食管癌的内镜治疗
Subject headings esophageal neoplasms/therapy; endoscopy, digestive system; stents; antineoplastic agents
主题词 食管肿瘤/治疗；内窥镜检查，消化系统；支架；抗肿瘤药
方桢. 食管癌的内镜治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(9)：1026-1027
近年来，经内镜注射抗癌药物、内镜激光、微波、内镜下食管扩张术、内支架留置术等方法的广泛应用和不断更新，为中晚期食管癌患者的姑息治疗增添了新的手段，取得了一定疗效. 尤其是色素内镜的开展，经内镜癌灶切除，内镜激光和癌灶局部注射抗癌药物使早期食管癌患者在内镜下治愈变为现实，因此内镜治疗已成为临床重要的治疗手段. 但在决定采用内镜治疗前首先要对食管癌患者的病变特点作出判断，即需了解该肿瘤的分期(早、中、晚期)、肿瘤内镜下形态分型、大小、粘膜下浸润情况(是否环形浸润)食管管腔狭窄的程度(完全或不完全、是否成角)、内镜能否通过肿瘤所致狭窄部位等；以选择内镜下最佳治疗方法.
, 百拇医药
1 食管癌的早期诊断和早期治疗是降低死亡率和提高生存率的最佳途径
自20世纪80年代广泛应用色素内镜检查如碘染色以来，临床上发现了大批早期癌和癌前病例，使早期食管癌内镜治疗的研究迅速发展. 由于内镜下可直接观察食管粘膜病灶的形态. 使用食管粘膜碘染色，可确定病灶性质、部位、边界和范围，也能发现肉眼观察不到的病灶，较为明确的目标取活检，从而提高了活检标本病理检查阳性率，可获得明确的组织学诊断结果. 粘膜肌层以上的病变即粘膜内癌和原位癌是内镜下粘膜切除的适应证，病灶最大直径应小于3cm，手术操作应在全身镇静止痛麻醉和心肺监护下进行. 可采用Inoue设计方法即一透明帽装在内镜前端，圈套器通过活检孔插入内镜，在透明帽内张开并令其成圆圈形，当靶粘膜病灶吸入帽内时，收紧圈套器，通过高频电切除之. 也可在粘膜下注入肾上腺素盐水，使粘膜层和粘膜下层分离，再行内镜下切除. 并发症是小动脉出血和食管穿孔，一般保守处理，效果满意. 王国清报告136例早期食管癌行粘膜切除治疗，3年治愈率100%.
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2 内镜局部注射抗癌药物
适用于不能手术切除的中、晚期食管癌，也用于拒绝手术治疗的早期食管癌. 日本学者报告用微粒活性碳吸附MMC等抗癌药物在肿瘤局部注射， 发现肿瘤局部及局部所属淋巴结内的抗癌药物浓度极高，且证实对癌细胞增殖有较高的杀伤作用、并可阻碍癌细胞DNA复制和生物合成，抑制癌细胞分裂生长，因此，本法具有肿瘤局部药物浓度高，作用时间长，近期效果好、安全、副作用小等优点，而且所注射的药物，可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用. 国内治疗中晚期食管癌多选用MMC 4mg～6mg(配制浓度低于0.5/L)、5-FU 250mg～500mg、博莱霉素BLM 10mg(稀释成10mL～20mL悬液)、DDP 10mg～20mg等对隆起型肿瘤可在瘤体中心基底部及边缘分多点浸润注射；对溃疡型癌肿则在溃疡边缘2cm～3cm处进针，每点注射0.5mL～1.0mL，1次/wk，6～8次为1疗程，应注意溃疡型肿瘤只可注射于其隆起病灶处，切忌溃疡基底部注射. 对早期食管癌在癌灶及周围分点粘膜下注射，每点注射量0.5mL，总量每次2.5mL左右. 国人报告用中药莪术提取物——榄香烯,和参苦提取物——岩舒注射液经内镜于瘤体直接注射，深度为0.3cm～0.5cm，肿瘤局部分点注射间距为1cm，取得了显著的疗效. 因有报告在注射部位肿瘤可以液化产生溃疡，故使用本法时须注意，应避免发生深溃疡，出血，穿孔等并发症. 肿瘤基底部注射时也应避免将药物注入正常粘膜内，在注射后常会引起注射部位的出血，特别是血供丰富的瘤体. 有人在抗癌药物中加入副肾上腺素以达到减少出血的目的，又可提高化疗药局部浓度，最大程度的抑制细胞的异常增殖，他们报道晚期食管癌3年生存率达43.2%，但尚未见晚期肿瘤经注射治疗后根除的报告. 内镜下局部注射抗癌药物因方法简单，操作方便，没有严重并发症，无全身化疗的副作用，有一定的近期疗效而作为一种姑息治疗手段广泛应用于临床，也可与激光、微波、扩张治疗并用，以延长患者生命，减轻患者痛苦，改善生存期的生活质量.
