原发性肝癌临床分期之推荐意见
Subject headings liver neoplasms; neoplasm staging; pathology surgical; clinical protocols; prognosis; neoplasm, residual
主题词 肝肿瘤；肿瘤分期；病理学，外科；临床方案；预后；肿瘤，残余
杨秉辉,任正刚,汤钊猷. 原发性肝癌临床分期之推荐意见. 世界华人消化杂志，2000；8(4)：441
恶性肿瘤的分期对于选择治疗方案、估计预后及评价疗效至关重要. 国际抗癌联盟(UICC)多年来一直定期发布各种恶性肿瘤的TNM分期方案，其中T代表肿瘤、N为荷瘤器官之区域淋巴结、M则代表远处转移. TNM分期方案的基础是病理组织学检查，所以需在手术后依病理组织学检查结果予以确定. 原发性肝癌能作手术治疗的机会不多、故常难以判定TNM分期. 从临床工作的需要来看，很有必要有一个临床分期方案供临床医师掌握应用. 1977年全国肝癌防治协作会议上，曾有一个将肝癌分为Ⅰ～Ⅲ期的分期方案. Ⅰ期即早期或亚临床期，指无肝癌症状与体征的肝癌. Ⅲ期为晚期，指有黄疸、腹水、肝外转移或恶液质的肝癌. 而合乎二者之间的为Ⅱ期. 这一方案简单明了，甚易掌握. 惜乎过于简略，尤其是Ⅱ期跨度太大，同期之中病情相差甚远[1]，故实有修订之必要.
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1998年及1999年我们在中国抗癌协会肝癌专业委员会召开的大连和成都会议上皆曾分别提出过肝癌临床分期的建议[2]. 现将在成都会议上提出的分期建议介绍如表1所示.
表1 建议的原发性肝癌临床分期
| 分期 | 癌检 (门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管) | 淋巴结转移(肝门、腹腔) | 远处转移 | 肝功能 (Child-Paug分级)移 |
| Ⅰ 单个或两个直径≤5cm，在一叶 | 无 | 无 | 无 | A |
| Ⅰa单个或两个直径≤10cm，或≤5cm在两叶 | 无 | 无 | 无 | A或B |
, 百拇医药 Ⅱb 单个或两个>10cm，或三个≤10cm，在一叶；或单个或两个>5cm，在两叶 | 无或分支有 | 无 | 无 | A或B |
| Ⅲ 任意 | 主干有 | 或有 | 或有 | 或C |
这一分期方案中除了如UICC方案中的T、N、M外加入了门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管的癌栓与肝功能的因素，是因为门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管的癌栓与肝癌的预后关系密切. 一般而言，除了门静脉分支或胆管的癌栓与肝癌在半肝切除时可一并切除外，多已无手术指征，胆总管癌栓虽亦有切开取出以解除胆道梗阻的报告，但肝癌本身则多无法切除，故预后极差. 肝功能的优劣虽多因合并之肝癌引起，但肝功能过差，如Child-Paug C级者则必不能作手术治疗，甚至化疗与放疗等亦多不宜，故肝癌的瘤体或许不大，亦无淋巴结或远处转移，但预后亦极差. 作为肝癌的临床分期不能不考虑这一因素，关于肝癌“T”的划分则大致从我国临床医师习用的“小肝癌”(单个或两个结节直径之和≤5cm)、“大肝癌”与“巨大肝癌”(单个或两个结节之和直径>10cm)的概念. 若为两个或多个癌结节，是否同在一叶是十分重要的. 在TNM分期中亦有强调，因为在一叶多可能作手术切除，预后自然要好些. 在这一分期方案中我们亦将其考虑在其中. 此外，在这一分期方案中还提到三个癌结节直径之和≤10cm，因为这种情况下或尚可适用于酒精注射疗法，有时尚有稍好之预后. 当然如在一叶尚可作手术切除，预后将更好些.
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我们根据上述的与治疗方案的选择和预后有关的因素，制订了Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb及Ⅲ期. 基本上Ⅰ与Ⅱa皆可考虑手术切除，预后亦较好. Ⅰ期更属“小肝癌”的范畴，手术切除率高，切除后五年生存率亦高. Ⅱb期的肝癌已颇大，但如尚在一叶则有手术切除之机会，当然需有相当肝外科经验的医师施行，若能渡过手术之风险，预后亦尚佳. 若无手术之条件，则栓塞化疗、放射治疗或局部酒精注射等治疗亦或尚可施行，亦有一定的疗效和稍好之预后，而Ⅲ期之病例大多只能期望对症处理，预后自然极差. 所以此项分期方案尚能适应选择治疗方案与估计预后之需要.
此项分期方案尚大致能与我国以往的分期方案及UICC所推荐之TNM方案相对应. 如表2所示.
表2 原发性肝癌的三种分期
| 本分期方案 | 我国以往的分期 | TNM分期 |
| Ⅰ | Ⅰ | Ⅰ，Ⅱ |
| Ⅱa | Ⅱ | ⅢA |
| Ⅱb | Ⅱ | ⅢA |
| Ⅲ | Ⅲ | ⅢB，ⅣA，ⅣB |
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故使用此项分期方案可使相关资料能与以往的相衔接，亦大致能与TNM方案接轨.
由于此项分期方案可使肝癌依临床资料即可作出较为精确的分期，并兼顾“癌”与“肝”两方面的因素，对选择治疗方案与估计预后皆有作用，并能与以往的分期方案及UICC之TNM方案相对应，便于资料的充分利用，故建议我国广大临床工作者采用.
参考文献
1 汤钊猷主编. 新编常见恶性肿瘤诊治规范. 原发性肝癌分册. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，北京：1999：87
2 杨秉辉，任正刚，汤钊猷. 关于原发性肝癌临床分期的研究和建议. 中华肝胆外科杂志，1999；5：67, 百拇医药(杨秉辉 任正刚 汤钊猷)