直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠23例
滨州医学院附属医院小儿外科 山东省滨州市 256603
项目负责人 傅廷亮
收稿日期 2001-05-31 接受日期 2001-06-20
摘 要
目的 探讨直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠的疗效 .
方法 采用直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠23例, 其中3例在新生儿期行暂时性肠造瘘术.9例因病变肠段达结肠肝区在腹腔内行结肠大部切除, 将保留结肠逆时钟旋转180o拖出吻合.
, http://www.100md.com
结果 23例均经随访,排便功能优良率为20/22.近期并发症有切口不全 裂开和小肠结肠炎,远期并发症有便秘和污粪及小肠结肠炎.
结论 作者的经验是充分的术前肠道准备和营养支持;确定保留肠壁的 神经节细胞及血供正常;注意术后小肠结肠炎的发生和及时正确的治疗.
主题词 Hirschsprung病；直肠/外科学；结肠/外科学；吻合术， 外科
傅廷亮，王兴华，李贤让，刘云建.直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性 巨结肠23例.世界华人消化杂志，2001；9(10)：1217-1218
0 引言先天性巨结肠根治术式较多,如Soave、Duhamel及改良术式等,治疗效果主要取决于术者对该 术式的经验及关键步骤[1-5]. 1990-10/2001-01我们采用直肠肛管后壁纵切结 直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠患儿23例,取得满意效果.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 先天性巨结肠23例,男21例,女2例,年龄3月至4岁, 其中1岁以下8例.3例在新生儿期行暂时性结肠造口术.根据胎粪排出延迟,顽固性便秘,腹胀 等症状,结合钡灌肠检查及直肠肛管测压检查做出诊断.病理类型中常见型12例,长段型9例, 短段型2例.
1.2 方法 术前用温生理盐水回流灌肠,每日1次～2 次,每次100ml.g-1～150ml.g-1,10d～14d后腹胀缓解,配合肠内营养支持以 改善营养状况.术前每日静脉应用甲硝唑20ml.kg-1，共2d.术前插胃管.手术取左侧 腹旁正中切口入腹,保护输尿管,打开直肠膀胱腹膜反折及两侧系膜,分离时紧贴直肠壁,以免 损伤支配膀胱的神经.分离范围包括直肠前壁1cm～2cm,两侧直肠侧韧带中上部,直肠后壁分 离应达齿状线水平.向上分离肠系膜至确定要切除的范围.保留端的主要血管行双重结扎加缝 扎.会阴组扩张肛管及消毒后经直肠套叠式拖出结直肠.于肛门外2cm用电刀切断直肠后将结 肠拖出至拟切除的肠段.直肠后壁纵行劈开至齿线上1cm.将外翻的直肠浆肌层与结肠浆肌层 间断缝合.剪除多余的肠壁组织,在浆肌层缝线内全层缝合结直肠.使缝合后的吻合口前壁距 齿状线3～4cm,后壁距齿状线1cm.直肠内置入凡士林包裹的橡皮管.腹腔组封闭盆底腹膜及侧 腹膜以封闭异常空隙.9例病变肠段已达横结肠肝曲或保留结肠较短无法从原途径拖出时,应 在腹腔内切除大部分病变结肠及阑尾.将保留的结肠自右侧腹逆时钟方向旋转180o.再自翻 出的直肠内将结肠拖出吻合.术后给予肠外及肠内营养支持,应用甲硝唑及先锋霉素 类抗感染治疗.术后10d～14d检查吻合口有无狭窄.
, 百拇医药
2 结果排便功能评定参照日本岐阜大学[3]的标准,根据能否正常排便,有无便秘,污粪及失 禁,是否需要灌肠治疗等判断疗效,分为优,良,差,极差.本组均获得随访,除了询问病史,体格 检查外, 部分还进行了钡剂灌肠及直肠肛管测压检查.本组患儿无手术死亡率.近期并发症有切口不全裂开1例,出院后发生小肠结肠炎3例,其中1例术后两周发病,因就诊过晚而死亡.术 后发生吻合口狭窄2例,经扩张治疗后痊愈.因肠粘膜回缩致吻合口闭锁1例,经再手术治愈.污粪1例,便秘复发2例,予以保守疗法.本组排便功能优良率为20/22.