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3 内镜激光治疗包括Nd：YAG激光和血卟啉激光
Nd:YAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关，当温度平均在60℃时产生凝固效应；当温度达100℃时则产生气化和切割作用，对无法手术或不愿手术的患者，单独使用YAG激光照射也起到缓解症状及姑息效果. 血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)与恶性肿瘤的亲和力比对正常组织强10倍，而且排泄缓慢. 注射后48h给予激光照射，也有人采用注射血卟啉后24,48,72h连续3次照射，使肿瘤中高浓度HPD激发，光敏剂在激发后释放单态氧， 产生“光动力效应”，能杀死99.9%的癌细胞，有报告本法有效率76%.
食管癌放疗或术后复发、病灶长度在5cm以下者本法有效. 此法对正常组织无不良反应，对放疗或化疗无效或手术禁忌者也有一定效果，重复治疗可以提高疗效. 其缺点是对HPD过敏者忌用，治疗时应避免日光照射30d，以防止发生日光性皮炎. 激光治疗的并发症较少，时有出血、偶有穿孔和食管气管瘘发生，但只要适应证掌握恰当，严格遵守操作规则，穿孔等严重并发症可以避免.
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4 内镜微波治疗
微波加温达42℃～44℃时，可抑制癌肿细胞的DNA和RNA合成癌细胞，故微波是通过高温使癌组织发生凝固、坏死，而对正常细胞无明显损害，其较激光、高频电更为安全，不至产生深层组织损伤，穿孔等并发症. 有报告与放射治疗合用有协同增效作用，可提高疗效，减少放射剂量，减轻放疗反应.
5 内镜下食管扩张和内支架留置术对食管癌引起的食管狭窄可通过内镜进行扩张，可较长时间缓解梗阻症状，使不宜手术治疗的食管癌患者可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进食，提高患者的生存质量和存活时间，有效地缓解梗阻症状，延长生存期，是一种有效的姑息性治疗. 在内镜和X线密切配合下，经内镜活检通道直视下置入导丝，使之通过狭窄部，然后退出内镜，导丝仍保留原处，沿导丝送入扩张器(如锥形Savary探条扩张器)，在X线监视下将扩张器逐号置入扩张狭窄部，也可使用气囊扩张器，80%的患者经上述扩张后可缓解吞咽困难. 如反复扩张治疗无效，或有癌肿所致的食管-支气管瘘，可在内镜下沿导丝置入硅胶支架或带膜金属支架，以解除狭窄部所导致的梗阻. 支架种类较多，但是根据病变位置、病变长度、狭窄程度可以作出选择，如选择带膜(可压迫肿瘤组织、防止组织向支架内生长、堵塞瘘孔)、带倒刺(固定支架)、带防反流瓣、或可定期取出等功能的支架. 食管扩张和内支架留置术的并发症有出血、穿孔、感染等，故操作应谨慎小心，用力应适度，以免并发症发生. 总之，晚期食管癌所引起的食管狭窄、梗阻采用扩张后置入内支架，是一种见效快较好的姑息治疗方法；目前支架置入方法分为在X线下置入法和非X线下置入法两种，前者又可分为内镜引导下置入支架或为X线下直接支架置入法；而非X线下操作要求内镜医师需有较高内镜水平，熟练的操作技巧，适应证应准确选择，则安全、且简便；我们在内镜室内直接置入支架153例，全部成功，且无并发症.
