的比较，而四型切除率以Ⅰ型，Ⅱ型较高，Ⅳ型失去手术切除机会. 分析根治性切除率较低的原因[7，8]：①癌肿累及两侧肝动脉或门静脉；②一侧肝动脉或门静脉受侵，对侧累及肝内二级胆管；③两侧肝内转移，若一侧有转移病灶，对侧二级胆管或血管受侵者；④肝十二指肠之外淋巴结转移；⑤两侧肝管受累和多部位受累，及肝功能受损严重，全身一般情况差. 尽管目前门静脉和肝动脉主干受侵时是否可行根治性切除，各家持有不同意见，Nimura et al[9]发现门静脉受侵犯者术后五年生存率仅为5%，而门静脉未受侵犯者为43%，且外科近年报告渐少. 总之，采用肝门部胆管癌的影象分型，结合CT和(或)MRI全面评价癌肿侵犯范围、血管受累情况，对正确选择治疗方式提供依据.
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4 参考文献
1 黄志强. 肝门部胆管癌的外科治疗. 中华外科杂志，1990；28：522-523
2 周宁新，黄志强，刘永雄. 肝外胆道癌全国调查1098例分析. 中华外科杂志，1990；28：516-517
3 Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 1992;215:31-34
4 周宁新，黄志强，冯玉泉. 肝门部胆管癌103例外科治疗远期疗效的评价. 中华外科杂志，1997；35：649-653
5 Bore PJ, Cameron JL. The management of proximal biliary tract tumors. Adv Surg, 1981;15:47-51
, 百拇医药
6 Gulliver DJ, Baker ME, Cheng CA. Maliganant biliary obstruction: efficacy of thin-section dynamic CT in determining resectability.
AJR, 1992;159:503-507
7 Bismuth H, Castaing D, Traynor D. Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer.
World J Surg, 1988;12:39-43
8 程红岩，贾雨辰，周岱云. 肝门部胆管癌的影像分型及其治疗关系. 中华放射学杂志，1996；30：233-236
9 Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J. Management of proximal cholangiocarcinoma by surgical resection and radiotherapy.
Am J Surg, 1992;159：91-95, 百拇医药(王 东 吴剑波 梁立华 陈义雄 周国英 刁胜林)
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