3 讨论巨结肠根治术的方法有多种,均不同程度的遇到便秘,污粪及术后肠炎等远期问题 .长期研究的结果表明这些并发症的发生与内括约肌处理不当有关.直肠肛管后壁纵行切开这一步骤既最大限度地保留了内括约肌,又解除了内括约肌的痉挛,从而减少了术后污粪及便秘 复发.本术式直肠前壁及两侧壁游离较少,术后膀胱功能恢复较快.结直肠在肛门外吻合,减少 了盆腔污染机会.吻合口呈前高后低的斜形,既可避免遗留盲袋和闸门,又可降低吻合口狭窄 的发生机会,从而避免长期扩肛[1-5].① 术前充分肠道准备,用温生理盐水回流灌 肠,使扩张肠道内积存的粪便排出.经肠内营养[6-11],如口服能全素等改善患者的 营养不良状态,也有肠道清洁作用.术前2d应用甲硝唑静脉点滴,术前甲硝唑保留灌肠.② 术 中判断保留结肠的标志,通常以结肠带由增宽分离转变为正常处为宜.也可在术中进行快速病 理检查,以确定肠壁神经节细胞是否正常.③ 注意保护保留肠段的血液循环,拖出结肠时注意 防止血管扭曲及张力,保证肠吻合处血供良好.如需行结肠次全切除术,结肠自右侧腹逆时钟 方向旋转180o,系膜血管应位于回肠后,以免回肠受压.④ 肛门外结直肠吻合时,直肠后壁纵行劈开至齿线上0.5cm～1cm,如保留结肠较少,术后常发生较长时间的腹泻,容易出现污粪, 直肠后壁劈开不宜过低.吻合时,应用细丝线,肠壁浆肌层缝合处应距粘膜缘0.3cm,过多会发 生吻合口狭窄[12].封闭盆腔及游离结肠段与后腹壁及侧腹壁之间的腔隙,以防术后 发生内疝及肠扭转.本组发生回结肠扭转1例,与回结肠自右侧腹拖出后固定不良有关.⑥ 术 后肠炎的防治 先天性巨结肠手术前后均可发生小肠结肠炎(enterocolitis),表现为呕吐,腹泻,发热,腹胀及脱水,是巨结肠患儿死亡的主要原因.本组发生小肠结肠炎3例,死亡1例.手术 后2wk开始用生理盐水灌洗肠道有一定预防作用.如有上述症状,应及时采取措施,包括洗肠, 扩肛,补液及抗生素等.
, 百拇医药
4 参考文献1 王果,袁继炎,周学锋,齐宝权.直肠肛管纵切、心形吻合术-巨结肠根治术的改进.中华小儿外科杂志,1991;12:344 -345
2 李威,陈雨历.先天性巨结肠术后远期肛门功能的综合评价.中华小儿外科杂志,1999;20:38-39
3 郑珊,金百祥,陈德鑫.Ikeda - Soper术式治疗先天性巨结肠的远期疗效.中华小儿外科杂志,1991;12:328-330
4 朱小春,徐本源.新生儿、小婴儿先天性巨结肠根治术.中华小儿外科杂志,1999;20:24-25
5 张金哲.中国小儿消化外科的现状.世界华人消化杂志,2000;8:489-490
6 Schmid R.二十一世纪的胃肠病学：科学与技术大趋势.世界华人消化杂志,1999;7:461-463
, http://www.100md.com
7 吴文溪,许勤,华一兵,沈历宗.结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究.世界华人消化杂志,1999;7:1024-1028
8 董红林,司兆学.谷氨酰胺对肠道损伤的保护作用及其机制.华人消化杂志,1998;6:722-723
9 Chen QP.Enteral nutrition and acute pancreatitis.World J Gastroenterol,2001;7:185-192
10 傅廷亮,陈强谱.肠内营养对肠道功能保护.世界华人消化杂志,2000;8:1395-1396
11 吴国豪.肠内营养与特殊营养物质.世界华人消化杂志,2000;8:1398-1399
12 王学新,蒋昊,土逊.消化道全层单层吻合法的手术.世界华人消化杂志,2000;8(特8):106, http://www.100md.com(傅廷亮 王兴华 李贤让 刘云建)
项目负责人 傅廷亮
收稿日期 2001-05-31 接受日期 2001-06-20
摘 要
目的 探讨直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠的疗效 .