6 内镜下电化学疗法
可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变，破坏肿瘤的生存条件，使癌细胞发生多种病理反应，以达到杀伤肿瘤的作用. 采用内镜电化学治疗食管癌，能使肿瘤组织迅速坏死，吻合口狭窄扩张，解除管腔内的机械性梗阻，患者经口进食，迅速改善患者一般状况，使失去手术时机的食管癌患者提高生存质量、延长生存时间. 但这种方法毕竟是一种局部的、非根治性的治疗措施，当患者一般状况改善后，应辅以放疗、化疗等综合治疗措施., 百拇医药(方 桢)
主题词 食管肿瘤/治疗；内窥镜检查，消化系统；支架；抗肿瘤药
方桢. 食管癌的内镜治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(9)：1026-1027
近年来，经内镜注射抗癌药物、内镜激光、微波、内镜下食管扩张术、内支架留置术等方法的广泛应用和不断更新，为中晚期食管癌患者的姑息治疗增添了新的手段，取得了一定疗效. 尤其是色素内镜的开展，经内镜癌灶切除，内镜激光和癌灶局部注射抗癌药物使早期食管癌患者在内镜下治愈变为现实，因此内镜治疗已成为临床重要的治疗手段. 但在决定采用内镜治疗前首先要对食管癌患者的病变特点作出判断，即需了解该肿瘤的分期(早、中、晚期)、肿瘤内镜下形态分型、大小、粘膜下浸润情况(是否环形浸润)食管管腔狭窄的程度(完全或不完全、是否成角)、内镜能否通过肿瘤所致狭窄部位等；以选择内镜下最佳治疗方法.
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1 食管癌的早期诊断和早期治疗是降低死亡率和提高生存率的最佳途径
自20世纪80年代广泛应用色素内镜检查如碘染色以来，临床上发现了大批早期癌和癌前病例，使早期食管癌内镜治疗的研究迅速发展. 由于内镜下可直接观察食管粘膜病灶的形态. 使用食管粘膜碘染色，可确定病灶性质、部位、边界和范围，也能发现肉眼观察不到的病灶，较为明确的目标取活检，从而提高了活检标本病理检查阳性率，可获得明确的组织学诊断结果. 粘膜肌层以上的病变即粘膜内癌和原位癌是内镜下粘膜切除的适应证，病灶最大直径应小于3cm，手术操作应在全身镇静止痛麻醉和心肺监护下进行. 可采用Inoue设计方法即一透明帽装在内镜前端，圈套器通过活检孔插入内镜，在透明帽内张开并令其成圆圈形，当靶粘膜病灶吸入帽内时，收紧圈套器，通过高频电切除之. 也可在粘膜下注入肾上腺素盐水，使粘膜层和粘膜下层分离，再行内镜下切除. 并发症是小动脉出血和食管穿孔，一般保守处理，效果满意. 王国清报告136例早期食管癌行粘膜切除治疗，3年治愈率100%.
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2 内镜局部注射抗癌药物
适用于不能手术切除的中、晚期食管癌，也用于拒绝手术治疗的早期食管癌. 日本学者报告用微粒活性碳吸附MMC等抗癌药物在肿瘤局部注射， 发现肿瘤局部及局部所属淋巴结内的抗癌药物浓度极高，且证实对癌细胞增殖有较高的杀伤作用、并可阻碍癌细胞DNA复制和生物合成，抑制癌细胞分裂生长，因此，本法具有肿瘤局部药物浓度高，作用时间长，近期效果好、安全、副作用小等优点，而且所注射的药物，可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用. 国内治疗中晚期食管癌多选用MMC 4mg～6mg(配制浓度低于0.5/L)、5-FU 250mg～500mg、博莱霉素BLM 10mg(稀释成10mL～20mL悬液)、DDP 10mg～20mg等对隆起型肿瘤可在瘤体中心基底部及边缘分多点浸润注射；对溃疡型癌肿则在溃疡边缘2cm～3cm处进针，每点注射0.5mL～1.0mL，1次/wk，6～8次为1疗程，应注意溃疡型肿瘤只可注射于其隆起病灶处，切忌溃疡基底部注射. 对早期食管癌在癌灶及周围分点粘膜下注射，每点注射量0.5mL，总量每次2.5mL左右. 国人报告用中药莪术提取物——榄香烯,和参苦提取物——岩舒注射液经内镜于瘤体直接注射，深度为0.3cm～0.5cm，肿瘤局部分点注射间距为1cm，取得了显著的疗效. 因有报告在注射部位肿瘤可以液化产生溃疡，故使用本法时须注意，应避免发生深溃疡，出血，穿孔等并发症. 肿瘤基底部注射时也应避免将药物注入正常粘膜内，在注射后常会引起注射部位的出血，特别是血供丰富的瘤体. 有人在抗癌药物中加入副肾上腺素以达到减少出血的目的，又可提高化疗药局部浓度，最大程度的抑制细胞的异常增殖，他们报道晚期食管癌3年生存率达43.2%，但尚未见晚期肿瘤经注射治疗后根除的报告. 内镜下局部注射抗癌药物因方法简单，操作方便，没有严重并发症，无全身化疗的副作用，有一定的近期疗效而作为一种姑息治疗手段广泛应用于临床，也可与激光、微波、扩张治疗并用，以延长患者生命，减轻患者痛苦，改善生存期的生活质量.
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3 内镜激光治疗包括Nd：YAG激光和血卟啉激光
Nd:YAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关，当温度平均在60℃时产生凝固效应；当温度达100℃时则产生气化和切割作用，对无法手术或不愿手术的患者，单独使用YAG激光照射也起到缓解症状及姑息效果. 血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)与恶性肿瘤的亲和力比对正常组织强10倍，而且排泄缓慢. 注射后48h给予激光照射，也有人采用注射血卟啉后24,48,72h连续3次照射，使肿瘤中高浓度HPD激发，光敏剂在激发后释放单态氧， 产生“光动力效应”，能杀死99.9%的癌细胞，有报告本法有效率76%.
食管癌放疗或术后复发、病灶长度在5cm以下者本法有效. 此法对正常组织无不良反应，对放疗或化疗无效或手术禁忌者也有一定效果，重复治疗可以提高疗效. 其缺点是对HPD过敏者忌用，治疗时应避免日光照射30d，以防止发生日光性皮炎. 激光治疗的并发症较少，时有出血、偶有穿孔和食管气管瘘发生，但只要适应证掌握恰当，严格遵守操作规则，穿孔等严重并发症可以避免.
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4 内镜微波治疗
微波加温达42℃～44℃时，可抑制癌肿细胞的DNA和RNA合成癌细胞，故微波是通过高温使癌组织发生凝固、坏死，而对正常细胞无明显损害，其较激光、高频电更为安全，不至产生深层组织损伤，穿孔等并发症. 有报告与放射治疗合用有协同增效作用，可提高疗效，减少放射剂量，减轻放疗反应.
5 内镜下食管扩张和内支架留置术对食管癌引起的食管狭窄可通过内镜进行扩张，可较长时间缓解梗阻症状，使不宜手术治疗的食管癌患者可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进食，提高患者的生存质量和存活时间，有效地缓解梗阻症状，延长生存期，是一种有效的姑息性治疗. 在内镜和X线密切配合下，经内镜活检通道直视下置入导丝，使之通过狭窄部，然后退出内镜，导丝仍保留原处，沿导丝送入扩张器(如锥形Savary探条扩张器)，在X线监视下将扩张器逐号置入扩张狭窄部，也可使用气囊扩张器，80%的患者经上述扩张后可缓解吞咽困难. 如反复扩张治疗无效，或有癌肿所致的食管-支气管瘘，可在内镜下沿导丝置入硅胶支架或带膜金属支架，以解除狭窄部所导致的梗阻. 支架种类较多，但是根据病变位置、病变长度、狭窄程度可以作出选择，如选择带膜(可压迫肿瘤组织、防止组织向支架内生长、堵塞瘘孔)、带倒刺(固定支架)、带防反流瓣、或可定期取出等功能的支架. 食管扩张和内支架留置术的并发症有出血、穿孔、感染等，故操作应谨慎小心，用力应适度，以免并发症发生. 总之，晚期食管癌所引起的食管狭窄、梗阻采用扩张后置入内支架，是一种见效快较好的姑息治疗方法；目前支架置入方法分为在X线下置入法和非X线下置入法两种，前者又可分为内镜引导下置入支架或为X线下直接支架置入法；而非X线下操作要求内镜医师需有较高内镜水平，熟练的操作技巧，适应证应准确选择，则安全、且简便；我们在内镜室内直接置入支架153例，全部成功，且无并发症.
6 内镜下电化学疗法
可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变，破坏肿瘤的生存条件，使癌细胞发生多种病理反应，以达到杀伤肿瘤的作用. 采用内镜电化学治疗食管癌，能使肿瘤组织迅速坏死，吻合口狭窄扩张，解除管腔内的机械性梗阻，患者经口进食，迅速改善患者一般状况，使失去手术时机的食管癌患者提高生存质量、延长生存时间. 但这种方法毕竟是一种局部的、非根治性的治疗措施，当患者一般状况改善后，应辅以放疗、化疗等综合治疗措施., 百拇医药(方 桢)