方法 采用直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠23例, 其中3例在新生儿期行暂时性肠造瘘术.9例因病变肠段达结肠肝区在腹腔内行结肠大部切除, 将保留结肠逆时钟旋转180o拖出吻合.
, http://www.100md.com
结果 23例均经随访,排便功能优良率为20/22.近期并发症有切口不全 裂开和小肠结肠炎,远期并发症有便秘和污粪及小肠结肠炎.
结论 作者的经验是充分的术前肠道准备和营养支持;确定保留肠壁的 神经节细胞及血供正常;注意术后小肠结肠炎的发生和及时正确的治疗.
主题词 Hirschsprung病；直肠/外科学；结肠/外科学；吻合术， 外科
傅廷亮，王兴华，李贤让，刘云建.直肠肛管后壁纵切结直肠斜吻合术治疗先天性 巨结肠23例.世界华人消化杂志，2001；9(10)：1217-1218
0 引言先天性巨结肠根治术式较多,如Soave、Duhamel及改良术式等,治疗效果主要取决于术者对该 术式的经验及关键步骤[1-5]. 1990-10/2001-01我们采用直肠肛管后壁纵切结 直肠斜吻合术治疗先天性巨结肠患儿23例,取得满意效果.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 先天性巨结肠23例,男21例,女2例,年龄3月至4岁, 其中1岁以下8例.3例在新生儿期行暂时性结肠造口术.根据胎粪排出延迟,顽固性便秘,腹胀 等症状,结合钡灌肠检查及直肠肛管测压检查做出诊断.病理类型中常见型12例,长段型9例, 短段型2例.
1.2 方法 术前用温生理盐水回流灌肠,每日1次～2 次,每次100ml.g-1～150ml.g-1,10d～14d后腹胀缓解,配合肠内营养支持以 改善营养状况.术前每日静脉应用甲硝唑20ml.kg-1，共2d.术前插胃管.手术取左侧 腹旁正中切口入腹,保护输尿管,打开直肠膀胱腹膜反折及两侧系膜,分离时紧贴直肠壁,以免 损伤支配膀胱的神经.分离范围包括直肠前壁1cm～2cm,两侧直肠侧韧带中上部,直肠后壁分 离应达齿状线水平.向上分离肠系膜至确定要切除的范围.保留端的主要血管行双重结扎加缝 扎.会阴组扩张肛管及消毒后经直肠套叠式拖出结直肠.于肛门外2cm用电刀切断直肠后将结 肠拖出至拟切除的肠段.直肠后壁纵行劈开至齿线上1cm.将外翻的直肠浆肌层与结肠浆肌层 间断缝合.剪除多余的肠壁组织,在浆肌层缝线内全层缝合结直肠.使缝合后的吻合口前壁距 齿状线3～4cm,后壁距齿状线1cm.直肠内置入凡士林包裹的橡皮管.腹腔组封闭盆底腹膜及侧 腹膜以封闭异常空隙.9例病变肠段已达横结肠肝曲或保留结肠较短无法从原途径拖出时,应 在腹腔内切除大部分病变结肠及阑尾.将保留的结肠自右侧腹逆时钟方向旋转180o.再自翻 出的直肠内将结肠拖出吻合.术后给予肠外及肠内营养支持,应用甲硝唑及先锋霉素 类抗感染治疗.术后10d～14d检查吻合口有无狭窄.
, 百拇医药
2 结果排便功能评定参照日本岐阜大学[3]的标准,根据能否正常排便,有无便秘,污粪及失 禁,是否需要灌肠治疗等判断疗效,分为优,良,差,极差.本组均获得随访,除了询问病史,体格 检查外, 部分还进行了钡剂灌肠及直肠肛管测压检查.本组患儿无手术死亡率.近期并发症有切口不全裂开1例,出院后发生小肠结肠炎3例,其中1例术后两周发病,因就诊过晚而死亡.术 后发生吻合口狭窄2例,经扩张治疗后痊愈.因肠粘膜回缩致吻合口闭锁1例,经再手术治愈.污粪1例,便秘复发2例,予以保守疗法.本组排便功能优良率为20/22.
3 讨论巨结肠根治术的方法有多种,均不同程度的遇到便秘,污粪及术后肠炎等远期问题 .长期研究的结果表明这些并发症的发生与内括约肌处理不当有关.直肠肛管后壁纵行切开这一步骤既最大限度地保留了内括约肌,又解除了内括约肌的痉挛,从而减少了术后污粪及便秘 复发.本术式直肠前壁及两侧壁游离较少,术后膀胱功能恢复较快.结直肠在肛门外吻合,减少 了盆腔污染机会.吻合口呈前高后低的斜形,既可避免遗留盲袋和闸门,又可降低吻合口狭窄 的发生机会,从而避免长期扩肛[1-5].① 术前充分肠道准备,用温生理盐水回流灌 肠,使扩张肠道内积存的粪便排出.经肠内营养[6-11],如口服能全素等改善患者的 营养不良状态,也有肠道清洁作用.术前2d应用甲硝唑静脉点滴,术前甲硝唑保留灌肠.② 术 中判断保留结肠的标志,通常以结肠带由增宽分离转变为正常处为宜.也可在术中进行快速病 理检查,以确定肠壁神经节细胞是否正常.③ 注意保护保留肠段的血液循环,拖出结肠时注意 防止血管扭曲及张力,保证肠吻合处血供良好.如需行结肠次全切除术,结肠自右侧腹逆时钟 方向旋转180o,系膜血管应位于回肠后,以免回肠受压.④ 肛门外结直肠吻合时,直肠后壁纵行劈开至齿线上0.5cm～1cm,如保留结肠较少,术后常发生较长时间的腹泻,容易出现污粪, 直肠后壁劈开不宜过低.吻合时,应用细丝线,肠壁浆肌层缝合处应距粘膜缘0.3cm,过多会发 生吻合口狭窄[12].封闭盆腔及游离结肠段与后腹壁及侧腹壁之间的腔隙,以防术后 发生内疝及肠扭转.本组发生回结肠扭转1例,与回结肠自右侧腹拖出后固定不良有关.⑥ 术 后肠炎的防治 先天性巨结肠手术前后均可发生小肠结肠炎(enterocolitis),表现为呕吐,腹泻,发热,腹胀及脱水,是巨结肠患儿死亡的主要原因.本组发生小肠结肠炎3例,死亡1例.手术 后2wk开始用生理盐水灌洗肠道有一定预防作用.如有上述症状,应及时采取措施,包括洗肠, 扩肛,补液及抗生素等.
, 百拇医药
4 参考文献1 王果,袁继炎,周学锋,齐宝权.直肠肛管纵切、心形吻合术-巨结肠根治术的改进.中华小儿外科杂志,1991;12:344 -345
2 李威,陈雨历.先天性巨结肠术后远期肛门功能的综合评价.中华小儿外科杂志,1999;20:38-39
3 郑珊,金百祥,陈德鑫.Ikeda - Soper术式治疗先天性巨结肠的远期疗效.中华小儿外科杂志,1991;12:328-330
4 朱小春,徐本源.新生儿、小婴儿先天性巨结肠根治术.中华小儿外科杂志,1999;20:24-25
5 张金哲.中国小儿消化外科的现状.世界华人消化杂志,2000;8:489-490
6 Schmid R.二十一世纪的胃肠病学：科学与技术大趋势.世界华人消化杂志,1999;7:461-463
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7 吴文溪,许勤,华一兵,沈历宗.结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究.世界华人消化杂志,1999;7:1024-1028
8 董红林,司兆学.谷氨酰胺对肠道损伤的保护作用及其机制.华人消化杂志,1998;6:722-723
9 Chen QP.Enteral nutrition and acute pancreatitis.World J Gastroenterol,2001;7:185-192
10 傅廷亮,陈强谱.肠内营养对肠道功能保护.世界华人消化杂志,2000;8:1395-1396
11 吴国豪.肠内营养与特殊营养物质.世界华人消化杂志,2000;8:1398-1399
12 王学新,蒋昊,土逊.消化道全层单层吻合法的手术.世界华人消化杂志,2000;8(特8):106, http://www.100md.com(傅廷亮 王兴华 李贤让 刘云建)